Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
 Скачать 451.89 Kb.
|
Эмболия околоплодными водамиСиндром эмболии околоплодными водами подразумевает попадание амниотической жидкости в кровоток матери, в легочную артерию и ее ветви. Амниотическая жидкость проникает в кровоток матери либо трансплацентарно через дефекты плаценты и межворсинчатое пространство, либо трансцервикально через поврежденные сосуды шейки матки. Для попадания амниотической жидкости в кровоток матери внутриматочное давление должно превышать давление в межворсинчатом пространстве. При разрыве шейки матки, богатой венозной системой, околоплодные воды могут попадать в кровоток и при нормальном внутриматочном давлении. Попаданию околоплодных вод в кровяное русло матери способствуют: • преждевременное вскрытие плодного пузыря, особенно высокий боковой надрыв плодных оболочек; • чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к стремительным родам; • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • кесарево сечение; • разрывы матки; • переношенная беременность; • длительная активация родовой деятельности окситоцином; • многоводие. Попадание околоплодных вод в межворсинчатый кровоток, а затем в легкие вызывает раздражение интерорецепторов сосудов элементами амниотической жидкости (казеозная смазка, чешуйки эпителия, меконий). Рефлекторное раздражение сосудистых интерорецепторов легких, образование тромбоцитарно-фибриновых микросгустков блокируют легочные капилляры, повышает легочное сосудистое сопротивление, вызывая гипертензию в малом круге кровообращения с развитием легочного сердца, острой легочно-сердечной недостаточности, гипотонии. Околоплодные воды обладают тромбопластиновой активностью, поэтому при попадании их в кровь в мелких сосудах, особенно в легких, происходит отложение фибриновых и тромбоцитарных микросгустков. В результате развивается ДВС-синдром, сопровождающийся блокадой ретикулоэндотелиальной системы, и это способствует выраженной коагулопатии. Кровь при эмболии околоплодными водами теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после рождения плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций. Первым проявлением эмболии околоплодными водами является шок. Если не наступает быстрая смерть, то через 30—60 мин (иногда и через 9 ч) развивается массивное кровотечение. Клиническая картина развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Резко и внезапно ухудшается общее состояние, падает артериальное давление, появляются одышка, кашель, боль за грудиной, цианоз лица. Сознание нередко спутанное, отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Возможна молниеносная смерть. Диагноз на первых этапах устанавливается на основании клинической картины. Если пациентка выживает, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, электрокардиографию. На рентгенограммах отмечаются признаки отека легких; на ЭКГ — признаки левосторонней сердечной недостаточности. Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными водами становится присутствие амниотомическои жидкости в артериолах и капиллярах легких. Могут выявляться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции кишечника плода. При центрифугировании содержимого правых отделов сердца возможно его разделение на три слоя, верхний из которых состоит из околоплодных вод. Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализации коагуляционных свойств крови. Для восстановления дыхания производят интубацию трахеи, проводят искусственную вентиляцию легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы применяют инфузионно-трансфузионную терапию. Лечение коагуляционных осложнений осуществляется по принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и осторожное родоразрешение путем кесарева сечения. Если эмболия возникает в конце второго периода родов, то накладывают акушерские щипцы. С целью остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде сначала перевязывают подвздошные артерии с двух сторон, при отсутствии эффекта показана экстирпация матки Профилактика кровотечения во время беременности Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска. Важнейшее значение в профилактике кровотечений имеет рациональное ведение родов. В родах необходим тщательный контроль за течением родового процесса, характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода. Ведение послеродового периода должно быть правильным и бережным, с четким контролем количества теряемой крови. Послеродовое кровотечение (выписка из клинического протокола МЗ РК)Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения. Классификация Раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов. Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода. Факторы риска • Удлинение третьего периода родов • Преэклампсия • Послеродовое кровотечение в анамнезе • Многоплодие • Травма мягких родовых путей • Затяжные роды • Оперативное вагинальное родоразрешение • Задержка плаценты и ее частей в полости матки • Предлежание плаценты • Тромбофилии • Крупный плод • Многорожавшие Профилактика Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде. Диагностические критерии кровотечения - раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде; - оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД; - определение объема кровопотери. Способы определения объема кровопотери • Визуальный метод (ошибка 30%). • Определение уровня гематокрита. • Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%). • Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой). Этиология Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»:
Пошаговая терапия послеродового кровотечения(при кровотечении без признаков геморрагического шока) Шаг 1 • Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта). • Оценка объема кровопотери. • Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). • Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии. • Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым. • Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников. • Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие). • Обеспечить подачу увлажненного кислорода. • Общий анализ крови. • Коагулограмма или время свертывания крови. • Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость. • Установить причину: - исследовать матку (тонус, ткань); - осмотр родовых путей (травма). Шаг 2 Этиотропная терапия
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК. Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников. Техника 1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак. 2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки. 3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. 4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться. При продолжающемся кровотечении Одновременно: • Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови). • Опустить головной конец кровати. • Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин. • Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены). • Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения. • Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом. • Развернуть операционную. • Провести лабораторные тесты: - клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); - коагулограмма; - прикроватный тест на свертываемость. • Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло. • Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин. • Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве. Шаг 3 Методы временной остановки кровотечения Сдавление брюшной аорты
Шаг 4 и Шаг 5 –хирургический (врачебный) уровень оказания помощи (лапаротомия, перевязка сосудов, наложение компрессионных швов,гистерэктомия). Top of Form Ответьте на вопрос Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Bottom of Form Top of Form Bottom of Form Bottom of Form Top of Form Bottom of Form | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||