Методички по хирургии. Заболевания молочной железы

• Название: Заболевания молочной железы
• Анкор: Методички по хирургии.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Методички по хирургии.doc
• Тип: Документы; #906
• страница: 10 из 19

Эталоны ответов

№ 1. У больного рак нижнедолевого бронха справа, начало которого ошибочно было принято за грипп. При отсутствии приз­наков метастазирования нужно планировать операцию. Показа­на нижнедолевая лобэктомия, однако объем операции оконча­тельно решается после торакотомии.

№ 2. У больного, вероятно, центральная форма рака левого легкого. Подтвердить диагноз помогут дополнительные данные: выявление атипических клеток в мокроте; видимая опухоль при бронхоскопии, злокачественный характер опухоли при биопсии; тень опухоли, связанная с бронхом на томограммах; на бронхо­графии - “культя” или “ампутация” бронха, узурация стенки бронха, сужение бронха.

№ 3. Прежде всего следует думать о периферическом раке нижней доли левого легкого с диссеминацией в плевру. IV ста­дия. Для уточнения диагноза показано цитологическое исследо­вание пунктата из плевральной полости на атипические клетки, бронхоскопия с биопсией. Лечение - лучевая и химиотерапия.

№ 4. Данные исследования свидетельствуют о наличии у боль­ного центрального рака левого главного бронха. IV стадия. Слу­чай неоперабельный. Показано симптоматическое лечение в со­четании с лучевой и химиотерапией.

№ 5. У больного рак верхушки правого легкого - рак Пэнкоста, IV стадия. Показана лучевая и химиотерапия.

Хирургические заболевания селезенки

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

I. Аномалии и пороки развития селезенки:

1) врожденное отсутствие селезенки;

2) развитие дольчатой селезенки;

3) развитие добавочных селезенок.

II. Острое заболевание селезенки:

1) смещение и заворот;

2) спонтанный и травматический разрыв селезенки;

3) инфаркт селезенки;

4) абсцесс селезенки.

III. Заболевания селезенки при острых и хронических инфек­циях:

1) спленомегалия при острых и хронических гнойных заболе­ваниях;

2) малярийная спленомегалия;

3) туберкулез селезенки;

4) спленомегалия при сифилисе.

IV. Опухоли селезенки:

1. Кисты селезенки:

а) непаразитарные,

б) паразитарные.

2. Доброкачественные опухоли:

а) гемангиома,

б) лимфангиома.

3. Злокачественные опухоли:

а) саркома,

б) метастатический рак селезенки.

V. Селезенка при заболеваниях крови (миелозы, лейкозы болезнь Гоше, эритремия, анемия, геморрагические диатезы).

VI. Болезни сосудов селезенки:

1) тромбофлебит вен селезенки;

2) аневризмы селезеночной артерии,

При диагностике и лечении различных форм спленопатий сле­дует помнить, что селезенка - непарный паренхиматозный орган кроветворной системы, расположенный в брюшной полости. Се­лезенка находится в глубине левого подреберья выше и левее дна желудка. Верхнелатеральная поверхность селезенки соприка­сающаяся с диафрагмой, выпуклая, противоположная (внутрен­няя) - уплощена. Длинник селезенки расположен наискось, верхний конец проектируется по верхнему краю 9 ребра, а ниж­ний - по нижнему краю 11 ребра. Селезенка прилежит к боко­вой стороне позвоночника; снизу касается наружного края левой почки, спереди прилежит к желудку, внизу касается хвоста под­желудочной железы и поперечно-ободочной кишки. Степень на­полнения желудка и ободочной кишки, а также дыхательные дви­жения диафрагмы существенно влияют на положение селезенки. Селезенка покрыта брюшиной, которая в области ворот образу­ет две, соединенные друг с другом связки: желудочно-селезеночную и селезеночно-диафрагмальную. При помощи этих двух свя­зок селезенка фиксирована в брюшной полости. В желудочно-селезеночной связке проходят питающие селезенку кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.

Селезенка образована красной и белой пульпой, основу ко­торой составляет ретикулярная ткань. Красная пульпа, на долю которой приходится большая часть общего объема селезенки, образована венозными синусами, белая пульпа образована лимфоидной тканью. Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии, селезеночная вена впадает в воротную вену. Иннервируется селезенка ветвями солнечного сплетения и правого блуж­дающего нерва.

Пороки развития селезенки встречаются крайне редко и кли­ническое значение могут иметь блуждающая селезенка и киста селезенки. Наибольшее клиническое значение имеют травмы се­лезенки.

Травмы селезенки

Травмы селезенки по частоте стоят на I месте из всех забо­левании этого органа и встречаются более чем в 10% всех травм органов брюшной полости. Предрасполагающими моментами к повреждению селезенки являются топографическое расположение, фиксация ее за счет мощного связочного аппарата, рыхлое стро­ение органа, нежность ее капсулы. По локализации разрывы бы­вают в области ворот, полюсов, краев, поверхности, селезеночной ножки. При закрытом повреждении селезенки боли чаще локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую лопатку и шею.

Часто наблюдается кратковременная потеря сознания, голово­кружение, тошнота и рвота чаще носят рефлекторный характер. Затрудненное дыхание развивается в результате раздражения брюшины и вовлечения в процесс диафрагмы. При осмотре боль­ного отмечается бледность кожных покровов, язык сухой, обло­жен. Больные, как правило, лежат на левом боку с прижатыми к животу бедрами. Пальпаторно определяется напряжение мышц и болезненность в левом подреберье. Слабоположительные или положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа (перкуссия при мягкой брюшной стенке сопровождается выра­женной болезненностью) и “Ваньки-встаньки”. Перкуторно опре­деляется увеличение границ селезенки. Аускультативно - перистальтика кишечника не определяется. Пальцевое исследование пря­мой кишки дает болезненность в Дугласовом пространстве. В пе­риферической крови - картина геморрагической анемии. При рентгенологическом исследовании - ограничение подвижности купола диафрагмы и высокое ее стояние.

Описанная клиническая картина характерна для одномоментного разрыва селезенки. При двухмоментном, когда на первом этапе образуется субкапсулярная гематома, клиника может быть стертой, а симптомы внутреннего кровотечения проявляются только через несколько часов или через сутки после травмы. Так как любая травма селезенки сопровождается внутрибрюшинным кровотечением, ее необходимо дифференцировать с забрюшинными гематомами и разрывами полого органа.

Большим подспорьем в диагностике является лапароцентез с применением шарящего катетера и лапароскопия. Любая травма, сопровождающаяся повреждением селезенки с внутренним кро­вотечением, является прямым показанием к экстренному хирур­гическому вмешательству - лапаротомия. Операцией выбора яв­ляется спленэктомия на фоне гемотрансфузии с возможным ис­пользованием аутокрови. Лигирование сосудов селезеночной нож­ки до окончательной мобилизации селезенки значительно снижа­ет величину операционной кровопотери. В настоящее время по показаниям выполняются органосохраняющие операции (шов и резекция селезенки), имплантация селезеночной ткани. Необхо­димо дренировать ложе удаленной селезенки на 3-4 дня рези­новыми дренажами. В отдаленном послеоперационном периоде больных может беспокоить метеоризм, раздражительность, пло­хой сон. Нередко отмечается изменение состава крови.