патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
В-клеточная Лимфобластическая (лимфома из Т-клеток с конволютными ядрами); ОЛЛ Т-клеточного типа является родственной ей. Диффузная пролиферация “примитивных” клеток. Ядерный хроматин тонкодисперсный и равномерно распределен по всей площади ядра, ядрышки не выражены. Некоторые ядра имеют конволютные или сложно изогнутые ядра. Преимущественно лимфомалейкемия у детей и подростков, но может возникать в любом возрасте. Болеют чаще мужчины. Локализуется обычно в лимфатических узлах средостения. Ответ на терапию слабый. При обнаружении клеток в крови или костном мозге называется Т-клеточной ОЛЛ. Прогноз хуже, чем при ни В-, ни Т-клеточной ОЛЛ. Диагностические клетки выявляются анти-Т-клеточными антителами. Т-клеточная Лимфома из маленьких лимфоцитов, Т-клеточная; ХЛЛ является родственной ей. Клетки опухоли похожи на малые лимфоциты. Ядра с компактным хроматином. Ободок бледной цитоплазмы. Ядра иногда имеют неправильную форму. Может иметь лейкемическую форму, напоминая В-клеточную ХЛЛ. Этот вариант наиболее часто встречается в Японии и вызывается HTLV-1, ретровирусом, который вероятно передается через молоко. Латентный период составляет 40 и более лет. Диагностические клетки выявляются анти-Т-клеточными антителами. Часто имеют хелперный фенотип. Т-клеточная Иммунобластическая саркома; Т-клеточная Смесь малых и трансформированных лимфоцитов. Последние доминируют. При микроскопии они имеют бледную, прозрачную, как вода, цитоплазму. Встречается реже, чем соответствующий В-тип, от которой ее можно отличить только иммунологически. Прогноз плохой. Клетки лимфомы выявляются анти-Т-клеточными антителами. Т-клеточная Грибовидные микоз и клетки Сезари. В клетке имеется компактный хроматин, а также наблюдается небольшое число митозов, клетки похожи на нормальные малые лимфоциты, однако они больше и ядра часто сложно изогнуты. Грибовидный микоз и синдром Сезари очень похожи. Грибовидный микоз прогрессирует с вовлечением лимфоузлов, селезенки и крови. Синдром Серази поражает кровь с самого начала. Диагностические клетки выявляются анти-Т-клеточными антителами. Часто имеют хелперный фенотип. Т-клеточная Лимфома из лимфоэпителиоидных клеток Неопластические Т-лимфоциты смешаны с реактивными гистиоцитами. Иногда путают с лимфомой Ходжкина. Относительно редкая. Умеренно прогрессирующая Лимфоидный компонент маркируется как Т-клетки. Т-клеточная Истинная гистиоцитарная лимфома4 Большие клетки с избыточной цитоплазмой. Диффузный или синусоидальный тип роста. Может обнаруживаться фагоцитоз. Редкая. Быстро прогрессирует Обычно CD68-позитивная. Могут отсутствовать обычные маркеры моноцитов. Не имеют маркеров Т или В клеток Гистиоцитарная 1 Модифицированная классификация Lukes et al: Immunologic approach to non-Hodgkin lymphomas and and related leukemias. Semin Hematol 1978;15:322. 2 Гистологический тип; родственные опухоли, имеющие моноклональные сывороточные антитела называются миеломами и рассматриваются отдельно. 3 Недавно открытые разновидности, которые нуждаются в дальнейшем исследовании. 4 Истинные гистиоцитарные опухоли необходимо дифференцировать с крупноклеточной В-лимфомой (из клеток фолликулярного центра или иммунобластов), крупноклеточной Т-лимфомой (иммунобластической) и анапластическими крупноклеточными лимфомами, которые являются СD30 (Ki-1)-позитивными и могут иметь маркеры Т- или В-клеток. Морфологически все эти опухоли выглядят одинаково. Сокращения: ОЛЛ – острая лимфобластическая лейкемия; ХЛЛ – хроническая лимфоцитарная лейкемия; FCC – клетки фолликулярного центра. Таблица 6 Иммунологические маркеры, которых находят в злокачественных лимфомах и лейкемиях (фенотипирование)1 Маркеры Т-клеточная лимфома/ Т- клеточная ОЛЛ В-клеточная лимфома/ В-клеточная ГЛЛ Лимфома/ лейкемия из нулевых клеток Гистиоцитарные опухоли Гранулоцитарные и моноцитарные лимфомы Поверхностные Ig (SIg) – + (–) – – – Цитоплазматический Ig (СIg) – – (+) – – – Е-розеткообразования + – – – – Tdt + + – (+) – – (+) Антигены Т-клеток (CD2, CD3, CD5, CD7) + – – – – Антигены В-клеток (CD19, CD20, CD22, CD24)2 – + – – – Антигены моноцитов (CD11, CD68) – – – + + ( –) Перестройки генов Ig3 – + + ( –) – – Перестройки генов рецепторов Т-клеток3 + – – (+) – – Общий антиген ОЛЛ (CALLA) (CD10) – – (+) + – – (+) 1 Набор антигенов при лимфомах и лейкемиях будет однотипным при одинаковом источнике развития опухоли. 2 Существует огромное количество маркеров. Здесь приведены наиболее значимые. 3 Подробнее см. главу «Иммунитет». Обозначения: + или – - обычно присутствует или отсутствует (не 100%); (+) или (–) – иногда присутствует или отсутствует. В-клеточные лимфомы встречаются довольно часто. Наиболее часто встречающиеся типы развиваются из клеток фолликулярных центров лимфатических узлов (лимфомы из клеток фолликулярных центров). Гистологически они замещают ткань лимфатического узла и могут иметь диффузный или фолликулярный характер. В В-клеточных лимфомах могут обнаруживаться В-клетки разной степени дифференцировки и в зависимости от преобладающего клеточного типа лимфомы делятся на медленно, умеренно и быстро прогрессирующие. Т-клеточные лимфомы встречаются реже, чем В-клеточные. Небольшой процент лимфом из малых лимфоцитов (хроническая лимфоцитарная лейкемия) являются Т-клеточными и они представляют собой только медленно прогрессирующие Т-клеточные лимфомы. Т-иммунобластная саркома и лимфобластная Т-клеточная лимфома являются двумя самыми распространенными типами Т-клеточных лимфом, относящимися к быстро прогрессирующим лимфомам. Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз) – это особый экстранодулярный тип Т-клеточной лимфомы. Факторы, определяющие прогноз неходжкинских лимфом Гистологический тип. Прогноз широко варьирует в зависимости от различных гистологических типов неходжкинских лимфом. Деление злокачественных лимфом на медленно, умеренно и быстро прогрессирующие очень важно, поскольку степень прогрессии тесно связана с выживаемостью больных. В общем фолликулярные лимфомы имеют лучший прогноз, чем диффузные. Стадия заболевания определяется степенью распространения опухоли. Специфические критерии для определения стадии заболевания были определены как для ходжкинских, так и неходжкинских лимфом. Целью определения стадии является выбор рационального лечения в зависимости от распространенности заболевания (хирургия, радиотерапия, химиотерапия). Критерии определения стадий для лимфомы Ходжкина приведены в таблице 7, они также используются для большинства неходжкинских лимфом. Таблица 7 Стадии неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина1 Стадия I: Поражение лимфоузлов в одном регионе (I) или в одном экстралимфоидном месте (IE). Стадия II: Поражение лимфоузлов двух и более регионов по одну сторону диафрагмы. Стадия III: Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III) с наличием одного экстралимфоидного очага (IIIE) или селезенки (IIIS). Стадия IV: Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфоидных органов или тканей. 1 Kаждая стадия делится на категории А и В – при стадии В имеются выраженные общие симптомы, при А – они слабо выражены. Также стадия В ставится больным с необъяснимым снижением веса и необъяснимой лихорадкой. Стадия может быть клинической, которая определяется анамнезом и результатами объективного обследования, радиологического, изотопного и лабораторного исследований мочи, крови, печени и предварительными результатами биопсии; или патогистологической, основанной на гистологических находках в тканях, взятых при биопсии или лапаротомии, которые обозначаются символами, которые указывают на ткань взятого образца (N = лимфатический узел, H = печень, S = селезенка, L = легкие, M = костный мозг, P = плевра, O = кости, D = кожа) и результаты гистопатологического исследования (“+” – ткань вовлечена в процесс, “–” – не вовлечена). Необходимо подчеркнуть, что классификация клинических и патогистологических стадий является единой для большинства подтипов лимфом и применима только при первичном выявлении заболевания и до начала проведения какого-либо вида терапии. ЛИМФОМА ХОДЖКИНА Лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз) – это злокачественная лимфома, которая характеризуется наличием клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани, характеризуется хроническим, рецидивирующим (реже острым) течением с преимущественным развитием опухолевой ткани в лимфатических узлах. Это заболевание составляет 15% от всех лимфом. Лимфома Ходжкина имеет два возрастных всплеска: один – в юношеском возрасте, второй – в пожилом. Этиология. Причина развития болезни Ходжкина неизвестна. Первоначально существовали противоположные мнения о том, что болезнь является или специфической инфекцией (некоторые относили ее к одной из форм туберкулеза) или формой рака, что дало основание считать лимфому Ходжкина неопластическим процессом. Поскольку опухолевые клетки часто расположены на большом расстоянии друг от друга и разделены реактивными лимфоидными клетками, это дало основание полагать, что гистологические проявления представляют собой определенные формы ответа организма на неопластические клетки Рида-Березовского-Штернберга. Последующее определение ДНК вируса Эпштейна-Барра в ядрах клеток Рида-Березовского-Штернберга привело к возникновению гипотезы о том, что вирус Эпштейна-Барра может играть причинную роль. Иммунологический ответ при лимфоме Ходжкина нарушен по типу хронической медленно прогрессирующей реакции “трансплантат против хозяина”. Клеточный иммунитет (Т-клетки) угнетен при лимфоме Ходжкина, но нет четких доказательств того, является ли это причиной или следствием заболевания. Клеточный источник клеток Рида-Штернберга (или из лимфоцитов, или из гистиоцитов или др.) долгое время дискутировался. Полученные в последующем иммунологические и молекулярные данные убедительно показали, что первоначальная опухолевая трансформация наблюдается в ранних лимфоидных клетках-предшественниках, которые способны в последующем дифференцироваться по Т- или В-клеточному пути. Различные варианты болезни Ходжкина можно различать на основе дивергентной дифференцировки с приобретением признаков В- или Т-клеток. Некоторые авторы вариант болезни Ходжкина с преобладанием лимфоцитов считают опухолью из В-клеток (некоторые ученые даже относят этот тип к отдельному типу неходжкинских лимфом из клеток фолликулярного центра). Наоборот, в некоторых случаях нодулярного склероза при болезни Ходжкина опухолевые клетки в основном имеют признаки Т-клеток. Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость. В дальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высоких цифр (до 40С), беспокоит сильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия, ускорено СОЭ. Различают два варианта болезни Ходжкина: изолированный, или локальный с поражением одной группы лимфатических узлов; генерализованный, при котором разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При изолированной форме чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи (в области заднего треугольника), средостения, забрюшинной клетчатки, реже паховые. На первом этапе лимфоузлы увеличены в объеме, мягкие, сочные, розоватого цвета, со стертым рисунком, имеют четкие контуры. В дальнейшем лимфатические узлы становятся плотными, сухими, пестрыми, с участками казеозного некроза и кровоизлияний. Они спаяны в большие пакеты. При генерализованном процессе, как правило, поражается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множеством бело-желтого цвета очагов некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый “порфировый” вид. Ее называют “порфировая селезенка”. Постановка диагноза лимфомы Ходжкина основывается на нахождении классических опухолевых многоядерных клеток Рида-Березовского-Штернберга и больших, активно делящихся мононуклеарных клеток (названных клетками Ходжкина). Гистологическая картина при лимфоме Ходжкина является довольно сложной и специфической. Сложность строения заключается в том, что, помимо опухолевых клеток, ее образуют и неопухолевые клетки: лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы и фибробласты, появление которых, как полагается, является реакцией на опухолевый процесс. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы формируют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и казеозному некрозу. Склероз может быть диффузным и нодулярным (узелковым). Соотношение клеток Рида-Березовского-Штернберга (и вариантов мононуклеарных клеток Ходжкина), лимфоцитов, гистиоцитов и характера фиброза лежит в основе классификации лимфомы Ходжкина на 4 подкласса, которые имеют прогностические и терапевтические различия (табл. 8). Таблица 8 Гистологическая подклассификация лимфомы Ходжкина Варианты Склероз (фиброз) Количество лимфоцитов Kоличество клеток Рида- Березовского-Штернберга Другие клетки С преобладанием лимфоцитов – ++++ + ± Гистиоциты Смешанноклеточный ± → + ++ ++ + Плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы С лимфоцитарным истощением + → ++ (диффузный) + ++ → ++++ ± Плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы Нодулярный склероз ++++ (широкие пучки) + → +++ + → ++++ ± Плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы Вариант с преобладанием лимфоцитов. Этот подтип, который характеризуется наличием большого количества лимфоцитов и небольшого количества классических клеток Рида-Березовского-Штернберга, имеет наилучший прогноз. Наиболее часто болеют подростки мужского пола. Различают нодулярную и диффузную формы, при которых может быть выражена реактивная пролиферация гистиоцитов (ранее эта форма называлась лимфогистиоцитарным вариантом болезни Ходжкина). Она характеризуется наличием варианта больших полиплоидных клеток Рида-Березовского-Штернберга с дольчатым ядром (“popcorn” cells). Они типичны для I стадии заболевания и медленного его прогресса. Нодулярный склероз. Нодулярный склероз гистологически характеризуется наличием широких пучков коллагеновых волокон, сворачивающихся в узелки, и наличием варианта клеток Рида-Березовского-Штернберга, имеющих многодольчатые ядра и обильную бледную цитоплазму (лакунарные клетки Рида-Штернберга). Наиболее характерная локализация – медиастинальные лимфатические узлы. Наиболее часто болеют молодые женщины. Этот подтип имеет хороший прогноз и обычно обнаруживается на ранних стадиях заболевания. Смешанноклеточный вариант. Этот подтип имеет промежуточные гистологические характеристики с наличием многочисленных лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и клеток Рида-Березовского-Штернберга. Прогноз также промежуточный между вариантами с преобладанием лимфоцитов и лимфоидного истощения. Чувствительность к терапии обычно хорошая. Как правило, встречается у больных старше 50 лет. Вариант с лимфоидным истощением. Эта форма имеет плохой прогноз и обычно развивается на III или IV стадии у пожилых пациентов. Ткань лимфатического узла замещается деструирующей его опухолевой тканью, представленной полиморфными мононуклеарами и классическими клетками Рида-Березовского-Штернберга, различной степени выраженности диффузным фиброзом и очень малым количеством лимфоцитов. Обычно этот вариант лимфомы Ходжкина слабо чувствителен к терапии. Причины смерти. Больные умирают от интоксикации, малокровия, присоединения вторичных инфекций. Диагностика, лечение лимфомы Ходжкина. Несмотря на интенсивные исследования и накопление многочисленных иммунологических данных, диагностика лимфомы Ходжкина по-прежнему базируется на гистологическом исследовании – нахождение классических клеток Рида-Березовского-Штернберга Выберите язык сайта: Главная страница Направления работы Печатные работы Лекции Тесты Программы Сотрудники Координаты Отдых [Rambler's Top100] [Ad] [SpyLOG] [Ad] Наши партнеры: [Ad] Болезни сердечно-сосудистой системы АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически-мышечного типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани. Актуальность проблемы Термин «атеросклероз» был предложен Маршаном в 1904 г. для дефиниции заболевания, при котором склероз артерий обусловлен нарушением метаболизма липидов и белков, так называемый “метаболический артериосклероз”. Атеросклероз является разновидностью артериосклероза. Термин “артериосклероз” применяют для обозначения склероза артерий независимо от причины и механизма его развития. Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50 лет значительно возросла и прод8олжает увеличиваться во всех Европейских странах. Тенденция к ее снижению за последнее десятилетие отмечается лишь в США. Заболевание обычно проявляется во второй половине жизни. Осложнения атеросклероза являются одними из наиболее частых причин инвалидности и смертности в большинстве стран мира. Больные с проявлениями атеросклероза находятся в стационарах практически любого медицинского профиля. Значительное снижение смертельных осложнений на американском континенте – это результат совместных усилий не только кардиологов, фармакотерапевтов, но и эпидемиологов. Таким образом, сведения об этой патологии необходимы также врачам и медико-профилактического направления медицины. Знание морфологического субстрата болезни, особенно ранних проявлений атеросклероза позволит специалисту проводить не только грамотное патогенетически обоснованное лечение, но и определить характер профилактических мероприятий. Для лучшего усвоения данного раздела патологии необходимы знания общепатологических процессов, таких как: все виды альтераций, нарушения крово- и лимфообращения, компенсаторно-приспособительных процессов. |