Вводное занятие
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Тема: «Написание истории болезни». Цели занятия: изучить схему истории болезни, научиться научиться заполнению и напи- санию истории болезни хирургического больного. Учебная карта занятия. В ходе занятия студенты отрабатывают практические навыки бе- седы с больным, сбора жалоб и анамнеза, самостоятельно производят осмотр больных и оценку функции органов и систем, изучают локальный статус в условиях перевязочной и изучают меди- цинскую документацию. Самостоятельная работа в клиническом отделении завершается оформ- лением академической истории болезни по представленным схемам, в которых студент должен не только отразить полученные при осмотре данные и результаты дополнительных исследований, но и правильно их интерпретировать. Кроме этого студент должен сформулировать диагноз в соот- ветствии с классификацией и определить изменения в общем и локальном статусе, подобрать оп- тимальную тактику и объём лечебных мероприятий у конкретного больного. В ходе работы сту- денты завершают написание истории болезни и формируют индивидуальный этиопатогенез, окон- 25 чательный объём лечебных назначений и эпикриз. История болезни представляется в виде пись- менной работы по плану: Дата курации больного____________________ 20 г. Время _________________________________________ Жалобы больного (пассивные и активные жалобы на момент курации): Аnamnesis morbi (история заболевания) появление и развитие заболевания (травмы), объём первой помощи, самостоятельное лечение и его эффект; применяемые методы хирургического (дата операции) и консервативного (препараты) лечения; эффект от лечения до дня курации. Аnamnesis vitae (история жизни) место и дата рождения; особенности развития в детском и подростковом возрасте; наличие врождённой патологии детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит и т.д (с указа- ние года перенесённой болезни); выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов; образование; трудовая деятельность (место и стаж работы), наличие профессиональных вредностей социально-бытовые условия жизни; семейное положение; наследственные заболевания; служба в армии: род войск, годы службы, вредности наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств); применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.); перенесённые заболевания (с указание патологии и года первичной диагностики заболевания, кратность ОРВИ в течение года); операции (название и год выполнении) травмы (название и год получения) гемотрансфузионный анамнез (наличие гемотрансфузий, показания, наличие осложнений и реакций) аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства; пищевая аллергия; туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни пере- дающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) наличие заболева- ния и год диагностики; гинекологический анамнез: начало менструаций; цикл (в сутках), нарушения цикла (тип); наличие беременностей (Б), родов (Р), медицинских абортов (МА),, выкидышей (В), мертво- рождений (МР); наличие заболеваний женской половой сферы и состоит ли на диспансерном наблюдении. Экспертный анамнез: - работает или пенсионер, инвалид (указать номер) группы, - нуждается в оформлении больничного листа, - продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию, - наличие больничных листов за последний календарный год (с указанием патологии и времени нетрудоспособоности Status presens communis (общий соматический статус) Данные наружного осмотра больного: 4) положение больного, контактность, адекватность, выражение лица; 5) состояние больного (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяже- сти, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное); 6) телосложение, рост, вес, ИМТ ; Кожные покровы: 26 - цвет, влажность тургор; наличие и локализация отёков, рубцов, пигментных пятен; - видимые опухоли и их локализация - толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка, тип распределения подкожной клетчатки. Костно-мышечная система: видимые деформации, укорочение конечностей, конфигурация суставов, объём активных и пассивных движений, болезненность в суставах степень развития мышц, наличие мышечных гипотрофии и атрофии, болезненность и уплотне- ния в мышцах при пальпации, сила мышц на симметричных сегментах конечностей. данные осмотра и пальпации черепа; наличие болезненности и деформаций черепа; осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза, грудного кифо- за, подвижность позвоночного столба в шейном и поясничном отделе крестцово-подвздошные сочленения осмотр, симптомы: треножника, Кушелевского 1, 2; Органы дыхания: носовое дыхание (свободное, затруднено при вдохе, выдохе, отсутствует) осмотр грудной клетки: форма, тип конституции, тип дыхания, ширина межрёберных проме- жутков, участие грудной клетки в акте дыхания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» частота дыхательных движений (ЧДД), ритм дыхания пробы: Штанге, Генча. пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения, деформации рёбер, межреберий, го- лосовое дрожание, эластичность грудной клетки топографическая перкуссия грудной клетки: по всем линиям, подвижность нижнего лёгоч- ного края (таблица); Границы по линиям правое лёгкое левое лёгкое средне-ключичная передняя подмышечная средняя подмышечная задняя подмышечная лопаточная линия экскурсия ниж. лёгочного края сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках (лёгочный, коробочный), локализация зон притупления; аускультация лёгких: дыхание везикулярное (пуэрильное), бронхиальное, ослабление дыха- ния, патологические хрипы (сухие, влажные), бронхофония. Сердечно-сосудистая система: А. Исследование сердца осмотр области сердца: сердечный горб, видимые пульсации, деформация грудной клетки, рубцы в области сердца; пальпация области сердца: сердечный толчок, локализация, сила, размер верхушечного толчка; артериальное давление на верхних конечностях топографическая перкуссия сердца (таблица) Граница Относительной тупости сердца Абсолютной тупости сердца Верхняя Правая Левая Ширина сосудистого пучка аускультация сердца: тоны сердца, преобладание тонов на верхушке и на основании, патоло- гические шумы над областью сердца и магистральных сосудов (сонные артерии, подключич- ные, аорта, бедренные артерии), частота сердечных сокращений (ЧСС). 27 Б. Исследование артерий: пульсация артерий – наличие и симметричное сравнение пульса на сонных, плечевых, луче- вых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях (наличие ослабления или отсут- ствия пульса), видимая или пальпаторная пульсация аорты; пульс на лучевой артерии: частота, сила, высота, наполнение, напряжение, ритмичность, pulsus differens, pulsus deficiens ; В. Исследование вен: вены шеи в вертикальном и горизонтальном положениях, венный пульс. вены нижних конечностей, выраженность рисунка, варикозное расширение вен, липодерма- тосклероз, гиперпигментация, отёки, болезненность и уплотнение по ходу вен. симптом Хоманса. Пищеварительная система: I. Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта, признаки кариеса, гингивита язык размеры, сосочки, влажность налёт; II. Глотание: нарушения; III. Исследование живота: размеры, форма, участие живота в акте дыхания наличие рубцов их локализация, признаки воспаления или грыжи; грыжи: локализация (белой линии живота, пупочная, паховая, бедренная и т.д.), размеры; опухолевидные образования на передней и боковых стенках живота IV. Перкуссия живота: зоны притупления, симптомы наличия свободной жидкости. V. Поверхностная ориентировочная пальпация живота: зоны локальной болезненности,, паль- пируемые дополнительные образования в брюшной полости, тонус мышц передней брюшной стенки, мышечное напряжение, гипотонус; VI. Исследование желудка: нижняя граница желудка, данные глубокой пальпации желудка VII. Исследование кишечника глубокая скользящая пальпация толстого кишечника по Стражеско – Василенко: данные пальпации слепой, подвздошной, восходящей, поперечной, нисходящей, ободочной, сигмовид- ной кишки; симптомы раздражения брюшины (Щёткина – Блюмберга, Раздольского). стул: частота, консистенция, патологические примеси. VIII. Билиарная система: размеры печени по Курлову, данные пальпации печени, симптомы: Мюси – Георгиевского, Керра, Мерфи, Грекова – Ортнера, Курвуазье; Мочевыделительная система: данные осмотра области почек: рубцы, выбухание, деформации пальпация почек стоя, лёжа область мочевого пузыря: данные осмотра и пальпации; симптом поколачивания наличие болезненности в проекции верхних и нижних мочеточнико- вых точек: мочеиспускание: объём, частота, суточный диурез, патологические примеси в моче Кроветворная система: перкуторные размеры селезёнки пальпация селезёнки лимфатические узлы при осмотре ипальпации Эндокринная система: кожные покровы: влажность, цвет, гиперпигментация, тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос, признаки алопеции. голос, строение гортани. развитие грудных желёз. 28 щитовидная железа данные осмотра и пальпации, глазные симптомы: Грефе, Мёбиуса, Штельвага, Мари. Неврологический статус: состояние сознания, контактность, ориентированность в себе и в окружающей обстановке, зрачковые рефлексы настроение, речь соответствие уровня интеллекта уровню образования. состояние зрения, слуха, обоняния, осязания Status localis (локальный статус) 1. Внешний вид конечностей – наличие аппаратов внешней фиксации, гипсовой иммобилиза- ции, повязок 2. Кожные покровы (описать состояние кожных покровов) 3. Подкожная клетчатка (описать состояние и патологические изменения подкожной клетчатки) 4. Костная система (указать анатомическую область) - видимые деформации, абсолютная длина конечностей, относительная длина конечностей. 5. Суставы конечности (указать анатомическую область и описать полученные данные) - внешний вид, деформации, объём активных движений, объём пассивных движений, боль при движениях в суставах 6. Мышцы при пальпации (внешний вид, трофика, тонус, болезненность, уплотнения и т.д.) 7. Рана при осмотре (подробное описание анатомии, топографии и симптомов) - локализация, размер раны, характер раневой поверхности, глубина раны, характер повре- ждения тканей, ход раневого канала (в трёхмерной проекции) 8. При ревизии раны (указать имеющуюся патологию, её локализацию и степень выраженно- сти)) карманы, затёки, наличие некрозов, характер раневого отделяемого (геморрагическое, сероз- но-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное) 9. Симптомы перифокального воспаления (указать имеющиеся с характеристикой) - наличие отёка, боли, гиперемии, инфильтрации тканей , гипертермии, 10. Исследование артерий (указать анатомическую область и полученные данные) - наличие пульсации артерий при пальпации, данные при аускультации артерий, симптом прижатия пальца 11. Исследование вен (указать анатомическую область и наличие симптомов патологии) наличие видимых поверхностных вен, отёки, липодерматосклероз, гиперпигментация, вари- козное расширение вен, признаки несостоятельности перфорантных вен, ретикулярные вены, язвы (характеристика язв аналогична ранам) 12. Иннервация (указать анатомическую область и описать имеющуюся патологию) сохранение, отсутствие или степень изменения активных движений в конечностях, тактильной чувствительности, болевой чувствительности, проприоцептивной чувствительности. Предварительный диагноз (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, общего и ло- кального статуса): - обоснование диагноза - формулировка предварительного диагноза План обследования: 1.Клинические лабораторные исследования 2. Биохимические исследования (указать конкретные показатели крови, мочи и т.д.) 3. Исследования на специфические хронические инфекции 4. Лучевые исследования 5. Функциональные исследования 6. Инструментальные исследования Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни) Лабораторные показатели: уровень показателей с интерпретацией: Лучевые исследования 29 - дата, вид исследования - схема рентгенограммы - описание Клинический диагноз (диагноз, установленный на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и ре- зультатов дополнительных методов исследования): - обоснование клинического диагноза - формулировка клинического диагноза: - осложнения: - сопутствующая патология: Лечение: 1. Хирургическое лечение: - обоснование операций - сроки, виды и объём оперативных вмешательств 2. Местное лечение: - до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения): - послеоперационное местное лечение (способы лечения послеоперационной раны в фазе воспале- ния и регенерации, сроки снятия швов, удаление металлоконструкций, гипсовой повязки и т.д.) - физиотерапия - реабилитация, ЛФК (принципы, подходы) 3. Лекарственная терапия: (составить и заполнить все графы таблицы) Фарм. группа Препарат Доза Кратность введения Курс Обоснование назначения Этиопатогенез: - изложить наиболее вероятную причину и описать механизм развития заболевания или травмы. Дневник курации (по схеме) - дата ____________________ 20 г - Жалобы на момент осмотра: - Объективный статус: - Локальный статус: - Лечение - Куратор Эпикриз. Заключение гистологии: Список литературы. Тема: «Основы методов лучевой диагностики. Организация противолучевой защиты» Цели занятия: познакомить студентов с современными возможностями методов лучевой диагностики, показаниями, противопоказаниями к их применению. Изучить возможные неблаго- приятные эффекты лучевого воздействия на организм людей и познакомить с основными метода- ми противолучевой защиты пациентов и медперсонала. Учебная карта занятия. Определение исходного уровня знаний в виде тестового кон- троля. Проводится устный опрос, разбор темы занятия. В процессе занятия даются основы совре- менной лучевой диагностики, включающей рентгеновские методики, МРТ, УЗИ, радионуклидной диагностики. Раскрываются биофизические основы методов диагностики, их диагностические возможности и клиническое применение. Разбираются основные правила техники безопасности и противолучевой защиты пациентов и медперсонала. В ходе занятия студенты посещают рентге- новское отделение, где наглядно знакомятся с устройством рентгеновских аппаратов, правилами выполнения рентгеновских снимков и соблюдением техники безопасности и средствами противо- лучевой защиты для медперсонала и пациентов. Вопросы для подготовки по теме: 1. Определение понятия и виды современной лучевой диагностики 2. Основные принципы лучевой диагностики. Методика создания радиологического изображения аналогового и цифрового типа. 30 3. История открытия и свойства рентгеновских лучей. 4. Устройство рентгеновского аппарата. Методика получения рентгеновского изображения. 5. Общие методы рентгеновского исследования. 6. Специальные методы рентгеновского исследования. 7. Методы противолучевой защиты пациента и медперсонала. 8. История открытия и биофизические основы ультразвукового метода исследования. 9. УЗИ в В-режиме, в М-режиме, допплерография. Возможности методов и клиническое приме- нение. 10. Рентгеновская КТ. История создания, принцип метода. Технологии сканирования. 11. Специальные методики КТ-исследования. Особенности подготовки пациентов, возможности методов и их клиническое применение. 12. История открытия и биофизические основы метода МР-томографии. Клиническое значение Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображений. 13. Стандартные методики МРТ. Возможности методов и клиническое применение. 14. История открытия и биофизические основы радионуклидного метода диагностики. Виды, свойства радионуклидов, характеристика радиофармпрепаратов. 15. Радионуклидные исследования. Характеристика и возможности методов и клиническое приме- нение. 16. Биофизические основы ПЭТ. Методики ПЭТ и их клиническое применение. Особенности ра- диофармпрепаратов для ПЭТ. Тема: «Лучевая диагностика патологии лёгких и сердца» Цели занятия: познакомить студентов с современными методами лучевой диагностики па- тологии лёгких и сердца, изучить основные критерии нормальной рентгеновской анатомии и ос- новные рентгенологические симптомы патологии органов грудной полости. Учебная карта занятия. Проводится устный опрос, разбор темы занятия. В процессе заня- тия обсуждаются вопросы современной лучевой диагностики патологии лёгких и сердца. Даются преимущества и недостатки методик, правила выбора того или иного метода диагностики для под- тверждения диагноза. Изучаются основы нормальной рентгеновской анатомии лёгких и сердца и основные рентгенологические симптомы патологии. В ходе занятия студенты самостоятельно и под руководством преподавателя изучают рентгенограммы грудной клетки и производят их опи- сание и интерпретацию. При работе с рентгенограммами (томограммами) обучающийся формиру- ет описание рентгенограммы с заключением по следующей схеме: Описание рентенограммы (томограммы) название метода и вида рентенологического исследования; описание имеющегося изображения органов, костных структур и мягкотканых ориентиров; выделить основной синдром патологии; заключение по рентгенограмме (томограмме) об имеющейся патологии. Вопросы для подготовки по теме: 1. Общие и специальные методы рентгеновской диагностики патологии лёгких их диагностиче- ские возможности. 2. Общие и специальные методы рентгеновской диагностики патологии сердца их диагностиче- ские возможности. 3. КТ лёгких и сердца. Особенности проведения и диагностические возможности методов. 4. УЗИ и МРТ лёгких и сердца. Особенности проведения и диагностические возможности мето- дов. 5. Радионуклидная диагностика патологии лёгких и сердца. 6. Нормальная рентгеновская анатомия лёгких. 7. Нормальная рентгеновская анатомия сердца. Кардиоторакальный индекс. 8. Митральная и аортальная конфигурации сердца. Особенности рентгеновской картины, клини- ческая интерпретация. 31 9. Трапециевидная, шаровидная конфигурация сердца, локальное расширение тени сердца. Осо- бенности рентгеновской картины, характерная патология. 10. Синдром обширного и ограниченного затенения лёгочного поля. Особенности рентгеновской картины, клиническая интерпретация. 11. Синдром обширного и ограниченного просветления лёгочного поля. Особенности рентгенов- ской картины, клиническая интерпретация. 12. Синдром округлого затемнения лёгочного поля, изменения лёгочного рисунка и корней лёгких. Особенности рентгеновской картины, клиническая интерпретация. 13. Синдром ограниченной и обширной очаговой диссеминации. Особенности рентгеновской кар- тины, клиническая интерпретация. Перечень практических навыков по теме: 1. Владеть навыками рентгенодиагностики патологии органов грудной клетки. 1. Уметь выделить рентгенологический синдром патологии лёгких сделать заключение по рент- генограмме. 2. Уметь выделить рентгенологический синдром патологии сердца сделать заключение по рент- генограмме. 3. Уметь сформулировать заключение по рентгенограмме лёгких и сердца. |