Панариции. панариции. Воспалительные заболевания пальцев и кисти
 Скачать 405.59 Kb.
|
|
Воспалительные заболевания пальцев и кисти Острые гнойные заболевания пальцев и кисти занимают в амбулаторной хи- рургической практике одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти, по данным различных авторов, колеблется от 15-18 % до 20-30 %. Среди амбулатор- ных хирургических заболеваний панариции составляют около 12 %, среди травм – около 25 %, среди гнойной патологии различных локализаций – до 60 %. Интерес, проявленный врачами многих поколений к гнойной патологии кисти, объясняется тем, что кисть с её сложным строением и многообразной функцией иг- рает исключительно важную роль в практической деятельности человека. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом, кисть способствует познанию окружающего мира путем его осязания. У слепого кисть заменяет орган зрения, у немого – орган речи (Е.В. Усольцева, 1961). Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной («скры- той») микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Мелкие поврежде- ния не всегда привлекают внимание врачей, в результате чего отмечается высокий процент плохих исходов с временной и стойкой утратой нетрудоспособности. Вследствие массовости эти повреждения и заболевания причиняют большой ущерб не только из-за выдачи значительных сумм по больничным листам, но в еще боль- шей мере из-за снижения производительности труда. По частоте заболевания, количеству потерянного рабочего времени, матери- альным затратам, связанным с временной утратой трудоспособности, и исходам ле- чения гнойные заболевания кисти остаются актуальной проблемой и на современ- ном этапе. Распространенность заболевания, снижение эффективности антибиотикотера- пии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в деятельности человека приводят к необходимо- сти поиска новых методов диагностики, профилактики и лечения гнойных заболева- ний кисти и пальцев, которые позволили бы снизить временную и исключить стой- кую утрату трудоспособности больных с панарициями и флегмонами кисти. Анализ осложненных форм гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет выделить основные их причины: 1) необоснованно длительная консервативная терапия; 2) недостаточно радикально выполненная операция; 3) поздняя обращаемость больных; 4) сложное анатомическое строение кисти. С учетом указанных причин мы и разберем в этой лекции проблемные вопро- сы диагностики, тактики и лечения воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Особенности топографо-анатомического строения кисти На кисти различают две поверхности: ладонную и тыльную. На ладонной по- верхности кисти определяются 2 возвышения: возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). В средней части ладони определяется тре- угольное образование, основание которого обращено к основным фалангам пальцев, а верхушка – к лучезапястному суставу. Тыльная поверхность кисти имеет слегка выпуклую форму, под кожей определяются сухожилия разгибателей пальцев. 2 Сложное анатомическое строение кисти, её тонкая и многообразная функция обусловили и специфику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластич- ная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит из рыхлой соединительной тка- ни. Такое анатомическое строение кожи тыльной поверхности кисти позволяет бес- препятственно сгибать и разгибать кисть и пальцы. Кожа ладони плотна, малопод- вижна из-за сращения с ладонным апоневрозом. Это обеспечивает прочный, креп- кий захват и удержание предмета. Кожа ладонной поверхности лишена волосяных луковиц и сальных желез, благодаря чему здесь не возникают атеромы, фурункулы, карбункулы. Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикаль- ными соединительными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки. Такое строение кожи с подкожной клетчаткой ладони позволяет прочно удерживать предмет без ущерба для нормального функционирования всех анатомических образований кисти и паль- цев. Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом, при ране- нии кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину, а не в шири- ну. Поэтому, гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быст- рым переходом воспаления с кожи, подкожной клетчатки на суставы, сухо- жильный, мышечный и костный аппарат. В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев расположены сухожи- лия с синовиальными влагалищами. Ладонные синовиальные влагалища II-IV паль- цев изолированы друг от друга. Они начинаются от пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V-го – с локтевой синовиальными сумками. В связи с этими анатомическими особенностями сухожильный папариций с одной стороны может распространяться в пределах пальца (II-IV) прогрессировать на кисть, предплечье (I, V пальцы) – U-образная флегмона. Синовиальные влагалища кисти имеют определенное значение в патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный эксудат, накопившийся между парие- тальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления брыжейки. В таких случаях только своевременное вскрытие сухо- жильного влагалища может предотвратить гибель питающих сухожилие сосудов, а значит спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальца. Клетчатка ладони делится ладонным апоневрозом на поверхностное и глубо- кое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство нахо- дится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев. Глубокое клетчаточное пространство делится на пространство тенара, гипотенара и срединное клетчаточное пространство. На тыльной поверхности кисти клетчатка разделена фасцией на подкожную и глубокую. В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушает- ся важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проеци- 3 руется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенора от сред- ней ладонной части. Хирурги выделяют запретную зону, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва. Она определяется между тремя условными линиями (В.В. Кованов, А.А. Травин, 1985). Первая линия идет от ради- ального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной склад- ки основания V пальца; вторая – от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной кистью до третьего нижнепальцевого промежутка; третья – от I пястно-фалангового сустава горизонтально к локтевой стороне ладони. Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй так, чтобы углы между этой прямой, второй и третьей линиями были равны. Клиника и диагностика воспалительных заболеваний пальцев кисти В этиологии гнойных заболеваний кисти основную роль играют стафилокок- ки, в меньшей степени другая микрофлора (стрептококки, синегнойная палочка, протей и др.). Контоминация происходит в результате мелких повреждений: коло- тые раны о проволоку, древестную щепу, металлическую стружку, рыбью кость, ссадины, мозоли, трещины кожи и др. Большой статистический материал различных авторов позволяет заключить, что именно мелкие повреждения не вызывали настороженности у травмированных людей: раны не обрабатывались, за медицинской помощью пациенты не обраща- лись. Узкий раневой канал быстро закрывался, что нарушало дренажную функцию раны. Повреждения мягких тканей кисти с большим, чем при уколах, раневым де- фектом редко осложняются флегмонами или панарициями. Этому способствует своевременность оказания медицинской помощи, наличие в ране условий для осу- ществления достаточной дренажной функции и др. Следовательно, осуществление разноуровневых мер по предупреждению мелкого травматизма на производствах, санпросветработа (беседы, газеты, радио, телевидение) по повышению санитарного самосознания у населения – один из действенных рычагов снижения как временной так и стойкой утраты трудоспособности. Характеризуя клиническую картину гнойных заболеваний кисти следует, пре- жде всего, привести классификацию этой патологии: I. Гнойные заболевания пальцев: 1.1. Панариции: 1.1.1. Кожный; 1.1.2. Подкожный; 1.1.3. Сухожильный (гнойный тендовагинит); 1.1.4. Паронихия; 1.1.5. Подногтевой 1.1.6. Суставной; 1.1.7. Костный; 1.1.8. Пандактилит. 1.2. Фурункул (карбункул) тыла кисти. II. Гнойные заболевания кисти: 2.1. Флегмоны: 4 2.1.1. Флегмона тенара; 2.1.2. Флегмона гипотенара; 2.1.3. Флегмона срединного ладонного пространства (над- подапоневротиче- ское); 2.1.4. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс); 2.1.5. Перекрестная (U-образная флегмона; 2.1.6. Флегмона тыла кисти (над- подапоневротическая). 2.2. Фурункул (карбункул) тыла кисти. В целях выбора рациональной тактики лечении воспалительных заболеваний кисти целесообразно выделить две стадии развития гнойного процесса: серозно- инфильтративную и гнойно-некротическую. Клиническая картина гнойных заболе- ваний кисти, как и другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: повышение температуры тела, боль, отек, гиперемия, нарушение функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладо- ни, в то же время другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек) наи- более выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит, иногда, при- чиной ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удли- няют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближай- ших и отдаленных исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспа- лительным эксудатом. Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует по- нимать, что результаты лечения этой патологии отражают квалификацию хирурга. Следует отметить, что кроме общих черт, каждая нозологическая форма забо- леваний кисти или пальца имеет свои клинические особенности, знание которых по- зволяет своевременно выстаить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадий процесса, его локализации и характера. Кожный панариций Это наиболее простой для диагностики вид гнойного заболевания. Эксудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое кото- рого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Болевой синдром не выражен. Накопление эксудата, увеличение пузыря, усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью. Подкожный панариций Это наиболее частая форма заболевания. Необходимо заметить, что больные первые часы и дни редко обращаются к врачам, лечатся домашними средствами. Одним из характерных симптомов является нарастающая, дергающая, пульсирую- щая боль в месте травмы. Но за медицинской помощью больной обращается только после первой бессонной ночи и при наличии всех признаков воспаления области по- врежденного пальца. При исследовании пальца обращает на себя внимание напря- жение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного оча- 5 га межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. Больной щадит палец. При методической и последоательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, ко- торая соответствует расположению гнойного очага. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие соответственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. При подкож- ном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца. Паронихия Паронихия сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого вали- ка и гиперемией окружающих тканей. Пальпация околоногтевого валика вызывает резкую болезненность. В некото- рых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее. При этом, гнойный эксудат просвечивает через отслоенный край ногтя. Из-за нарас- тающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособ- ность, что заставляет их обращаться к хирургу. Подногтевой панариций Диагностика его также не представляет больших трудностей. Накапливаясь под пластинкой, гнойный эксудат несколько приподнимает ее. При пальпации отме- чается зыбление ногтевой пластинки, распирающая боль в области ногтевой фалан- ги. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые пред- посылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация ногтя наступает через 4 мес. Суставной панариций Суставной панариций чаще всего возникает после ранения межфаланговых или пястнофаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мелких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, попытка движений в нем приводит к резкому усилению болей. Отек и гипе- ремия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Осевая нагрузка резко болезненная. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хряще- вого, костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Лучшие исходы как в ближайшем, так в отдаленном периоде бывают при своевременном и радикальном лечении, проведенном при серозной стадии воспале- ния. Помимо длительности лечения запущенные формы заболевания приводят, как правило, к анкилозу. Костный панариций Костный панариций развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко. Костный панариций развивается из запу- щенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых (экономных) разрезов, то создается предпосылка для распространения ин- фекции на кость. В таких случаях, после вскрытия подкожного панариция вслед за 6 кратковременным периодом улучшения состояния вновь появляется болевой син- дром. Грануляционная ткань в ране становится серой, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, боли принимают постоянный характер. Фаланга була- видно утолщается, пальпация ее на всем протяжении болезненна. На рентгенограм- мах пальца, сделанных в первую неделю заболевания, не удается выявить четких признаков деструкции кости. Рентгенологически изменения кости определяются лишь к концу 2-ой недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вмешательством, во время которого необ- ходимо провести тщательную ревизию кости, устранить все некротические ткани. Операцию следует проводить не дожидаясь явных деструктивных изменений, опре- деляемых рентгенологически. Необходимо руководствоваться клинической карти- ной течения процесса. Сухожильный панариций Подкожный панариций часто является также причиной тендовагинитов. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разги- бания пальца приводит к резкому усилению боли, в то же время его сгибание значи- тельно снижает остроту боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия сгибателей вызывает резкую болезненность. Страдает общее состояние: повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. При наличии такой клинической картины промедление с операцией при гной- ных тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения вслед- ствие сдавления сосудов мезотенона эксудатом, быстро погибает. Пандактилит Пандактилит – это гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая кар- тина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Он про- текает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повы- шение температуры тела и др.), регионарным лимфангитом, лимфаденитом. Заболевание развивается постепенно. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса, складываются при узком, длинном раневом канале, вирулентной инфекции. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», что создает благоприятные условия для развития внедрив- шейся инфекции. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не при- водят к развитию пандантилита. Болевой синдром постепенно усиливается и приобретает интенсивный мучи- тельный характер. Отечный палец приобретает сине-багровый цвет. Пальпация пальца во всех отделах болезненная, попытка к движению в суставах этого пальца также вызывает резкую болезненность. Нерациональная терапия при наличии вирулентной инфекции создает условия для распространения воспалительного процесса на кисть. Только незамедлительное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и ком- плексной терапией способно остановить прогрессирование воспалительного процес- са. Флегмоны кисти Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимо- сти от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспали- тельного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, 7 местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выражен- ности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма и др. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от строго локализован- ных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно- некротического процессов. Флегмона тенара сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, отек, сглаженность ладонной кожной складки – это характерные симптомы воспаления клетчатого пространства тенара. Нередко гнойный эксудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на тыльную поверхность кисти с выраженным отеком. Флегмона гипотенара не сопровождается явлениями выраженной интокси- кации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли. Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Вход- ными воротами инфекции являются трещины грубой, омозоленной кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон – мозольные абсцессы. Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссу- ральных пространствах II-IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разги- бание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Флегмоны срединного пространства. Клинически очень трудно дифферен- цировать поверхностную и глубокую флегмоны срединного ладонного пространст- ва. О локализации гнойного эксудата и его распространении можно правильно су- дить лишь во времени оперативного вмешательства. Воспалительный процесс ука- занной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными бо- лями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбу- хает, кожа напряжена, пальпация этой области резко болезненная. Резко выражен отек тыла кисти. Попытка активного или пассивного разгибания II-IV пальцев вы- зывает значительное усиление боли. Запоздалые или нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти. U-образная (перекрестная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синови- альных сумок ладони – локтевой и лучевой, которое является следствием гнойного тендовагинита I и V пальцев. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается в случае прямого сообщения сумок в пястном канале. Чаще всего причиной перекрестных флегмон является лучевой тенобурсит. U-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией (высокая температура тела, головная боль, общая слабость). Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения, а также пассивные значительно усиливают боль. Паль- паторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожи- 8 лий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек дистальной части предплечья. Опасность U-образной флегмоны заключается и в том, что гнойно- воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные простран- ства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лу- чевой синовиальной сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами первичного очага. Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон, в отдаленном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной. Поэтому крайне важ- ным является своевременная диагностика этого грозного заболевания, раннее ради- кальное оперативное вмешательство и рациональное ведение послеоперационного периода. Подкожная флегмона Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к числу более легких форм гнойного воспаления клетчаточных пространств кисти. Отек и гипере- мия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гной- ного размягчения клетчатки. Подапоневротическая флегмона тыльной поверхности кисти возникает в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с подкожной флегмоной, проявления этого вида патологии носят более четкий характер. Определяется более плотный инфильтрат, который сопрово- ждается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Иногда гнойные пораже- ния тыла кисти могут носить вторичный характер. Дело в том, что лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти, что позволяет осу- ществить занос инфекции с ладонной поверхности. Кроме того, продвижение гной- ного эксудата с ладони на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает вос- палительные явления ладонной поверхности присоединяются гиперемия кожи, по- является разлитая болезненность при пальпации тыла кисти. Лечение При серозно-инфильтральной стадии проводится консервативное лечение, а при гнойно-некротической – оперативное. Консервативное лечение Консервативное лечение включает: 1) компрессы с раствором димексида, полуспиртовые; 2) физиотерапевтическое лечение: фонофорез с димексидом, УВЧ, лазероте- рапия и др.; 3) антибиотики и антисептики: энтерально, внутримышечно, внутривенно. При неэффективности консервативной терапии, после первой бессонной ночи – оперативное лечение. 9 Оперативное лечение В зависимости от формы панариция и флегмоны кисти оперативные вмеша- тельства выполняют под местной анестезией или наркозом. При панарициях выполняют характерные разрезы – продольные линейные разрезы по передне-боковым поверхностям фаланг пальцев. На ногтевой фаланге выполняется клюшкообразный разрез. При панарициях выполняются по 2 разреза на средней и основной фаланге с обязательным вскрытием синовиального влагалища, удалением эксудата и дрениро- ванием ниппельным дренажем. При костном панариции наряду с иссечением некротически измененных мяг- ких тканей удаляются секвестры костной ткани (ложечкой Фолькмана и др.) с хо- рошим дренированием раны трубчатым дренажами и фракционным промыванием антисептиками. При флегмонах кисти разрезы делаются: по межпальцевой складке, продоль- ные и дугообразные разрезы параллельно возвышению тенара и гипотенара. При этом обязательно учитывается топография «запретной» зоны. Наряду с оперативным лечением одновременно проводится комплексная ан- тибактериальная дезинтоксикационная терапия, повышается неспецифическая рези- стенция организма, иммунитет. |