Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи

• Название: Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
• Дата: 24.05.2021
• Размер: 451.89 Kb.
• Имя файла: Акушерство 1 семестр.docx
• Тип: Задача; #209216
• страница: 13 из 15

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это преждевременное отделение ее (до рождения

 ребенка) от стенки матки.

Этиология

Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

 

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

 

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

-спазм артериол и капилляров;

-васкулопатия, повышение сосудистой проницаемости;

-повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез

-отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;

-разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;

-образование ретроплацентарной гематомы;

- сдавление, деструкция прилегающей плаценты;

-нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация

1) частичная отслойка

 -прогрессирующая

 -не прогрессирующая

2) полная

Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты

1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенно при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки: она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

 

Диагностика:

-УЗИ;

-клиническая картина;

- анамнез;

-КТГ.

 

Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты

при предлежании плаценты:

-нет болевого синдрома;

-кровотечение наружное, алая кровь;

-обычная форма и консистенция матки, матка безболезненная;

-плод хорошо пальпируется;

-сердцебиение мало страдает;

-данные УЗИ;

-состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;

-схватки усиливают кровотечение;

-нет признаков раздражения брюшины.

 

 Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты

Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

-выраженности кровотечения;

-состояния матери и плода;

-срока беременности;

-состояния родовых путей;

-состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

-тщательный контроль состояния матери и плода, гемодинамических показателей;

-полное клиническое обследование;

-спазмолитики;

-препараты железа;

-лечение гипоксии плода;

-коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Кровотечения, обусловленные коагулопатией

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови - это неспецифическая патология гемостаза.

 

     В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.

 

     Это приводит к появлению тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и возникновению вторичных кровотечений.

 

     ДВС-синдром всегда вторичен. Он является неизменным компонентом всех шоковых состояний, обильных кровотечений. Часто он осложняет течение инфекционно-воспалительных процессов, особенно генерализованных, и септических состояний.

 

     Наиболее частые причины акушерского ДВС-синдрома: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 недель) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

 

    Большинство этиологических факторов вызывает повреждение тканей и поступление в кровь большого количества тканевого тромбопластина (фактор III), под его влиянием происходит превращение неактивного фактора VII в активный VIIа.

 

     Далее этот комплекс активирует фактор Х по внешнему пути, т. е. под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего (тканевого) пути свертывания крови.

 

    В связи с изменением коагуляционных параметров крови выделяют 4 стадии ДВС-синдрома.

 

 I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

 

 II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

 

 III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови.

 

 IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).

 

     Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

 

 Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

 

 Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

 

 Основные направления терапии:

Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.

Гепарин с целью прерывания внутрисосудистого свертывания не применяется ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.

Используют ингибиторы протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.

Стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза дициноном или этамзилатом 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.

Используют транексамовую кислоту (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминовый препарат в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.

При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия -преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.