курсовая. Введение Глава Амбулаторная карта

• Название: Введение Глава Амбулаторная карта
• Дата: 04.06.2018
• Размер: 67.15 Kb.
• Имя файла: курсовая.odt
• Тип: Реферат; #45964
• страница: 4 из 6

Глава 3. Местная профилактика кариеса зубов

3.1 Мотивация к проведению профилактики

Одним из основных компонентов любой программы профилактики является стоматологическое просвещение населения, которое должно предшествовать и сопутство­вать обучению гигиене полости рта.

Стоматологическое просвещение включает в себя мотива­цию населения в целом и индивидуума, в частности, к поддержа­нию здоровья, а также обучение правилам гигиены полости рта.

Стоматологическое просвещение -это предоставление на­селению любых познавательных возможностей для само­оценки и выработки правил поведения и привычек, макси­мально исключающих факторы риска возникновения за­болеваний и поддерживающих приемлемый уровень стома­тологического здоровья. Этот метод профилактики касает­ся населения всех возрастов.

Важную роль в сохранении стоматологического здоровья играет личная ответственность пациента.

Стоматологическое здоровье зависит от общего состоя­ния организма, поведения и привычек человека, а также особенностей окружающей среды.

Специалисты должны вырабатывать у населения убеж­денность в необходимости регулярного ухода за полостью рта с целью предупреждения возникновения кариеса зубов и болезней пародонта.

Методы стоматологического просвещения -это беседы, лекции, семинары, уроки здоровья, игры и т. д.

Методы, предусматривающие заинтересованное участие населения, называются активными.Их преимуществом яв­ляется непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалиста и аудитории, что обеспечивает наилучший эффект воздействия.

Методы, не требующие активного участия населения, на­зываются пассивными.Они не требуют присутствия меди­цинского работника, воздействуют длительное время и на большую аудиторию. Недостатком их является отсутствие обратной связи между пациентами и специалистом. Одна­ко, если уровень учебных материалов высок, эффект пас­сивных форм воздействия на население возрастает.

Косвенным критерием эффективности стоматологичес­кого просвещения могут служить результаты анкетирова­ния населения по вопросам профилактики стоматологичес­ких заболеваний.

Средствами стоматологического просвещения являются: радио, телевидение, газеты, журналы, учебная литература, памятки, брошюры и т. д.

Стоматологическое просвещение в зависимости от ко­личества населения, вовлеченного в просветительскую ра­боту, подразделяют на 3 организационные формы: массо­вая, групповая, индивидуальная

Убедить пациента изменить свои привычки или приоб­рести новые - очень трудный и долгий процесс, связанный с врожденной боязнью перемен, которая присуща челове­ку. Этот процесс идет медленными, повторяющимися ша­гами и на первых стадиях обратим.

В стоматологическом просвещении, помимо врачей-сто­матологов, должны участвовать психологи, педагоги и дру­гие специалисты по обучению. В течение многих лет наша стоматологическая служба уделяла этому вопросу мало вни­мания, подходила к нему формально, и это является одной из причин недостаточной эффективности профилактики и роста интенсивности стоматологических заболеваний.

Для того, чтобы убедить население регулярно и правильно чистить зубы, необходимы усилия не только стоматологов, но и врачей других специальностей, а также среднего меди­цинского персонала, педагогов, воспитателей детских са­дов. Однако именно на стоматологах лежит основная от­ветственность за стоматологическое просвещение, поскольку они должны разрабатывать все информационные материа­лы и обучать других специалистов.

Форма проведения занятий с пациентами зависит от их возраста, образовательного и культурного уровня.

Целесообразно начинать мотивацию с педагогов и ме­дицинских работников детских учреждений. Необходимо объяснить им цель и задачи профилактики в стоматологии, рассказать, как она будет проводиться в данном учреждении и какую помощь может оказать медицинский персонал.

После этого следует организовать встречи с родителями детей, объяснить им возможность и важность предотвра­щения заболеваний зубов и десен, рассказать о правилах и особенностях чистки зубов у детей.

К сожалению, родители не всегда уделяют должное вни­мание гигиеническому уходу за полостью рта своих детей. В то же время, именно семья оказывает самое важное вли­яние на ребенка, так как привычки родителей служат мо­делью для поведения детей.

Опыт многих исследователей свидетельствует, что необ­ходимо привлекать родителей к выполнению программ, на­правленных на улучшение здоровья детей. При этом проис­ходит улучшение стоматологического здоровья не только детей, но и родителей, потому что наиболее важны те ма­нипуляции, которые люди проделывают сами.

Важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависи­мости от их возраста: если с маленькими детьми лучше про­водить занятия в форме игры, то со старшими разговари­вать надо так же, как со взрослыми.

Мотивация взрослого населения особенно трудна, так как многие люди считают, что учиться им нет необходимос­ти, что они достаточно знакомы с причинами возникнове­ния кариеса и болезней десен и методами их предупрежде­ния. Поэтому их надо убедить в необходимости изменения своих привычек для улучшения состояния полости рта.

Для того, чтобы произошло улучшение стоматологическо­го здоровья на уровне популяции, необходимы усилия не толь­ко специалистов, но и общества в целом. Должно сформиро­ваться общественное мнение, что заботиться о здоровье полос­ти рта так же необходимо, как и о красоте своей внешности.

Все усилия, которые необходимо приложить, чтобы мо­тивировать людей на сохранение стоматологического здо­ровья, должны носить долговременный характер, и об этом следует помнить при планировании программ профилак­тики стоматологических заболеваний.

3.2 Реминерализующая терапия

Профессиональные аппликации растворами фторидов показаны всем детям до 15-летнего возраста. Данная методика рекомендуется с целью профилактики кариеса, для лечения очаговой деминерализации зубов во всех возрастных группах. Даже при интактной полости рта аппликации фторидами позволяют повысить содержание фтора в эмали недавно прорезавшихся зубов, способствуя кариесрезистентности. Американская ассоциация стоматологов (ADA) рекомендует для аппликаций различные растворы: 2% фторид натрия, 8% фторид олова и 1,23% раствор фторида, подкисленный фосфатной кислотой. Содержащийся в последнем ион фосфата предупреждает развитие очаговой деминерализации.

Howell D. (1955) исследовал эффективность воздействия различных растворов. Он показал, что наложение 4 аппликаций в год 2% раствором NaF вызывали редукцию кариеса на 36%, такие же аппликации, но 4% раствором SnF2 повысил этот показатель до 58%. А если время аппликации раствора фтористого олова увеличивалось до 4 минут, то редукция составляла 65%. Эффективность более выражена на гладких поверхностях.

Профессиональное применение аппликаций 2% раствора фторида натрия, 8% раствора фтористого олова или подкисленного фосфата фтора (1-2% фториона в 0,1м растворе или геле фосфорной кислоты) при использовании с кратностью 2 раза в год уменьшает интенсивность кариеса зубов в течение 2-3 лет на 25-30%.

Местные аппликации раствором фторида натрия в настоящее время не имеют широкого применения. Рекомендуются аппликации с помощью растворов подкисленного фосфата фтора или фтористого олова, по меньшей мере, ежегодно для массовых программ профилактики, хотя лучшие результаты получаются при перерывах между аппликациями не более в 6 месяцев.

Подкисленный фосфат фтора является более предпочтительным, потому что имеет неплохой вкус, стабилен в растворе при хранении в пластиковой посуде. Подкисленный фосфат фтора применяется и в виде геля. Такая его форма более предпочтительна, т.к. ее можно использовать в виде аппликаций на весь рот при помощи индивидуальных одноразовых ложек. Фторид олова по сравнению с фторидом натрия дает больший профилактический эффект, но может изменять цвет декальцинированной эмали, а также раздражать воспаленную десну. Он нестабилен в водных растворах. Это соединение может вызвать окрашивание зубов в коричневый или черный цвет. Органические соединения фтора (аминофториды) обладают бактерицидным действием и в низких концентрациях предотвращают образование мягкого зубного налета показали более высокую редукцию кариеса зубов при 4-кратном применении 4% раствора SnF2 (37%) по сравнению с 2% NaF (12%) в течение 1 года.

Gish J. et al (1957, 1974) сообщили о сравнительной эффективности одной аппликации 8% S11F2, которая оказалась на 21% выше, чем при использовании более низких концентраций, и на 59% эффективнее, чем при наложении четырех аппликаций 2% NaF. Рекомендуется растворять 0,8 г порошка фторида олова в 10 мл дистиллированной воды и доводить рН до 2,4-2,8. Растворы фторида олова не должны храниться, они употребляются ex tempore, потому что не стабильны за счет образования гидроксида олова и окиси олова, которые выпадают в осадок. Во время обычного приема у стоматолога рекомендуется одна аппликация раствора фторида олова: перед началом лечения и после завершения всех реставраций в полости рта. Таким образом, пациент получает минимум 2 аппликации в год. Перед их выполнением необходимо провести тщательную гигиену полости рта. При этом стоматолог должен работать очень осторожно, избегая попадания раствора в заднюю часть полости рта и глотки. Применять нужно только специальные аппликаторы. Время экспозиции 4 мин.

H.S. Horowitz, S.B. Heifetz (1970) показали, что если 2 раза в год в течение 3-х лет накладывать аппликации с растворами APF, то редукция кариеса достигнет в среднем 41%.

Вещество, подобное фториду кальция, содержащее фосфаты, формируется на поверхности эмали при аппликациях раствора APF при начальном кариесе на глубине 5цт и только при применении высоких концентраций фторидов. Это соединение способствует увеличению резистентности эмали в результате замены растворимых соединений и блокирования путей диффузии в деминерализованных тканях зубов. Считалось, что формирование фторида кальция является неблагоприятным фактором, поскольку он растворим в слюне и быстро теряется из поверхностных слоев эмали. Однако исследования, проведенные в конце 80-х годов, показали, что фторид кальция после обработки эмали может откладываться в виде микрокристаллов размером 4-15 нм, между которыми находится аморфная матрица неизвестного состава. Но фторид кальция ограниченно растворим в слюне, поэтому может существовать в эмали в течение нескольких недель после наложения всего лишь одной аппликации 2% NaF. Резистентность фторида кальция обусловлена адсорбцией двузамещенных фосфатионов на активных центрах кристаллов СаР2, что вызывает формирование поверхностного слоя фторапатита или фторгидроксиапатита. При уменьшении рН (возможно, из-за потери фосфатов) фторид кальция становится нестабильным, ионы F в дальнейшем взаимодействуют с ионами Са и фосфатов, которые освобождаются из эмали при формировании кариозного повреждения. При этом наблюдают репреципитацию ионов в форме фторапатита, образование которого, таким образом, является следствием Ингибирования кариеса, а не его причиной.

LeCompt W., Whitford J. (1982) показали, что при различных способах аппликаций фторидов проглатывается за одну процедуру от 15 до 31 мг фторида. Уменьшить это количество можно до 1,6 мг, употребляя только строго необходимое количество геля, усаживая ребенка в положение, когда голова опущена вниз и повернута несколько вправо, применяя слюноотсос и рекомендуя сплевывать слюну в течение 1 минуты после лечения. Не рекомендуется есть, пить в течение минимум 30 минут, но еще лучше в течение 2 часов.

Эдвард Морено доказал, что приостановка, замедление процесса образования кариеса могут быть достигнуты благодаря нескольким механизмам:

1) уменьшению растворимости эмали и скорости ее деминерализации через включение фторидов в минералы эмали;

2) ускорению реминерализации эмали при наличии низких концентраций фтора в реминерализующих растворах;

В табл. 21 дана сравнительная характеристика растворов фторидов, наиболее часто применяемых для профессиональных аппликаций.

В последние годы разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом, которые применяются для профилактики аппрокси-мального кариеса (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гек-сафторсиликата). Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования использования фтористых клинышек показали действие фторида аналогичное действию APF на гладкие поверхности.

Экономическая эффективность

При анализе затрат на профилактические процедуры следует иметь в виду не только затраты на оплату труда персонала, участвующего в реализации программы, а также на обучение его, материалы, планирование и коррекцию программы. Экономическая эффективность определяется экономией пломбировочных материалов, анестетиков, персонала, уменьшением у пациентов дискомфорта, страха, связанного с лечением зубов, особенно у детей.

Школьные профилактические программы уменьшают время, необходимое для лечения зубов с 1 часа 22 минут на 1 ребенка до 16 минут в год, а родители не отвлекаются от работы для посещения стоматолога. Каждый визит к дантисту требует от 30 минут до 3,5 часов, уменьшается риск от аварийности на транспорте. Исходя из экономических затрат и эффективности, полоскания рта рекомендуются в регионах с высокой и средней интенсивностью кариеса зубов. В регионах с низким уровнем и распространенностью кариеса эти программы могут применяться для его групповой профилактики среди детей, имеющих среднюю и высокую интенсивность кариеса зубов. Возможна индивидуальная коррекция программы путем назначения фтористых таблеток совместно с ротовыми полосканиями.

Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми местными методами профилактики.

Оценка эффективности применения аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект. С экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации являются дорогостоящими способами профилактики по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта. Профессиональные аппликации фторидов могут быть применены в специальных группах детей с высоким риском кариеса, а также среди психических больных. В частном стоматологическом кабинете профессиональное применение фторидов является довольно дорогой процедурой, а поэтому недоступной для многих пациентов. Ценность же этих процедур сомнительна во фторируемых регионах, особенно для тех пациентов, которые используют дома фторсодержащую зубную пасту или ежедневно используют для полоскания полости рта зубные эликсиры или ополаскиватели, содержащие фтор.

Фторлак

Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» был применен Schmidt в 1964 году (содержание фториона 2,26%) на нейтральной основе канифоли. Arends и Schuthoff в 1975 году предложена фторсодержащая система фторпротектор (фирма «Вивадент», Лихтенштейн) на полиуретановой основе фтористого силана (0,9% массы). Эти лаки широко распространены в Европе и США.

В настоящее время появились другие композиции фтористых лаков «Сагех» (1,8% фториона), «Bifluoride-12», «Fluocal» и др.

Кариесстатический механизм действия фторлака связан с тем, что фтор проникает в гидратную оболочку вокруг кристаллов апатитов в течение суток после нанесения лака, уменьшая при этом их растворимость. Фтор входит в состав кристаллической решетки эмали, уменьшает скорость деминерализации эмали (Arends, 1990) при увеличении скорости реминерализации (Horowitz H.S., 1990).

В лаках действие фторидов высокой концентрации пролонгируется в результате образования вещества, подобного CaF2, заполняющего поры и микроканалы эмали в местах, подверженных деминерализации, в зубном налете, ротовой жидкости. В этом случае фтор функционирует как рН-контролируемый резервуар (Goldberg H. et al., Ogaard E., 1990).

Фтористые лаки - эффективные средства для местной профилактики кариеса. Они ингибируют деминерализацию, растворение эмали, усиливают процессы реминерализации. Редукция кариеса достигает 50-70% в фиссурах и даже более на аппроксимальных поверхностях в условиях эксперимента на животных.

У детей с низким и средним уровнем кариеса зубов получен хороший кариеспрофилактический эффект даже при аппликации, проводимой 1 раз в год. Применение фторлака с кратностью 1 раз в 3 месяца более эффективно при высоком риске кариеса, чем у детей с низкой его активностью. Наибольшая эффективность от применения фторлака отмечается в недавно прорезывающихся «молодых» зубах, особенно в первых молярах: 56% после выполнения трех аппликаций в год лаком «Дурафат», 58% - отечественным лаком. Редукция прироста интенсивности кариеса (на популярном уровне) среди детей 6-летнего возраста г. Самары за 10-летний период двукратного применения в год фторлака достигла 31,3%.

Petersson L.G. et al (1991) предлагают методику интенсивного использования фторлака: 3 аппликации с периодами в 10 дней в течение одного года. Такая методика оказалась эффективнее двукратных аппликаций. В группах пациентов с высоким риском кариеса зубов рекомендуется наносить фторлак на зубы каждые 3 месяца (Seppa L., Pollanen U., 1987). Кариеспрофилактическая активность лаков «Дурафат» и фторпротектора примерно одинакова.

Профилактика фторидами, входящими в состав лаков, гелей, оказывает нормализующее воздействие на кариесогенную ситуацию в полости рта, которое продолжается и после отмены. Редукция кариеса зубов в течение года после отмены аппликаций фторлака составила в среднем 60%. Причем наиболее выраженный эффект наблюдался у детей в возрасте 10 лет.

Рекомендуются различные методы оптимизации эффективности фтористого лака при помощи физических средств. Предлагается воздействие гелий-неоновым лазером мощностью 80-100 мВт/см2 в течение 60 секунд на каждый зуб после нанесения фтористого лака детям в возрасте 3-6 лет. Процедуры проводятся ежедневно, в течение трех дней через каждые полгода. Редукция кариеса зубов через 1 год составила 98%

Аппликации фтористыми лаками противопоказаны при кровоточивости десен, так как при этом увеличивается риск контактной аллергии канифоли из лака «Дурафат» и полиуретановой основы из фторпротектора. Последний бесцветен и более эстетичен.

Последние исследования показали, что лак, не содержащий фтор, на основе хлоргексидина обладает антибактериальным воздействием на Str. mutans за счет присутствия и в составе зубного налета. Такой механизм влияния обеспечивает кариеспрофилактический эффект. Редукция кариеса при использовании лака, содержащего хлоргексидин в пределах от 57 до 85%, даже при приеме сахара от 4 до 18 раз в день.

Исследовали сравнительную эффективность хлоргексидинового геля и лака «Cervitex» (1% хлоргексидин и 1% тимол). Применялись следующие методики: 1) выполняли аппликации «Cervitex» на все зубы (2 раза с интервалом 3-4 дня); 2) 3 аппликации по 5 минут ХГ геля; 3) две аппликации плацебо-лака в течение 1 недели. После применения лака «Cervitex» количество Str. mutans резко уменьшилось, особенно в маргинальной части зубов и в области пломб, а в слюне бакте-риостатический эффект сохранялся в течение 4, а после применения хлоргексидинового геля - 12 недель, в том числе и в маргинальной части зубов. Проведенные опыты показали высокий кариесстатиче-ский эффект как лака «Cervitex», так и хлоргексидинового геля, особенно в маргинальной области зубов.

Лак с хлоргексидином в комбинации с силантом уменьшает колонизацию Str. mutans на 99,9% Гель с хлоргексидином или лак «Cervitex» показаны при пигментированных фиссурах, начальном кариесе гладких поверхностей при декомпенсирован-ной форме кариеса. Лак эффективен при кариесе корня зуба.

Исследованиями Г.Г. Ивановой и др. (2000) доказано, что фторсо-держащий лак замедляет темп созревания в эмали недавно прорезавшихся зубов. Поэтому авторы рекомендуют использование сначала Сф-Р гелей, а затем фторлака в аналогичных ситуациях.

«Дурафат», отечественный фторлак содержат 5% NaF, в пересчете на фторион - 2,9%. Эти концентрации довольно высокие, но токсический эффект не отмечался ни у детей школьного, ни у детей дошкольного возраста, так как в среднем на одну аппликацию используется 0,3-0,5 мл или 0,8-1,0 мл вещества (Сахарова Э.Б., 1984), что составляет 11-22 мг фторида из «Дурафата» и гораздо меньше из F-протектора, который содержит 0,1% фторида.

Экономически целесообразно назначать две аппликации фторлака ежегодно, начиная с 6-летнего возраста и до 12 лет наряду с рутинной ежедневной чисткой зубов фторсодержащими зубными пастами. Метод дорогостоящий, так как при его выполнении требуется специальный медицинский персонал (стоматологи, зубные врачи, гигиенисты). Для проведения аппликаций, включая профессиональную гигиену полости рта, в зависимости от количества зубов, подвергаемых аппликации, требуется от 5 до 20 минут.

3.3 Герметизация фиссур

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в профилактике основных стоматологических заболеваний. Большое значение в профилактике кариеса имеет масштабное применение фторидов. Благодаря им распространенность кариеса среди детей уменьшилась в 2 раза, а интенсивность в 3-4 раза. Во фторируемых регионах формирование кариеса в области фиссур отодвигается в среднем на 2 года. Фториды вызывают редукцию кариеса на аппрок-симальных поверхностях на 75%, а на жевательных - на 36%

Установлено, что кариес возникает в основном на зубах в области фиссур и ямок и составляет у детей 84%, а на аппроксимальных поверхностях зубов - 16%. Поэтому профилактика фиссурного кариеса является ведущей в комплексной программе профилактики данного заболевания . Еще в 1923 году Hyatt рекомендовал при лечении кариеса раскрывать бором все фиссуры и ямки зубов и пломбировать амальгамой.

Для предупреждения кариеса в области фиссур предлагали различные растворы, содержащие нитрат серебра, ферроцианид калия с хлоридом цинка, 10% пасту фтористого олова и/или 40% раствор фтористого серебра, а также обтуриро-вание фиссур различными цементами.

Жевательная поверхность верхних моляров прорезывается через 30-40 дней от начала появления первых бугров, а нижних - через 40-50 дней. Длительность прорезывания 16 и 26 зубов составляет 1,5-2,5 года, а 36-46 зубов 1-2 года.

Длительность прорезывания постоянных моляров в среднем 2 года, и этот факт объясняет повышенную поражаемость кариесом. Первые моляры начинают прорезываться у детей в возрасте 5 лет, а заканчиваются в 7 лет. Как раннее, так и позднее прорезывание зубов повышает риск возникновения кариеса.

У детей с ускоренным прорезыванием зубов отмечается снижение структурно-функциональной резистентности эмали, а также минерализующего потенциала ротовой жидкости (на 31%) при увеличении активности каталазы, усиленной продукции малонового альдегида. Таким образом, создаются условия для большей поражаемости зубов кариесом.

Фактором, определяющим возникновение кариеса, являются не столько сроки, сколько степень прорезывания зуба.

По данным И.Н. Кузьминой (1996), у детей в возрасте 6 лет кариес развивается в виде начальных поражений эмали, от 6 до 8 лет происходит нарастание числа начальных форм и их прогрессирование с формированием полостей в дентине и эмали, с 10 лет деструкция в дентине нарастает и развиваются очаги глубокого кариеса с вовлечением пульпы, а в 12-14 лет у подростков отмечается максимальное поражение зубов.

Распространенность кариеса в первых молярах у детей в возрасте 6 лет составляет 11%, в возрасте 8 лет - 37%, в 10 лет - 67%, в 12 лет -54%, а в 14 лет - 84%. Очаговая деминерализация на жевательной поверхности постоянных моляров отмечается у 6-летних детей в 72% случаев, у 8-летних - в 80%, у 10-летних - в 64% и у 12-летних -в 55% наблюдений.

Распространенность и интенсивность кариеса в области фиссур первых постоянных зубов отличается в различных регионах области и зависит от содержания фторида в питьевой воде. Так, в регионах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде и при отсутствии профилактических мероприятий в большинстве сельских регионов КПУ зубов в первых молярах у 6-летних детей равен 0,6-0,7, а в регионах с субоптимальными и оптимальными концентрациями (г. Чапаевск) практически приближается к нулю. В г. Новокуйбышевске (F=0,6-0,7 мг/л) КПУ зубов равен 0,24, причем 30% всех поражений Mi составляют щечные ямки нижних моляров. Эти различия, по-видимому, связаны с тем, что при оптимальных концентрациях фторида в питьевой воде идет более полноценная первичная и вторичная минерализация зубов, а фиссуры в этих условиях формируются более широкими, открытыми и меньше подвергаются кариозным атакам (ВОЗ, 1995). Вот почему профилактика кариеса постоянных зубов должна начинаться с момента прорезывания зуба и наиболее интенсивно проводиться до наступления полной окклюзии с зубом-антагонистом.

Минерализация и степень зрелости эмали в период прорезывания моляров являются главными и определяющими факторами предрасположенности зубов к кариесу, а процесс созревания прорезывающихся зубов значительно ускоряется. Недостаточный доступ слюны приводит к формированию кариесподверженных зон. Это случается чаще всего при прорезывании зубов в условиях нерегулярного ухода за полостью рта: образующийся зубной налет изолирует несозревшую эмаль от минерализующего раствора, каким является слюна, и процессы минерализации постэруптивной эмали идут под слоем зубного налета при активном кислотообразовании. Наши исследования свидетельствуют о том, что индекс гигиены был неудовлетворительным у всех детей 6-7-летнего возраста.

Снижение рН в зубном налете приводит к увеличению Str. mutans, Lactobacillis, Veillonella dispar, которые становятся превалирующими.

Ротовая жидкость во взаимодействии с углеводами определяет индивидуальную подверженность кариесу, и это зависит от буферной емкости слюны, антибактериальной (пероксидаза, миелопироксидаза, лизоцим) системы.

Большое значение придается форме и глубине фиссур, как фактору, способствующему поражению зубов кариесом. Широкие фиссуры, хорошо подвергающиеся очищению зубной щеткой и самоочищению за счет тока слюны, встречаются лишь в 30-40% наблюдений. По данным Nagana D. (1960), V-образная форма определяется в 34% случаев, U-образная - в 14%, J-образная - в 15%, и JK-образная и других - в 33%. Размеры, глубина и форма фиссур жевательных зубов вариабельны. Фиссуры могут располагаться в пределах эмали, а иногда достигать дентина (в 8%). Наименьшую глубину имеют бороздки в первых премолярах на нижней челюсти, а наибольшую - в молярах также на нижней челюсти.

Большую роль в увеличении распространенности фиссурного кариеса зубов играет сложность его диагностики. При обследовании жевательной поверхности зуба практически невозможно провести дифференциальную диагностику неминерализованной фиссуры и кариеса. Феномен «застревания зонда» в качестве диагностического теста ненадежен, поскольку зонд может застревать в узких и глубоких фиссу-рах, не пораженных кариесом. В премолярах могут встречаться мелкие и открытые бороздки или узкие, доходящие до половины толщины эмали. В молярах чаще встречаются глубокие и пигментированные фиссуры, доходящие почти до дентина. В таких фиссурах зонд может застрять, хотя они и не поражены кариесом (Патерсон Р., Вате А., 1995). Герметизация фиссур должна рассматриваться как часть комплексной программы профилактики кариеса зубов и ни в коем случае как изолированная от нее, самостоятельная процедура, так как остальные поверхности зубов и другие зубы нуждаются в иных методах профилактики. Герметизация фиссур обеспечивает физический барьер для кариесогенных факторов. При наличии в составе герметика фторидов они оказывают реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры, а также бактерицидное действие на Str. mutans.

Показания к герметизации фиссур:

1. Дети с высоким титром лактобактерий и стрептококков, особен-

но mutans в полости рта.

2. Дети-сладкоежки.

3. Дети и взрослые с выраженными симптомами ксеростомии.

4. Дети-инвалиды или с ограниченными физическими возможностями.

5. Дети с ускоренными или длительными сроками прорезывания зубов.

6. Дети с декомпенсированной формой кариеса.

7. Дети, которым предстоит лучевая терапия или химиотерапия.

8. Дети, относящиеся к IV и V группам здоровья.

Американская ассоциация стоматологов (1987) выделяет 3 типа герметиков: наполненные, ненаполненные, наполненные освобождающие фториды. По степени прозрачности они разделяются на прозрачные и непрозрачные (опаковые). Опаковые материалы могут быть белыми или приближаться по цвету к зубу, а прозрачные силанты -янтарного и белого цвета.

Фторсодержащие герметики Delton Plus, Optiquard, Fissurit F, Total Seal Helioseal F, Ultraseal XT Plus выделяют фтор в течение 180 дней и более, особенно первые два из названных. Через 7 лет после выполнения герметизации фиссур стеклоиономерными цементами сохраняются только 10% из них, а при лечении фторсодержащим герметиком Delton Plus - 45%

По методикам полимеризации силанты делятся на химические (са-моотверждаемые) и светоотверждаемые. Герметики химического отверждения находятся в двух флаконах, при смешивании содержимого которых начинается полимеризация. Рабочее время их очень непродолжительно. Фотоотверждаемые герметики однокомпонентные и имеют более длительное рабочее время, полимеризуются галогеновым светом или аргоновым лазером. Показания к герметизации определяются локализацией ямок и фиссур. Они могут быть применены как при лечении молочных, так и постоянных зубов, включая жевательные ямки и фиссуры, щечные ямки нижних моляров, небные ямки, углубления на небных поверхностях верхних резцов.

Силанты показаны при лечении недавно прорезавшихся зубов с глубокими и узкими фиссурами, так как промедление с герметизацией фиссур ведет к поражению зуба кариесом. Даже лучше, если герметик будет применен еще до полного прорезывания зуба. Если в недавно прорезавшемся зубе стоматолог подозревает развитие кариеса и требуется пломбирование, то лучше применить силант.

Начальный кариес при герметизации фиссуры приостанавливается вследствие того, что кариесогенные бактерии не могут вызвать деминерализацию эмали в отсутствии сахарозы и других кариесогенных факторов.

Если со времени прорезывания зубов прошло несколько лет, а они остались интактными, тогда необходимости в герметизации фиссур нет. Но во время пиков прироста кариеса в раннем подростковом возрасте и у беременных женщин необходимо индивидуально решать вопрос о целесообразности применения силантов. При активном течении кариеса герметизации фиссур должна предшествовать реминерали-зующая терапия. В регионах, где в питьевой воде концентрации фторидов низкие или даже следовые, необходимо расширить показания к использованию силантов, а в регионах, где распространен флюороз, их применение нужно ограничить.

При наличии у подростков кариозных дефектов наряду с хроническими соматическими заболеваниями, например, коллагенозами, показания к герметизации фиссур должны быть расширены. Это относится и к пигментированным фиссурам, в которых кариес рентгенологически не определяется. При пигментации и декальцинации в области фиссур у детей с компенсированным% кариесом и у молодых людей, четко соблюдающих правила гигиены полости рта, возможна герметизация после предшествующей реминерализующей терапии.

Относительными противопоказаниями к проведению метода герметизации являются: отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности; отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет; неуверенность стоматолога в ин-тактности фиссуры; отмечается плохая гигиена полости рта (невозможно проведение метода в первое посещение), а также наличие кариозной полости на жевательной или контактной поверхности в случае, если обработка ее повлечет за собой выведение на окклюзионную поверхность.

Отмечаются следующие оптимальные сроки герметизации у пациентов: первых постоянных моляров в возрасте от 6 до 7 лет, премоля-ров - от 9 до 10 лет и вторых постоянных моляров - с 9 до 11 лет.

Методы обследования фиссуры:

1. Фиссуру очистить от зубного налета и просушить. Не использовать для обследования острый зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали, а в глубоких и интактных фиссурах может застревать.

2. Осмотр зуба. Он позволяет выявить: здоровые и пигментированные фиссуры, пигментированные и декальцинированные, а также фиссуры с кариозной полостью.

3. Транслюминесценция: выключить в стоматологической установке свет и приложить светящийся конец зеркала с щечной и язычной сторон - кариес дентина дает тень.

4. Оценка состояния кариозной активности.

5. Рентгенография с применением прикусного устройства. Кариес фиссуры в эмали не виден, но обнаруживаются ранние проявления кариеса в дентине.

В глубокую фиссуру, доходящую до эмалево-дентинной границы, с узким входом и колбообразно расширенным основанием зонд не может проникнуть, поэтому выявить кариес при помощи зондирования практически невозможно до тех пор, пока он не распространится за пределы эмалево-дентинного соединения.

Метод рентгенографии с применением прикусного устройства также не позволяет провести дифференциальную диагностику кариеса фиссур. На таких рентгенограммах хорошо видны лишь дефекты дентина. Не является надежным и метод окрашивания фиссур. Чтобы решить эту проблему, нужно проводить регулярные повторные осмотры детей. Фиссуры являются своеобразной зоной риска возникновения кариеса еще и потому, что темп созревания эмали в области фиссур значительно медленнее, чем в области бугров и режущих краев, и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом, который мешает процессу физиологической минерализации эмали. Регулярная чистка зубов и удаление налета способствуют активной минерализации эмали, но из-за особенностей строения хорошей очистки в фиссуре достичь не удается. При этом во многих случаях в еще несозревших фиссурах возникает кариес и начинается их разрушение.

Диагностика фиссурного кариеса стала более трудной процедурой в результате частого применения препаратов фтора, который способствует поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина. Л.П. Кисельникова разработала следующие клинические критерии для оценки исходного уровня минерализации зубов на основе электрометрии:

- Высокий уровень минерализации: зонд скользит, эмаль плотная. Таких фиссур всего 8%. В них кариес возникает в 10-12% случаев.

- Средний уровень минерализации: единичные фиссуры имеют матовый цвет (ЭОД=8-10 мкА). Встречаются в 46% наблюдений. Распространенность кариеса 80%.

- Гипоминерализация фиссур - эмаль без блеска (ЭОД=20мкА). Регистрируются в 48% случаев. Распространенность кариеса 100%.

Существуют инвазивный и неинвазивный методы герметизации. Если фиссуры, покрываемые герметиком, открыты и не имеют признаков кариеса, то их обрабатывают с использованием неинвазивного метода. Узкие, труднодоступные фиссуры или их наклонные стенки, где можно подозревать наличие кариеса или видны пигментация и декальцинация, следует обработать инвазивным методом и уже потом произвести герметизацию.

При использовании герметиков необходимо тщательно соблюдать инструкцию, добиваться хорошей изоляции зубов от слюны, работать с ассистентом в 4 руки.

Этапы герметизации

1) Профессиональная гигиена полости рта для обеспечения максимального контакта герметика с фиссурой. Фиссура может быть очищена при помощи хендибластера или с использованием аппарата КСР-2000 для тщательного удаления плотного пигментированного налета из ямочно-фиссурной сети и хорошего обзора фиссуры. Доказано, что обычная техника и кинетическая очистка с использованием КСР не влияют на сохранность герметиков.

Следует избегать применения абразивных паст, содержащих масло или фториды.

И.Н. Кузьмина (1966) рекомендует проводить профессиональную гигиену полости рта перед герметизацией фиссур. Вначале зуб окрашивают фуксином. Зубы с щечной и язычной (небной) поверхностей очищают мягкими резиновыми колпачками на низких оборотах в механическом наконечнике при помощи абразивной пасты. Ямочно-фиссурная сеть на щечной (небной) и жевательной поверхностях зубов очищается с помощью вращающихся конусовидных щеточек, а ап-проксимальные поверхности — с помощью зубных нитей.

2) Изоляция зуба от слюны. При герметизации сразу нескольких зубов рекомендуется использовать коффердам. Он противопоказан, если его наложение невозможно без анестезии или зуб полностью еще не прорезался. Для изоляции зуба от слюны могут быть использованы специальный валикодержатель, слюноотсос.

3) Нанесение на фиссурно-ямочную сеть кондиционера или травящего геля - на 15-60 секунд (в зависимости от инструкции). Необходимо помнить, что чаще всего стоматолог имеет дело с зубами, которые формировались в условиях дефицита фтора в питьевой воде во время первичной и вторичной минерализации зубов (редкое и нерегулярное использование фторсодержащих зубных паст), и поэтому время протравливания эмали может быть немного уменьшено. Удалить кислоту водой (раствор удаляется в течение 10-15 секунд, гель - 30 секунд) и высушить жевательную поверхность воздухом. Протравленная ямочно-бугорковая сеть должна выглядеть матовой. При протравливании временных зубов и постоянных у лиц пожилого возраста эту процедуру иногда необходимо повторить.

4) Аппликация герметиком. При использовании силанта химического отверждения необходимо подготовить несколько зубов, так как при смешивании основной и каталитической жидкостей получается большая капля, достаточная для нескольких зубов. При этом требуется определенная сноровка стоматолога, так как рабочее время материала очень небольшое (1-2 минуты). Лучше всего, если герметизируемые зубы расположены в одном секстанте.

Герметик вносят в фиссуру в наиболее глубокое место, а затем распределяют по ямочно-фиссурной сети всей поверхности зуба. Свето-отверждаемый силант полимеризуется с учетом усадки в течение 20 секунд.

5) Оценка герметизации. После полимеризации следует внимательно осмотреть зуб. Особое внимание уделяют тем участкам эмали, которые приобрели матовый оттенок после протравливания кислотой и не были покрыты герметиком. Тест ретенции: зондируя маргинальную часть герметика, стоматолог должен посмотреть, нет ли щели между ним и эмалью, попытаться зацепить и удалить герметик из фиссуры. Этот тест можно проводить уже через 10 секунд после полимеризации.

6) Проверка окклюзии при помощи артикуляционной бумаги. Существует 3 правила окклюзионного скрининга. Первое: на всех

остальных зубах тоже есть окклюзионные отпечатки. Второе: окклю-зионные контакты на зубе с герметиком должны быть физиологичными, т.е. на премолярах и молярах - вестибулярными и оральными, а на резцах - штриховидными. Третье: в области края окклюзионной поверхности зуба со стороны соседних зубов также должны быть окклюзионные отпечатки (Максимова О.П. и др., 1996).

7) Фторирование. Зуб, подвергнутый герметизации, покрывают фторлаком. Лучше всего, если профессиональной аппликации будут подвержены и остальные постоянные зубы.

Идеальное заполнение герметиком фиссур и ямок возможно в том случае, если он достигает дна. Такой вариант бывает только тогда, когда фиссура широкая и неглубокая. Если фиссура узкая и глубокая, силант не достигает ее дна, так как остатки очищающих паст, налета, твердых тканей зуба замуровываются в глубине фиссуры, мешая непрерывности заполнения фиссуры герметиком.

Длительность герметизации фиссуры зависит от точности и аккуратности в работе. Хотя силант частично или полностью утрачивается с течением времени, оставшаяся часть закупоривает микропространства в эмали, оказывая профилактическое действие. Если фиссура закрыта и в отдельных ее участках имеется пигментация и дисминерализация, то вход в фиссуру расширяют, чтобы она стала доступна для визуального обзора, при этом используют алмазный бор с тупым концом. В случае, когда фиссура поражена кариозным процессом, ее расшлифовывают при помощи алмазного бора нормальной или мелкой дисперсности. Если кариозная полость локализуется в пределах эмали, то ее пломбируют композитом. В случае локализации кариозного процесса в дентине дефект пломбируют стек-лоиономерным цементом. В том и другом случаях вся фиссурно-ямоч-ная сеть и композит или стеклоиономерный цемент, заливаются герметиком. Эта методика получила название Preventive Resin Restoration (PRR). Из 100 пломб, поставленных по методике PRR, только 2-4% через 2-2,5 года нуждаются в реставрации.

Главное преимущество PRR заключается в их меньшей инвазивно-сти. Следовательно, не обязательно удалять здоровую ткань зуба. Установлено, что, если зубы пломбировать с помощью амальгамы традиционным способом, под пломбой окажется 25% жевательной поверхности; при использовании профилактических композитных пломб этот показатель будет составлять 5%

Для изготовления профилактических пломб можно использовать различные виды пломбировочных материалов и герметиков. Для этого применяют, например, профилактическую систему «Estiseal LC» фирмы «Heraeus Kulser». Система содержит герметик «Estiseal», композит «Durafill», протравливающий гель «Esticid-gel» и фторсодержащий лак «Elmex Fluid». В наборе 2 вида герметика: желтовато-прозрачный и белый опак, непрозрачный.

Прозрачные герметики лучше использовать при ранних кариозных поражениях фиссур, чтобы в дальнейшем иметь возможность наблюдать за течением процесса через покрытие. Однако прозрачные герметики труднее обнаружить на поверхности зубов при последующих осмотрах. В зависимости от клинической ситуации можно ограничиться использованием только герметика «Estiseal» при неинвазивной и инва-зивной герметизации фиссур. По данным кафедры стоматологии детского возраста Уральской государственной медицинской академии, сохранность профилактических пломб через год составила 100%, не было выявлено ни одного случая рецидивного кариеса. Полная сохранность герметика отмечалась в 95,2% случаев.

Фториды и силанты

Герметики являются частью комплексной программы профилактики кариеса зубов, поэтому пациентам необходимо объяснять важность этого правила. Герметики не заменяют другие обязательные профилактические меры, включая необходимость ограничение приема сладостей в промежутках между основными приемами пищи, регулярное использование фторидов.

Важно разъяснить пациенту цель, с которой применялись силанты, и необходимость повторных посещений стоматолога для контроля ретенции герметика, а в случае развития кариеса - своевременное лечение его.

Сроки наблюдения определяются 6-месячными интервалами. И.Н. Кузьмина (1996) предлагает критерии для определения интервала посещений стоматолога в зависимости от наличия факторов риска. Интервалы определяются баллами: 8 баллов -интервал 1 месяц; 7 баллов - 2 месяца; 6 баллов - 3 месяца; 5 баллов -4 месяца; 4 балла - 6-12 месяцев.