Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
![]()
|
Преждевременная отслойка нормально расположенной плацентыОсобую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки. Этиология Предрасполагающие факторы: 1) поздний токсикоз; 2) гипертоническая болезнь; 3) пиелонефрит; 4) субмукозная миома матки; 5) многоводие; 6) многоплодие; 7) аутоиммунные состояния, аллергия; 8) болезни крови; 9) сахарный диабет; 10) перенашивание; 11) гиповитаминозы (vit. Е). Механические факторы являются разрешающим моментом: 1) психические и физические травмы; 2) короткая пуповина; 3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии; 4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря; 5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне. Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения: -спазм артериол и капилляров; -васкулопатия, повышение сосудистой проницаемости; -повышение вязкости крови со стазом эритроцитов. Патогенез -отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis; -разрушение базальной пластинки децидуальной ткани; -образование ретроплацентарной гематомы; - сдавление, деструкция прилегающей плаценты; -нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера). Классификация 1) частичная отслойка -прогрессирующая -не прогрессирующая 2) полная Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений; 2) острая боль в животе (особенно при ретроплацентарной гематоме); 3) клиника внутреннего кровотечения; 4) гипертонус матки: она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична; 5) пальпация плода затруднена; 6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом; 7) при большой кровопотере (> 1000 мл) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома. Диагностика: -УЗИ; -клиническая картина; - анамнез; -КТГ. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты при предлежании плаценты: -нет болевого синдрома; -кровотечение наружное, алая кровь; -обычная форма и консистенция матки, матка безболезненная; -плод хорошо пальпируется; -сердцебиение мало страдает; -данные УЗИ; -состояние больной соответствует объему наружного кровотечения; -схватки усиливают кровотечение; -нет признаков раздражения брюшины. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от: -выраженности кровотечения; -состояния матери и плода; -срока беременности; -состояния родовых путей; -состояния гемостаза. При легкой степени отслойки во время беременности: -тщательный контроль состояния матери и плода, гемодинамических показателей; -полное клиническое обследование; -спазмолитики; -препараты железа; -лечение гипоксии плода; -коррекция нарушений гемостаза. При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кровотечения, обусловленные коагулопатиейДиссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови - это неспецифическая патология гемостаза. В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления. Это приводит к появлению тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и возникновению вторичных кровотечений. ДВС-синдром всегда вторичен. Он является неизменным компонентом всех шоковых состояний, обильных кровотечений. Часто он осложняет течение инфекционно-воспалительных процессов, особенно генерализованных, и септических состояний. Наиболее частые причины акушерского ДВС-синдрома: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 недель) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение. Большинство этиологических факторов вызывает повреждение тканей и поступление в кровь большого количества тканевого тромбопластина (фактор III), под его влиянием происходит превращение неактивного фактора VII в активный VIIа. Далее этот комплекс активирует фактор Х по внешнему пути, т. е. под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего (тканевого) пути свертывания крови. В связи с изменением коагуляционных параметров крови выделяют 4 стадии ДВС-синдрома. I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений). Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется. Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами. Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы. Основные направления терапии: Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл. Гепарин с целью прерывания внутрисосудистого свертывания не применяется ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС. Используют ингибиторы протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия. Стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза дициноном или этамзилатом 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно. Используют транексамовую кислоту (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминовый препарат в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе. Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия -преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут. |