Соболева Е.А. Ринолалия. Введение Данное учебное пособие предназначается для студентов факультетов специальной (коррекционной) педагогики педагогических институтов и университетов. Целью
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Эпиграф На высокопарном стиле дар слова называется «отличительным признаком» и «священной принадлежностью» человеческого рода. Юмористы же утверждают, что он дан человеку, чтобы скрывать свои мысли. Наиболее предпочтительно физиологическое определение. Оно ясное и не может служить поводом какой бы то ни было критике: речь – это издавание звуков с помощью струи воздуха, выдыхаемого человеком через гортанно-губной аппарат. М.Ажам Введение Данное учебное пособие предназначается для студентов факультетов специальной (коррекционной) педагогики педагогических институтов и университетов. Целью данного пособия является ознакомление студентов с основными понятиями и закономерностями общего, речевого и психического развития детей с челюстно-лицевой патологией. Основные задачи данной дисциплины: - ознакомление студентов с этиологией и патогенезом сложного речевого расстройства, каким является ринолалия; - формирование теоретических и практических представлений о комплексном подходе к устранению данной речевой патологии; - ознакомление с приемами медико-психолого-педагогической диагностики детей с челюстно-лицевой патологией; - формирование умения обоснованно выбирать методики коррекционного воздействия при ринолалии. По результатам изучения дисциплины «ринолалия» студент должен: - иметь представление о структуре речевого дефекта, первичных и вторичных отклонениях развития у детей с ринолалией;
теоретические основы проблемы исследования речи детей с челюстно-лицевой патологией; основные методики коррекционной работы с детьми с ринолалией;
планировать и осуществлять основные направления коррекционного воздействия. Глава 1 Общие сведения о ринолалии как речевом нарушении. Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает речь с носовым оттенком. В отечественной логопедии ринолалия квалифицируется как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Наличие назального оттенка голоса отличает ринолалию от дислалии, которая характеризуется только нарушением звукопроизношения. При сохранной артикуляции звуков, когда имеются только нарушения носового резонанса голоса, говорят о ринофонии. Механизм образования звуков в норме и при различных формах ринолалии. Для нормальной фонации и произношения звуков необходима координированная работа артикуляционного аппарата, одним из активных органов которого является мягкое небо, представляющее собой слизистое мышечное образование. В зависимости от его участия в артикуляции все звуки русского языка подразделяются на ротовые и носовые. В процессе образования носовых звуков мягкое небо опущено, благодаря чему делается возможным доступ воздуха в носовую полость. При произнесении ротовых звуков мягкое небо поднимается, смещается кзади, навстречу задней и боковым стенкам глотки, смыкается с ними, проход в носовую полость закрывается, вследствие чего выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость. Таким образом, для разобщения носоглотки и ротовой полости в норме требуются согласованные действия всего мышечного аппарата. Сила небно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Самое слабое небно-глоточное смыкание наблюдается при произнесении согласного В, самое сильное – при произнесение согласного С. В зависимости от характера нарушения небно-глоточного смыкания выделяют несколько форм ринолалии. Открытая ринолалия. При открытой форме ринолалии ротовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком – гиперназализацией (от лат. nasus – нос). Открытая ринолалия может быть функциональной или органической. В качестве причин функциональной открытой ринолалии может выступать гипофункция мягкого неба без явных признаков органического повреждения. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. Вследствие этого отмечается недостаточный подъем мягкого неба при фонации. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. Приобретенная открытая ринолалия образуется при парезах и параличах мягкого неба, при перфорации твердого и мягкого неба. Врожденная открытая ринолалия чаще всего бывает обусловлена расщелиной твердого и/или мягкого неба, иногда в сочетании с расщелиной верхней губы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 7% живорожденных детей имеют врожденные пороки черепно-лицевой области. Среди других пороков развития врожденные расщелины губы и неба встречаются наиболее часто и составляют до 30% врожденных аномалий (Притыко А.Г.). Отечественные специалисты называют цифру 1:300 – 1:700 новорожденных на территории СНГ. Неблагоприятная тенденция к росту рождаемости детей с данным видом патологии сохраняется. При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вседствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков попадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок – гиперназализацию. Причины возникновения расщелин. Появление многообразных форм расщелин неба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития неба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша. В зависимости от времени, количественной и качественной характеристики воздействия патологических факторов, характера реакции организма происходят различные изменения в общем процессе развития плода или обусловливается неравномерное развитие тех или иных закладок. Факторы, влияющие на возникновение расщелин:
Классификация врожденных расщелин верхней губы и неба. Классификации данного порока развития многообразны и рассмотрены в отечественной и в зарубежной литературе. Все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и несквозным (изолированным). Различие их состоит в размере и расположении.
рисунки Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение проходит сквозь губы, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Сквозные двусторонние расщелины проходят по обеим сторонам межчелюстной кости между ней и альвеолярным отростком. Сошник и носовая перегородка обычно развиты достаточно, мягкое небо развито плохо, зев расширен. При сквозной односторонней расщелине межчелюстная кость обычно хорошо развита и соединена с непораженной стороной альвеолярного отростка. Мягкое небо развито достаточно хорошо. В зависимости от того, с какой стороны произошло сращение, расщелину называют правосторонней или левосторонней. Несквозные (изолированные) расщелины разделяют небо пополам. Полные несквозные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Альвеолярный отросток развит хорошо, мягкое небо подтянуто к боковым стенкам глотки, ткани его развиты недостаточно, зев очень широкий. Частичные несквозные расщелины могут быть по величине близкими к полным, а иногда величина их бывает незначительной. К группе несквозных расщелин относят скрытые расщелины твердого неба, которые также называются подслизистыми или субмукозными. Такая расщелина не видна, так как она затянута слизистой оболочкой. Для ее выявления необходимо попросить ребенка широко открыть рот и резко сказать А. При наличии расщелины задняя поверхность неба слегка втягивается в виде треугольника. Сроки хирургического лечения. Операция по коррекции верхней губы – хейлопластика проводится в первые месяцы жизни ребенка. Конкретные сроки определяются после комплексного обследования, влючающего осмотр хирурга, педиатра, невролога, ортодонта. Пластика неба (велопластика – пластика мягкого неба, уранопластика – пластика твердого неба) проводится в разные сроки с учетом общего физического состояния ребенка. Существуют различные мнения по вопросам возрастной шкалы оперативного вмешательства. До недавнего времени считалось целесообразным проводить такие операции не ранее 2–3-летнего возраста, т. к. существовавшие способы пластики врожденных расщелин неба не могли предотвратить нежелательные последствия ранних оперативных вмешательств, выражающихся в различных деформациях зубочелюстной системы. В последние годы временные показатели велопластики и уранопластики значительно снижены. Специалистами Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (г. Москва) разработан способ пластики расщелин неба в раннем возрасте – на первом году жизни. Это способствует развитию речи в правильных анатомических условиях и дает возможность предотвратить формирование стойкого патологического речевого стереотипа. Основной целью оперативного вмешательства является восстано-вление анатомической структуры, и как следствие – функции неба. Однако оперативное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает анатомо-физиологические условия для формирования правиль-ного произношения. После пластики неба у детей сохраняется пато-логическая поза языка в полости рта, нарушение деятельности мышц мягкого неба, смешанный фонационный выдох, что ведет к расстройству тембра голоса и специфическому нарушению звукопроизношения. В связи с этим особую значимость приобретает принцип комплексного медико-психолого-педагогического подхода к устранению речевого дефекта. Коррекционная работа с детьми с врожденной челюстно-лицевой патологией требует систематического, последовательного комплексного воздействия специалистов: хирургов, ортодонтов, педиатров, логопедов, а в ряде случаев невропатологов, психологов, оториноларингологов, физиотерапевтов. Контрольные вопросы.
Глава 2 Исторический аспект развития проблемы. Первые работы по ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, написаны врачами. Вопрос о лечении больных с расщелинами неба обсуждался в отечественной литературе уже в начале 19 века. В «Руководстве к преподаванию хирургии» рекомендуется применять «подделанное небо» (И.Ф. Буш, 1808-1811гг.). В 1865 году доктором Петербургского воспитательного дома Фребелиусом были получены первые сведения о частоте расщелин. Среди 180000 воспитанников было 118 детей с расщелинами. Н.И.Пирогов, Н.В.Воронцовский, П.Субботин обсуждали вопрос о том, какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости. В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой ринолалии. Одно из них принято в Германии и ряде других стран. Оно исхо-дит из принципа комплексного воздействия на весь периферический речевой аппарат с акцентом на вовлечение в деятельность мягкого неба. Применяемые упражнения частично носят силовой характер. Логопе-дические занятия сочетаются с применением электро- и вибро-массажа. Наиболее яркий представитель немецкого направления – профессор Г.Гутцман. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора. Улучшение небно-глоточного смыкания достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, т.к. в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху. Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания [апа], в котором первый звук [a] произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание [пa] сильнее, причем второй звук [a] произносится с особой силой и более высоким голосом. Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М.Е Хватцевым. Он рекомендовал сложный комплекс упражнений с применениим большого количества механических приемов. Второе направление, условно называемое французским, базирует-ся на постановке правильного дыхания и голоса (С. Борель-Мезони). Это направление основано на физиологически естественных, ненапряженных дифференцированных речевых движениях. С некоторой модификацией оно развивалось в ряде работ советских авторов. Ф.А.Рау рекомендовал вести занятия по воспитанию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Была сделана первая попытка дать краткую (11занятий) последовательную методику логопедических занятий с использованием приема воспитания правильного произношения звуков при зажатых крыльях носа. По сравнению с предыдущими работами вводит много новых приемов З.Г. Нелюбова: массаж небной занавески, специальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много внимания формированию голосовыдыха-тельной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предполагалось также широко использовать очень громкий голос, твердую атаку при произнесении звуков речи. Впервые была отмечена необходимость раз-вития слухового внимания ребенка с ринолалией к своей речи и указана возможность предотвращения возникновения тикообразных и хореичес-ких движений лица. В работах Т.Н. Воронцовой представлены принципы, методы и система исследования лиц, страдающих ринолалией. Исследование строится на основе применения комплекса приемов, направленных на выявление состояния тех или иных компонентов речи. Использование и сопоставление результатов исследования позволяют более глубоко изучить структуру дефекта, точнее диагностировать нарушение, дифференцировать приемы логопедической работы. Для дифференциальной диагностики, для знания структуры дефекта, эффективного планирования и успешной реализации всей логопедической работы автор предлагает применять следующие объективные методы исследования:
Методу рентгенографии уделяется особое внимание в работе Н.И. Серебровой. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стен-кой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки. Сопос-тавление этих данных еще до начала логопедической работы позволяет решить вопрос о возможности или невозможности полной компенсации речевого дефекта общепринятыми средствами. Был предложен один из вариантов логопедической работы. На занятиях больные обучались ос-новным правилам речевого выдоха. Одновременно методика предусма-тривала коррекцию голоса и артикуляции звуков. Основываясь на своих наблюдениях, автор высказывает предположение, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким иебом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Одной из первых рекомендовала занятия в дооперационном пери-оде А.Г. Ипполитова. Ее система является оптимальной при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонема-тическом развитии. Логопедические мероприятия направлены на активизацию мягкого неба, воспитание правильно направленной голосовыдыхательной струи, развитие правильной деятельности органов произношения, снятие сопутствующих движений лицевой мускулатуры, на постановку звуков и их автоматизацию в речи. Принципиальная новизна методики состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направлено только на артикулему. Предлагается формирование условно-рефлекторной связи между артикулемой и ее рисунком. Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Содержание логопедических занятий по методике А.Г. Иппо-литовой:
Несколько отличной от методики А.Г. Ипполитовой является сис-тема коррекционного воздействия, предложенная Л.И. Вансовской. Общей является мысль о необходимости воспитания на начальных эта-пах кинестетических ощущений. Однако автор предлагает начинать устранение гиперназализации не с традиционного звука [а], а с гласных переднего ряда [и] и [э], выдвигая следующие доводы:
По мнению автора, необходимо начинать обучение неоперирован-ных больных с укрепления и тренировки артикуляционной моторики и освобождения мускулатуры лица от гримас, создания навыков пра-вильной артикуляции всех звуков русского языка – вначале гласных, потом согласных. Подробно раскрываются принципы коррекционно-воспитательной работы:
В методике выделяется 7 разделов коррекционного воздействия:
Логопедическое воздействие начинается с перевода артикуляции в передние и передне-средние отделы ротового резонатора путем коррек-ции гласных переднего ряда [и] [е] и усилением продолжительности ротового выдоха. После работы над гласными дальнейшим этапом является устранение назальности сонорных звуков. З.А. Репина делает акцент в коррекционной работе на:
Отмечается своеобразный подход к коррекции согласных звуков:
Автор предлагает использовать механическое раздражение ре-флексогенных зон для развития подвижности мышц мягкого неба. Например, бумажную трубочку кладут на корень языка и раздражают его. Происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба. На достижение той же цели направлены приемы, описанные М.Д. Дубовым. Особое внимание автора сосредоточено на пальцевом массаже, проводимом в поперечном направлении на границе твердого и мягкого неба и обеспечивающем рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба. Поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса раз-работала И.И. Ермакова. Определены следующие этапы коррекционной работы:
Автором особо подчеркивается важность дооперационного этапа, на котором необходимо предотвратить закрепление компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. На этом этапе особенно важно:
Анализируя собственный опыт работы, автор делает вывод, что благодаря профилактическим мерам удается быстрее активизировать небно-глоточный затвор после операции и вырабатывать кинестезии неназализованной речи в наилучших, близких к норме условиях. Тогда ребенок включает кинестезии небно-глоточного смыкания в правильно организованный двигательный стереотип. В противном случае движения неба затормаживаются для приспособления к патологическим дыха-тельному и артикуляционному стереотипам. Начинать послеоперационную логопедическую работу по устранению расстройств речи следует спустя 15-20 дней. Работа после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить больного пользоваться в процессе речи новыми анатомическими условиями. На послеоперационном этапе обеспечивается анатомо-физиологическая база нормальной речи. Главной целью логопедических занятий становится развитие полноценного небно-глоточного смыкания. После разработки доступного небно-глоточного смыкания, овла-дения направленной воздушной струей, произнесением гласных без носового резонанса и постановки дыхания приступают к коррекции согласных звуков. Вопросам ранней коррекционной помощи детям с челюстно-лицевой патологией посвящены работы Т.В. Волосовец. Впервые представлена система исследования и коррекции речи у детей с врож-денными расщелинами верхней губы и неба в возрасте 1-3 лет. Охарактеризованы особенности речевого онтогенеза, выражающиеся в отсутствии интенсивного лепета. Наиболее типичные лепетные звуки [п], [б], [т], [д] артикулируются беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Автор указывает на влияние ведущей деятельности возраста на речевое развитие и предлагает проводить коррекционное воздействие на детей в процессе формирования предметно-игровой деятельности. Разработана дифференцированная система индивидуальных логопедических занятий с ребенком в домашних условиях, в стационаре и в специальных группах детских дошкольных учреждений. Проблемами комплексного изучения и устранения речевых рас-стройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом зани-мались D.C. Wilson, H.I. Morris, B.J. McWilliams, E.T. Mc Donald, C. Van Riper, M.E. Morley и т. д. Само понятие “ринолалия” в отечественных и зарубежных источниках определяется различным образом. В исследованиях D.C. Wilson и H.I. Morris предложена классификация нарушений речи у детей с челюстно-лицевой патоло- гией в зависимости от качества функционирования структур небно-глоточного кольца. Группа 1 – отсутствие небно-глоточной недостаточности, носовой эмиссии и гиперназальности, такие больные нуждаются только в коррек-ции звукопроизношения. Группа 2 – пограничная небно-глоточная недостаточность. Эта группа состоит из двух подгрупп. В первой подгруппе полного закрытия клапана не достигается, во второй оно достигается, но не всегда. В группу 3 входят больные с небно-глоточной недостаточностью, которые абсолютно не способны во время речи направлять поток возду-ха в полость рта. В современной отечественной литературе нарушения, описанные в первой группе, относятся к дислалиям. Представляется интересным взгляд зарубежных авторов на взаимосвязь гиперназализации и дефектов артикуляции. Из-за нечеткой артикуляции речь детей, имевших нормальное строение небно-глоточной области, воспринималась как гиперназальная. Палатографи-ческие и рентгенографические исследования выявили привычное сопри-косновение языка с твердым и мягким небом даже при произношении гласных звуков. Mc Donald и Baker высказывают точку зрения, что гиперназализация является следствием неправильной артикуляции. В зарубежной литературе наиболее полно разработаны и представлены программы лечения больных с небно-глоточной недоста-точностью (D.C. Wilson, B.J. McWilliams, B.J. Philips и др). В данном случае ведущим расстройством признается изменение тембра голоса – открытая назализация, придающая смазанное, глухое звучание всей речи. Основные задачи коррекционно-педагогической работы – нормализация резонанса, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани при заболеваниях голосового аппарата и воспитание навыков правильного голосоведения. Таким образом, историографический анализ позволяет сделать вывод о том, что помощь детям с открытой ринолалией, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, до настоящего времени представляет собой проблему для логопедии, психологии и целого ряда наук медицинского цикла. Контрольные вопросы.
| ||||||