Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи

• Название: Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
• Дата: 24.05.2021
• Размер: 451.89 Kb.
• Имя файла: Акушерство 1 семестр.docx
• Тип: Задача; #209216
• страница: 12 из 15

Предлежание плаценты. Классификация. Этиология и патогенез

    Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его, и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

    Частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 % до 0,9 % и не имеет тенденции к снижению, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация:

1) центральное предлежание: внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание: предлежат 1-2 дольки плаценты в пределах зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое: нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плодовые оболочки;

4) низкое прикрепление: плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

    Различают также полное (центральное) и неполное предлежание (боковое, краевое).

 

 Этиология и патогенез предлежания плаценты

    Основная причина предлежания - дистрофические изменения слизистой матки.

 К факторам предрасполагающим можно отнести:

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформацию полости матки, аномалии развития;

4) миому матки;

5) дисфункцию яичников и коры надпочечников;

6) инфантилизм;

7) низкую протеолитическую активность плодного яйца.

 

Патогенез (теории):

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки.

Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты

 

    Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения её в нижнем сегменте матки в ходе беременности, а затем быстрого развертывания (растяжения) его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные (межворсинчатые) пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано, во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обслуживание родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

    Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты, предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременными, у которых плацента расположена нормально.

 Диагностика предлежания плаценты

-анамнез;

-объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

-влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной (при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань; при раскрытии зева на 3 см и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками);

-осмотр шейки матки в зеркалах для дифференциальной диагностики;

-УЗИ (наиболее объективный и безопасный метод).

 

Тактика

При выявлении предлежания:

-госпитализация;

-повторное УЗИ;

-полное клиническое обследование;

-пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

 

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

-строгий постельный режим;

-спазмолитики;

-токолитики;

-инфузионно-трансфузионная терапия;

-профилактика гипоксии, СДР плода;

-гемостатическая терапия;

-vit. Е, С, В1, В6.

 

Выбор метода родоразрешения зависит от:

-объема кровопотери;

-времени возникновения кровотечения;

-состояния беременной и плода;

-состояния родовых путей;

-срока беременности;

-формы предлежания и положения плода.

 

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров головки размерам таза.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается - кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

 

    Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

-повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;

-сочетание небольших кровопотерь с анемией;

-одномоментная кровопотеря 250 мл и более и продолжающееся кровотечение.

    В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

    Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

    Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

    Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

    При частичном предлежании плаценты кесарево сечение в родах показано при:

1) обильном кровотечении, при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличии сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.