Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в безопасности;
в дыхании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
Боль в области послеоперационной раны.
Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Боль в области послеоперационной раны.
|
Уровень боли, не вызывающий беспокойство пациента.
|
1. Ввести по назначению врача обезболивающее средство.
|
Через 20-30 минут после инъекции.
|
Отсутствие жалоб на болевые ощущения.
|
Цель достигли.
|
Риск развития послеоперационной пневмонии, в результате наличия застойных явлений в легких.
|
Отсутствие факторов, влияющих на развития пневмонии.
|
1. Провести беседу относительно факторов, провоцирующих воспаление (наличие мокроты и ее застой, сниженная двигательная активность, нарушение кровообращения и недостаточная вентиляция легких, риск инфицирования).
2. Рекомендовать дыхательную гимнастику, вибромассаж, ингаляции, горчичники.
3. Осуществлять антибактериальную терапию по назначению врача.
|
Ежедневно.
|
Наличие двигательной активности.
Отсутствие мокроты и кашля.
Выполнение дыхательной гимнастики.
Температура тела 36,6-36,9°
|
Цель достигли.
|
Опасение относительно расхождения швов, вызванное кашлем.
|
Спокоен, так как понимает не обоснованность своего опасения после вмешательства сестры.
|
1. Провести беседу об отсутствии признаков воспаления и несостоятельности у пациента.
2. Напомнить о поведении пациента во время кашля.
3. Создать условия для лучшего отхождения мокроты (возвышенное положение в постели, тепловые процедуры, дыхательная гимнастика).
4. Выдать при необходимости и по назначению врача успокаивающее средство.
|
Ежедневно.
|
Адекватное поведение. Отсутствие кашля, признаков воспаления операционного шва.
|
Цель достигли.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер.
У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.
При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациента, родственников.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в выделении;
комфортного состояния;
в безопасности.
Проблемы пациента:
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
|
Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации.
|
1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника).
Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал.
2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней.
3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами.
4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача.
5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления
|
Ежедневно.
|
Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси.
|
Цель достигли.
|
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
|
Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий.
|
1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача.
2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней:
■ гигиенические процедуры в постели;
■ увеличение двигательной активности;
■ частую смену положения тела пациента;
■ рациональное питание;
■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей.
|
Каждые 2 часа.
|
Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу.
|
Цель достигли.
|
С ИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения.
Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.
О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.
О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.
Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в выделении;
комфортного состояния;
в питании;
в безопасности.
Проблемы пациента:
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
|
Полноценное питание, соответствующее потребностям пациентки на протяжении всего периода постельного режима.
|
1. Провести беседу о необходимости положительного воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в организме на клеточном уровне.
2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии.
3. Предложить пользоваться услугами медицинского работника для подачи судна и опорожнения кишечника.
4. Организовать гигиенические мероприятия в постели после отправления естественных нужд.
|
Ежедневно
|
Трехразовое питание.
Отправление естественных нужд в судно.
|
Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры.
|
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
|
Пациентка соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода.
|
1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности.
2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и медицинских работников по оказанию гигиенической помощи.
3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача.
4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение.
|
Ежедневно при каждом контакте.
|
Соблюдение режима активности.
|
Цель достигли.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны, требующие обработки и соответствующего наблюдения.
Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм. рт.ст, пульс частый.
Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане пиджака.
Задание:
Определите проблемы пациента, медработников.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в безопасности;
в дыхании;
в выделении.
Проблемы пациента:
— Угроза аспирации рвотных масс.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Угроза аспирации рвотных масс.
|
Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий.
|
1. Придать безопасное положение пациенту (повернуть голову на бок).
2. Застелить грудь и плечо пациента пеленкой, поставить лоток к щеке пациента.
3. Следить за дыханием, наличием предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь.
4. Выполнить за короткие сроки транспортировку пациента в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии.
|
Постоянный контроль на протяжении всего угрожающего пациенту периода.
|
Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты.
|
Цель достигнута.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
Определите проблемы.
Составьте план действий, дайте рекомендации.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в безопасности;
в сне и отдыхе;
в пище;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
|
Примет ситуацию как свершившийся факт, восстановит силы для преодоления постигшего горя.
|
1. Провести беседу для выявления уровня тревожности пациента.
2. Осуществить ЭКГ-исследование сердца по назначению врача.
3. Дать рекомендации относительно коррекции режима питания и отдыха.
4. Посоветовать расширить круг общения, не замыкаться в себе.
5. Рекомендовать при необходимости консультацию психоневролога.
|
Ежедневно
|
Наличие полноценного сна и аппетита. Отсутствие неприятных ощущений в области грудины.
Адекватная реакция на произошедшую потерю.
|
Цель достигнута.
У пациента отсутствуют жалобы на изменение физического и психоэмоционального состояния
|
Пациент, 20 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастрита.
При сестринском обследовании: жалобы тошноту, иногда рвоту. Слабость, головокружение, понижение аппетита, чувство тяжести и полноты в поджелудочной области после приема пищи. Больным себя считает в течение 2-х лет, связывает с погрешностями в диете, обусловленными особенностями профессиональной деятельности.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, кожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин, АД – 110/70 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту.
Задание:
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом.
|
Скачать 1.03 Mb.