Неврология. Лекция 2. Заболевания периферической и вегетативной нервной систем. Интоксикации нервной системы
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Лечение и профилактика неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. а) в остром периоде: покой, назначение НПВС (индометацин, ибупрофен, реопирин, диклофенак), противоотечные (фуросемид, гипотиазид), анальгетики, миорелаксанты, большие дозы витаминов группы В; при выраженном болевом синдроме – в/м применение комбинированных ЛС (дексаметазон + фенилбутазон + лидокаин + цианокобаламин); может быть показано вытяжение для уменьшения протрузии дисков; при поражении позвоночника на шейном уровне – иммобилизация с помощью воротника; ФТЛ – обезболивание с помощью синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля, УЗ терапии, электрофореза анальгетиков б) в подострую стадию (после стихания болевого синдрома): физические методы лечения – гимнастика, мануальная терапия, физиотерапия, массаж в) в стадию ремиссии: лечение направлено на преодоление стойких дефектов и профилактику рецидивов; комплекс лечебной гимнастики, санаторно-курортное лечение Профилактика неврологических проявлений остеохондроза: а) спать на в меру жесткой кровати (поверхность должна быть не слишком жесткой, не слишком мягкой) б) заниматься гимнастикой, позволяющей укрепить мышцы позвоночника в) избегать тяжелых физических нагрузок; не поднимать и не держать тяжелые предметы на вытянутых руках (в десятки раз увеличивает нагрузку на позвоночник). г) избегать резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне. д) равномерно распределять нагрузку (например, не носить сумки только в одной руке) е) правильная осанка ж) занятия плаванием Показания к хирургическому лечению дискогенного пояснично-крестцового радикулита. 1) неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 мес и обнаружении при КТ и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающего болевой синдром 2) при прогрессирующей миелопатии, обусловленной сдавлением СМ 3) при развитии синдрома сдавления корешков конского хвоста, других компрессионных синдромов 4) при болевых формах в случаях хронического рецидивирующего течения заболевания с короткими ремиссиями и длительными обострениями, в результате которых больные теряют работоспособность 5) развитие острой радикуломиелоишемии и выраженный гипералгический синдром, когда даже назначение опиоидов, блокады не уменьшают болевой синдром NB! Абсолютный размер грыжи диска не имеет определяющего значения для окончательного решения об операции и должен рассматриваться во взаимосвязи с клинической картиной, конкретной ситуацией, которая наблюдается в позвоночном канале по данным томографии (например, может быть сочетание небольшой грыжи на фоне стеноза позвоночного канала – нужна операция или наоборот – грыжа большая, но срединного расположения на фоне широкого позвоночного канала – операция не нужна). 3. Оказание неотложной медицинской помощи при вертеброгенном болевом синдроме: покой, постельный режим на плотной основе без подушки (отропедический матрац), ввести метамиозол 50% - 2-4 мл в/в с 1 мл 15 раствора дифенгидрамина или кеторолак 30 мг (35 - 1 мл) в/м или в/в, или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/м или в/в; при интенсивной боли дополнительно диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/м; при поражении позвоночника на шейном уровне – иммобилизация с помощью воротника; консультация невролога, при необходимости - госпитализация.  4. Невралгия тройничного нерва. НТН – заболевание, проявляющееся спонтанными кратковременными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Этиология: различают НТН 1. первичную (идиопатическую) 2. вторичную (симптоматическую) Предрасполагающие факторы: инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ, аллергические реакции, нарушения кровообращения и т.д. Патогенез: возможно дисфункция ЦНС с формированием эритативного эпилептического очага с патологической активностью. Клиника: внезапно появляющиеся кратковременные приступы нестерпимых лицевых болей (чаще в зоне 2-ой и 3-ей ветвей тройничного нерва) длительностью от нескольких сек до нескольких мин, могут сопровождаться рефлекторным сокращением лицевых мышц; приступ обычно провоцируется жеванием, глотанием, разговором, туалетом лица; в период приступа наблюдаются вегетативные симптомы: гиперемия лица, слезоточивость, потливость; при обследовании в период приступа болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва Для невралгий центрального генеза характерно появление участков сверхвозбудимости – "курковых" зон. Раздражение этих зон провоцирует болевой пароксизм. Лечение: 1. Устранение причины невралгии 2. Противоэпилептические препараты для подавления очагов патологической активности в ЦНС (карбамазепин(финлепсин), этосуксимид, клоназепам) 3. Ненаркотические анальгетики с антигистаминными, антидепрессивными, седативными препаратами, натрия оксибутират 4. Вазоактивные спазмолитические препараты (трентал, никотиновая кислота, эуфиллин) 5. Рассасывающая терапия: стекловидное тело, алоэ, ФиБС 6. Противовоспалительные (НПВС) 7. Лекарственные блокады 8. ФТЛ: иглорефлексотерапия, гальванизация, электрофорез, УФО Невропатия лицевого нерва. Этиология: провоцирующие моменты – переохлаждение, травма, инфекции, осложнения отита, мезотимпанита, паротита, воспалительных процессов в мозге. Патогенез: воспаление вызывает отек, который сдавливает нерв (наиболее уязвимое место – канал лицевого нерва). Клиника: проявления поражения зависят от уровня его локализации: а) поражение ядра лицевого нерва: парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения (парализованная гладкая, без морщин; глазная щель шире; угол рта опущен; невозможно поднять бровь, зажмурить глаз – лагофтальм, надуть щеку, оскалить зубы; феномен Белла – при попытке закрыть глаз на пораженной стороне глазное яблоко поворачивается кверху и кнаружи; возможна атрофия мимических мышц) б) поражение нерва в области его выхода из мозгового ствола: то же + симптомы поражения n.intermedius (нарушение вкуса на передних 2/3 языка, гиперакузия, сухость глаз, уменьшение слюноотделения) + симптомы поражения VIII нерва (глухота) в) поражение нерва в начальном отделе костного канала выше отхождения большого каменистого нерва: парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения + симптомы поражения n.intermedius (гиперакузия, сухость глаз, уменьшение слюноотделения, расстройства вкуса на передних 2/3 языка) г) поражение нерва на уровне узла: парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения + гиперакузия, слезотечение, уменьшение слюноотделения, расстройства вкуса на передних 2/3 языка д) поражение нерва ниже отхождения большого каменистого нерва выше стременного нерва: парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения + гиперакузия, уменьшение слюноотделения, расстройства вкуса на передних 2/3 языка е) поражение нерва ниже отхождения стременного нерва выше барабанной струны: парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения + уменьшение слюноотделения, расстройства вкуса на передних 2/3 языка ж) поражение нерва ниже отхождения барабанной струны: периферический паралич лицевого нерва без дополнительных расстройств Лечение: 1. Комплексное применение ГКС (преднизолон) и НПВС (индометацин), противоотечных (диуретиков), спазмолитиков, сосудорасширяющих 2. Большие дозы никотиновой кислоты (внутрь – эндурацин и в/в - компламин) 3. Анальгетики при болях 4. Тепловые процедуры с 5-7 дня болезни: УВЧ, парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, ультразвук с гидрокортизоном на пораженную область 5. ЛС, улучшающие обмен веществ: анаболические (неробол, дианабол), витамин гр. В, глутаминовая кислота, антихолинэстеразные препараты (галантамин), дибазол 6. При неэффективном консервативном лечении – декомпрессия нерва в костном канале, невролиз, сшивание нерва, его пластика, корригирующие операции на мимических мышцах в случае их контрактуры Невропатия лучевого, локтевого и срединного нервов. Невропатия лучевого нерва. Этиология: часто нерв поражается во время сна, когда больной кладет руку под голову или туловище при очень глубоком сне ("сонный" паралич); возможно сдавление нерва костылем ("костыльный" паралич); перелом плечевой кости; сдавление жгутом; неправильно проведенная инъекция в наружную поверхность плеча; редко инфекция, интоксикация. Наиболее часто нерв сдавливается у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки. Клиника: парез или паралич разгибателей предплечья (поражение трицепса), кисти и пальцев, супинаторов предплечья, плечелучевой мышцы и длинной мышцы, отводящей первый палец кисти; нарушается разгибание предплечья, кисти, пальцев, а также отведение первого пальцев; перечисленные мышцы атрофируются; триципитальный или карпорадиальный рефлекс снижаются или выпадают; возникает свисающая кисть; расстраивается чувствительность на тыле 1, 2, частично 3-го пальцев, исключая концевые фаланги, а также на тыле лучевого отдела киста и задней поверхности предплечья. Невропатия локтевого нерва. Этиология: компрессия нерва в области локтевого сустава; переломы внутреннего мыщелка плеча, надмыщелковые переломы; инфекционные заболевания Клиника: парез или паралич сгибателей 4-го и 5-го пальцев, гипотенара, межкостных и части червеобразных мышц, мышцы, приводящей первый палец и мышцы, отводящей мизинец. Затруднено или невозможно сгибание 5-го пальца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание других фаланг пальцев; частичная атрофия мышц предплечья, западение межкостных промежутков кисти, уплощение гипотенара; "когтистая" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной поверхности 5 и половине 4-го пальца и на тыльной поверхности 5, 4 и половине 3-го пальцев, а также на ладонной и тыльной поверхности локтевой половины кисти. Невропатия срединного нерва. Этиология: травмы верхних конечностей; повреждения при в/в инъекциях в локтевую вену; резанные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности; профессиональное перенапряжение кисти. Клиника: боли, двигательные расстройства, нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций; парез и паралич сгибателей кисти, 1 и 2-го пальцев, пронаторов и мышцы, противопоставляющей первый палец; атрофия мышц передней поверхности предплечья и тенара; "обезьянья" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной стороне ногтевых фаланг 1-3 и частично 4-го пальцев кисти, ладонной поверхности лучевого края кисти; вегетативно-трофические расстройства (атрофия кожи, гиперкератоз, ломкость ногтей). Лечение: витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение. Невропатия седалищного нерва (ишиас). Этиология: инфекция или интоксикации; болезни органов малого таза; перелом позвоночника и тазовых костей. Клиника: характерны боли в области ягодицы, задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени и тыла стопы, болезненность седалищного нерва при пальпации (посередине между большим вертелом и седалищным бугром) и напряженность; симптом Лесага; снижение или отсутствие ахиллового рефлекса; дряблость ягодичной и трехглавой мышцы голени; расстройства чувствительности в латеральной области голени и на тыле стопы; поясничный сколиоз; при тяжелом поражении седалищного нерва – выраженные парезы и параличи мышц голени; поражаются либо разгибатели стопы и пальцев (больные не могут стоять на пятках, стопа свисает – "конская" стопа) либо сгибатели стопы и пальцев (невозможно сгибание стопы и пальцев, стояние на носках – "пяточная" стопа); у некоторых поражаются все мышцы голени (больные не могут стоять ни на носках, ни на пятках – "болтающаяся" стопа); атрофируются мышцы голени; трофические расстройства (гипертрихоз, атрофия кожи или гиперкератоз, трофические язвы на подошвенной поверхности первого пальца и пятки). Лечение: см. невропатия срединного нерва. Невропатия бедренного нерва. Этиология: сдавление в области паховой связки при грыжах; новообразования, воспалительные процессы в полости таза. Клиника: боли в области передней поверхности бедра и голени; бедренный нерв болезненный при давлении или натяжении, положительные симптомы Мацкевича (боль по передней поверхности бедра или в паховой складке при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе больного), Вассермана (боль по передней поверхности бедра при разгибании вытянутой ноги больного, лежащего на животе); парез или паралич четырехглавой, подвздошно-поясничной и портняжной мышц – ограничено или невозможно сгибание бедра в тазобедренном суставе, разгибание голени и вращение бедра кнаружи; коленный рефлекс снижен или отсутствует; на передней поверхности бедра и голени расстраивается чувствительность; атрофия пораженных мышц. Лечение: см. невропатия срединного нерва. Неврит малоберцового и большеберцового нервов. Этиология: травмы; инфекции. Клиника неврита большеберцового нерва: парез или паралич трехглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя стопы; расстраиваются подошвенные сгибания стопы и пальцев, ходьба и стояние на носках – "пяточная" стопа, когтистое положение пальцев; атрофия трехглавой мышцы; ахиллов рефлекс снижен или отсутствует; чувствительность нарушена на задней поверхности голени, на латеральной и подошвенной поверхности стопы; иногда боли, вегетативно-трофические нарушения Клиника неврита малоберцового нерва: парезы и параличи перонеальной группы мышц (длинные и короткие малоберцовые) и мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный и короткий разгибатель пальцев стопы); невозможность поднять наружный край стопы, разгибать и отводить стопу кнаружи, разгибать основные фаланги пальцев; атрофируются передние мышцы голени; "конская" стопа; чувствительность снижается или утрачивается на латеральной поверхности голени и тыле стопы. Лечение: см. невропатия срединного нерва. Полиневриты, полинейропатии. Полиневриты характеризуются острым течением, быстрым проявлением чувствительных и двигательных нарушений в симметричных нервах верхних и нижних конечностей. Причины: острые инфекции (в последнее время вирусной этиологии) и интоксикации. При всем многообразии симптоматики очень часто наблюдается сочетание с поражением корешков, как передних, так и задних. Двигательные нарушения преобладают («вялые» парезы, в тяжелых случаях параличи). Начало острое, больные ощущают быстро нарастающую слабость, боли в ногах, в дальнейшем страдают руки. Наблюдаются чувствительные нарушения по типу «носков», «перчаток». В основном страдает поверхностная чувствительность. Данный тип нарушений характерен для инфекционно-аллергического полиневрита Гийена-Баре. При вовлечении спинного мозга заболевание именуют как восходящий паралич Ландри. В последние годы в качестве главного этиологического фактора данной патологии выступает вирусная инфекция, особенно неблагоприятен прогноз при герпетической инфекции, т. к. при ней в процесс часто вовлекаются структуры каудального отдела спинного мозга с дальнейшим развитием у больных нарушений функций тазовых органов. Лечение: - симптоматическое; - введение противодифтерийной сыворотки, иммуноглобулины в первые 48 часов; - противовирусные препараты; - кортикостероиды по схемам. Общий уход за больными - профилактика пролежней, смена белья, катетеризация мочевого пузыря, клизмы, не менее важен качественного лечения, в плане их дальнейшей реабилитации и снижения инвалидизации. Значительно чаще данная патология представлена в виде полинейропатии. Они характеризуются медленным прогрессирующим течением. Начинаются с расстройств чувствительности (течение болезни снизу-вверх: ноги-руки), затем присоединяются двигательные расстройства («вялые» дистальные парезы в том же порядке: ноги-руки), вегетативные нарушения в виде трофической патологии кожи (истончение, гиперкератоз, язвы). Тип течения волнообразный, реже – возвратный. Основные формы: дифтерийная, диабетическая, алкогольная. Дифтерийная. Этиология – экзотоксин, выделяемый дифтерийной палочкой. Особенности клинической картины: поражается бульбарная группа ядер IX, X пар (дисфония, дисфагия, дизартрия), могут вовлекаться в дальнейшем ядра глазодвигательной группы (III, IV, VI пары ЧМН), а также V, VII, VIII пар. Двигательные и чувствительные нарушения периферических нервов развиваются значительно позже. Заболевание является осложненным вариантом течения дифтерии (15-20%). В РБ отмечались множественные случаи при вспышке заболевании дифтерии в 1994-1995 годах, в последнее время – спорадические случаи. Диабетическая полинейропатия. В связи с постоянным ростом заболеваемости диабетом встречается все чаще. При длительном течении заболевания 15-20 лет практически в 50-70% случаев. Особенности клинического течения: преобладают чувствительные и трофические нарушения, болевой синдром в ногах, а затем в руках. Двигательные нарушения присоединяются в поздний период (дистальные «вялые» парезы ног, гипотрофии мышц). В лечении главным является комплекс терапевтических мер по санации основного заболевания – диабета. |