Неврология. Лекция 2. Заболевания периферической и вегетативной нервной систем. Интоксикации нервной системы
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема теоретического занятия: "Заболевания периферической и вегетативной нервной систем. Интоксикации нервной системы" 1. Заболевания периферической нервной системы вертеброгенной природы. 2. Основные клинические симптомы остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, осложнения, принципы диагностики и лечения, профилактика. 3. Оказание неотложной медицинской помощи при вертеброгенном болевом синдроме. 4. Основные клинические симптомы, принципы диагностики и лечения, профилактика невропатии лицевого нерва, невралгии тройничного нерва, туннельных синдромов, полиневритов и полинейропатий. 5. Заболевания вегетативной нервной системы. 6. Мигрень. Основные клинические симптомы, принципы диагностики и лечения, оказание неотложной медицинской помощи, профилактика. 7. Вегето-сосудистая дистония. Кризы. Основные клинические симптомы, принципы диагностики и лечения, оказание неотложной медицинской помощи, профилактика. 8. Понятие о гипоталамическом синдроме. 9. Особенности поражения нервной системы при интоксикации этиловым спиртом, отравлении метиловым спиртом, окисью углерода, барбитуратами, фосфорорганическими и хлорорганическими ядохимикатами, ртутью. 10. Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи пациентам с интоксикациями нервной системы. К заболеваниям периферической нервной системы относят поражения корешков спинного мозга, межпозвоночных ганглиев, отдельных нервных стволов, а также нервных сплетений. По этиологическим факторам необходимо выделить: инфекционные; токсические; травматические; метаболические; компрессионные. В данном случае, как правило, патологический процесс развивается из-за нарушения механической целостности вещества нервной ткани; сдавление артерий и вен приводит к нарушениям кровообращения данных нервных структур, что в свою очередь проявляется в глубоких метаболических нарушениях. В частности мотонейроны и их место в структуре ткани заполняются соединительно-тканными элементами. Наличие воспалительного фактора в этиологии и патогенезе расстройств периферической нервной системы обозначается окончанием «-ит». Если причина – метаболические изменения, то в написании диагноза используется окончание «-ия». Если поражение этих структур проявляется только в виде боли и других расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) не проявляется, то при формулировании диагноза используется окончание «алгия». Классификация поражений по этиологии, патогенезу и локализации процесса может быть представлена следующим образом: Радикулиты (-патии, -алгии); Ганглониты (-патии, -алгии); Невриты (-патии, -алгии): мононевриты – поражение одного нерва (-патии, -алгии); полиневриты – поражение нескольких нервов (-патии, -алгии); Плекситы (-патии, -алгии). В случаях, когда наряду с поражением структур периферической нервной системы поражаются структуры головного и спинного мозга (т. е. центральной нервной системы), что часто встречается в клинической практике, следует говорить об: Энцефалоневритах (-патиях); Миелорадикулоневритах (-патиях); Энцефаломиелорадикулоневритах (-патиях). При патологии позвоночника нередко развиваются клинические формы расстройств периферической нервной системы. Группы заболеваний периферической нервной системы, при которых причинно-следственные связи с патологией позвоночника определяют их течение, диагностику и лечение будем рассматривать на следующем занятии. Клиническая картина при поражении структур периферической нервной системы определяется, прежде всего, тем, к какому блоку нервной системы относятся эти образования. Целесообразно рассматривать патологию периферической нервной системы в следующем порядке: Глазодвигательная группа (III, IV, VI пары); Стволовая группа (IX, X, XI пары); VII пара (лицевой нерв), V пара (тройничный); Туннельные синдромы; Полиневриты, полинейропатии. 1. Вертеброневрологические поражения – самые распространенные хронические заболевания человека. Клинические проявления представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах мира. Остеохондроз позвоночника развивается предпочтительно у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью, выявляемой у 48% населения. Эндогенные и экзогенные причины его развития важны при выборе профессии и профессиональном отборе. Остеохондроз и другие вертеброневрологические заболевания обостряются под неблагоприятных средовых факторов, особенно статико-динамических перегрузок. Дистрофические изменения позвоночника – полифакториальное заболевание с участием как наследственных, врожденных факторов, так и ряда приобретенных: статико-двигательных, травматических, аутоиммунных, обменных и др. В каждом позвоночно-двигательном сегменте смежные костные структуры соединяются межпозвоночным диском, суставными капсулами, межостистыми, межпоперечными и желтыми (междисковыми) связками, а также мышцами. В соединении позвонков участвуют и связки, простирающиеся вдоль всего позвоночника. Межпозвонковый диск образован студенистым ядром, окружающим его фиброзным кольцом и покрывающими его гиалиновыми пластинками. Диски несут опорную амортизирующую функцию и обеспечивают определенную подвижность позвоночно-двигательного сегмента. Студенистое или пульпозное (мякотное) ядро – элипсоидное образование эластической консистенции, состоит из отдельных хрящевых и соединительнотканых клеток, коллагеновых волокон. Студенистое ядро у новорожденного содержит до 80%, у пожилых до 70% воды. Фиброзное кольцо состоит из крестообразно пересекающихся коллагеновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые каемки тел позвонков. В отличие от бессосудистого студенистого ядра , фиброзное кольцо обильно кровоснабжается. Суставы позвоночника несут тройную функцию: 1) участвуют в сохранении положения позвоночника; 2) участвуют в перемещении позвонков относительно друг друга; 3) участвуют в изменении конфигурации позвоночника и его положения относительно других частей тела. Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость. Капсулы межпозвонковых суставов весьма упруги. Их внутренний слой образует плоские складки, глубоко внедряющуюся в суставную щель – менискоиды, которые содержат хрящевые клетки. Желтые связки , соединяющие сзади суставы и главным образом дуги смежных позвонков, содержат много эластических волокон, упруги, поэтому противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Основные дистрофические поражения позвоночника, приводящие к клиническим проявлениям, это остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, хрящевые узлы.  2. Основные клинические симптомы остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, осложнения, принципы диагностики и лечения, профилактика. Остеохондроз - это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в позвоночнике, в первую очередь, в межпозвонковых дисках, где возникает недостаток воды, аминокислот и микроэлементов. В результате ухудшается их эластичное состояние и функции, основная из них – амортизирующая. Со временем межпозвонковый диск уплощается и выпячивается (пролапс), возможен разрыв фиброзного кольца и выпадение диска (грыжа диска). Особенно опасно выпадение диска в сторону спинного мозга и его защемление. При остеохондрозе межпозвонковый диск деформируется и «усыхает», расстояние между позвонками сокращается, защемляя корешковые нервы, берущие свое начало от спинного мозга, – возникают боли. В зависимости от локализации заболевания различают шейный, грудной и поясничный остеохондроз. Шейный остеохондроз проявляется интенсивной сверлящей или тупой болью в области шеи и затылка, головными болями, головокружением, шумом в ушах, ухудшением зрения. Боль может распространяться на плечи, руки, сопровождаясь онемением пальцев и физической слабостью рук. Грудной остеохондроз характеризуется болью и дискомфортом в области груди и спины, в области сердца и онемением левой руки. Боль может возникать по типу межреберной невралгии и отдавать под лопатку. Поясничный остеохондроз – самый распространенный вид остеохондроза, так как на поясничный отдел позвоночника приходится основная нагрузка веса тела. Основные симптомы: боль в области поясницы, часто отдающая в ноги и ягодицы, онемение ног, нарушение функции половых органов и процесса мочеиспускания. Существует множество теорий причин возникновения остеохондроза: Врожденные причины: аномалии развития позвоночника, слабость мышц, их пониженный тонус, врожденная патология соединительной ткани. Наследственная предрасположенность Гормональные нарушения, вызывающие дистрофические процессы в организме, включая позвоночник. Чаще страдают женщины, т.к. более подвержены гормональным перестройкам (беременность, климакс). Механические причины: непосильная физическая нагрузка, подъем тяжести, разнообразные травмы спины. Функциональные причины: гиподинамия, неправильная осанка, перенос тяжестей, длительное пребывание в одной позе. Инфекции в позвоночнике, нарушающие лимфоотток и питание отдельных отделов позвоночника. Сосудистые нарушения, сопровождающиеся нарушением кровообращения и дистрофическими изменениями в позвонках. Однако, чаще всего к развитию заболевания приводит совокупность нескольких факторов, действие которых может усугубляться воздействием стресса, переохлаждения, влажности, неблагоприятных погодных условий. Развитию заболевания более подвержены люди «группы риска»: лица, работа которых сопряжена с длительным пребыванием в однообразной позе: водители, бухгалтеры, кассиры, офисные работники и др. работающие в условиях неправильной организации рабочего места (неверно подобранная мебель, нерациональная организация рабочей зоны) регулярно поднимающие тяжести (штангисты, грузчики) подверженные частым стрессовым ситуациям имеющие избыточную массу тела беременные женщины лица, носящие обувь на высоких каблуках. Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (по Антонову). 1.Шейный уровень. 1.1. Рефлекторные синдромы 1.1.1. Цервикалгия 1.1.2. Цервикокраниалгия(задне-шейный-симпатический синдром) 1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями 1.2. Корешковые синдромы 1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) 1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия) 2.Грудной уровень. 2.1. Рефлекторные синдромы. 2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями. 2.2. Корешковые синдромы. 2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) 3. Пояснично-крестцовый уровень. 3.1. Рефлекторные синдромы. 3.1.1. Люмбаго (прострел) 3.1.2. Люмбалгия. 3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями. 3.2. Корешковые синдромы. 3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) 3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). Неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника Цервикалгия, шейный прострел - острая, приступообразная боль в глубине шеи, иррадиирующая в затылок, лопатку, усиливающаяся при кашле, глотании. Резкое ограничение движений в шее, вынужденное положение головы. Хроническая боль в шее. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии). Основная причина - унковертебральный артроз. Боли в затылочной области, распространяющиеся в теменно-височную зону, усиливающиеся при движениях головы, сочетаются с болями в шее, сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, звоном и шумом в ушах. Синдром плечелопаточного периартроза - боли и контрактура в плечевом суставе. Боли иррадиируют в шею и руку, болезненно отведение руки и закладывание ее за спину, болезненная пальпация в месте прикрепления сухожилий и связок к кости, гипотрофия дельтовидной и лопаточной мышцы. Синдром нарушения спинального кровообращения (дискогенная цервикальная миелопатия) проявляется медленно прогрессирующими парезами мышц, расстройствами чувствительности, фибриллярными подергиваниями в атрофированных мышцах. Кардиальный синдром - продолжительные боли в области сердца и за грудиной, провоцируются резкими движениями в шейном отделе позвоночника и не снимаются нитроглицерином. ЭКГ - норма. Возможны предшествующие боли в надплечье и межлопаточной области. Корешковый синдром (шейно-грудной радикулит) - боли различной интенсивности иррадиируют из области шеи по наружной или внутренней поверхности руки, здесь же определяется гиперестезия или гипестезия. Боли усиливаются при движениях головы, кашле, снижаются рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, выявляются признаки вегетососудистой дисфункции. Отмечается напряжение мышц шеи, сглажен шейный лордоз, болезненность С6-С7. Неврологические проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника Торакалгия - боли в спине на уровне лопаток, в грудной клетке, грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. Ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника. Напряжение, уплотнение мышц спины, легкий сколиоз, болезненность остистых отростков грудных позвонков при перкуссии. Абдоминальный синдром - приступообразные боли в эпигастральной области, в глубине живота, в правом подреберье, не связанные с нарушением функций ЖКТ. Возможны кардиальный, корешковый и спинальный синдромы. Неврологические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника Люмбаго (поясничный прострел) - острая боль в пояснично-крестцовой области, усиливающаяся при движениях, кашле, чихании. Возникает внезапно после резкого поворота туловища, наклона, подъема тяжести. Характерны анталгическая (противоболевая) поза, сколиоз, резкое напряжение мышц спины, положительные симптомы натяжения. Люмбалгия - подострая или хроническая боль в пояснично-крестцовой зоне с волнообразным течением, усиливающаяся при нагрузке, движениях, переохлаждении. Отмечаются ограничение движений вперед, слабо выраженные симптомы натяжения, болезненность нижнепозвонковых дисков и остистых отростков. Люмбоишиалгия - боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в ногу. Боли диффузные, усиливаются ночью, при перемене погоды, волнениях. Поскольку боли носят рефлекторный характер, выпадения чувствительности и нарушения рефлексов отсутствуют. Синдром Крампи - болезненные судорожные стягивания трехглавой мышцы голени, чаще в положении лежа на спине, во время незначительного движения стопы. Возникают в период ремиссии болевого синдрома. Корешковы синдром (вертеброгенный пояснично-крестцовый радикулит). Самая распространенная хроническая болезнь нервной системы. Развивается у людей трудоспособного возраста. Основная причина - остеохондроз позвоночника с грыжей межпозвонкового диска, ведущей к компрессии и неспецифическому воспалению корешков. Провоцирующие факторы - переохлаждение и физическая нагрузка. Болезнь проявляется болью в пояснично-крестцовой области, усиливающейся при движениях и иррадиирующей вдоль ноги по задненаружной поверхности. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны, выражены анталгические позы. Вследствие рефлекторно-миотонической реакции фиксируется пораженный сегмент позвоночника. Определяется напряжение, контрактура мышц поясничной и нижнегрудной области, выпрямление поясничного лордоза, сколиоз или кифосколиоз, паравертебральная болезненность пораженного диска и нижележащего корешка. Характерны симптомы натяжения: Ласега, Нери, Дежерина. Снижение чувствительности в виде полосы вдоль всей ноги. Угасает ахиллов рефлекс. Типичны рефлекторные вегетативнососудистые дисфункции (цианоз, гипергидроз, похолодание и пастозность стоп), трофические нарушения кожи, позже слабость и атрофия мышц ноги. Рентгенологическая диагностика остеохондроза позвоночника. Современные методы рентгенологического исследования остеохондроза позвоночника: 1. Обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и задняя) 2. Обзорная рентгенография в косых проекциях 3. Обзорная рентгенография с функциональными пробами (сгибание, разгибание) 4. Прицельная рентгенография (производится узким тубусом или с диаграфмированием, позволяет получить более четкое изображение двух-трех позвонков) 5. Послойное рентгенологическое исследование – томография (позволяет получить изображение отдельных элементов позвонка позвоночного канала). 6. Контрастные методы исследования (пневмомиелография, миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография) 7. Специальные методы лучевой диагностики: КТ, МРТ Рентгенологические признаки остеохондроза: 1. Выпрямление шейного и поясничного лордоза 2. Усиление кифоза грудного отдела 3. Сколиоз (чаще выражен в больную сторону) 4. Снижение высоты межпозвоночных дисков 5. Краевые костные разрастания (остеофиты) 6. Субхондральный склероз тел позвонков 7. Спондилолистез (смещение части позвонка, усиливающееся при сгибании или разгибании) 8. Сужение межпозвоночных отверстий 9. Уменьшение сагиттального размера позвоночного канала 10. Повышенная или ограниченная подвижность тел позвонков по отношению друг к другу |