Методичка ВНЧС 2018docx 2. Заболевания височнонижнечелюстного сустава
 Скачать 1.56 Mb.
|
|
Классификация контрактур Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях. Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте. Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения. Группа неврогенных контрактур включает следующие формы [2]: I. Психогенные контрактуры: а) истерические. II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные б) спинальные. III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические б) болевые в) рефлекторные г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации. В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности. Лечение контрактур Лечение контрактур, особенно активных, должно складываться из воздействий общего порядка на весь организм больного и местных лечебных мероприятий. Психогенная (истерическая) контрактура. Лечение этой формы контрактуры — психотерапевтическое. Центральные неврогенные контрактуры. а) Церебральные контрактуры могут возникнуть после поражения головного мозга вследствие различных причин. Лечение таких церебральных контрактур нужно проводить в тесной связи с общим планом лечения основного заболевания. Применяют массаж, пассивную гимнастику, активные движения. Полезны также сеансы ритмической гальванизации паретичных или парализованных мышц. Иногда для предупреждения сведений суставов накладывают гипсовые шины на конечности. б) Спинальные контрактуры весьма часто сопровождают и осложняют различные заболевания и повреждения спинного мозга. При разработке лечебного плана у таких больных главным должно быть лечение основного заболевания. Для профилактики и лечения контрактур у спинальных больных должны широко применяться ортопедические меры: шины для конечностей, клеевое или, лучше, манжеточное вытяжение, различного рода приспособления с грузами, накладываемые на согнутый сустав с целью постепенного его распрямления, и т. д. Если нет противопоказаний со стороны основного процесса, назначают массаж, пассивные движения в суставах конечностей, лечебную гимнастику. Благотворно действуют на контрагированные мышцы теплые водные ванны. В более поздние периоды, при стойких контрактурах, мешающих поднятию больного на ноги и затрудняющих стояние и ходьбу, применяют этапные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, а иногда и оперативное лечение (удлинение сухожилий, корригирующие остеотомии, артродезы). Периферические неврогенные контрактуры. Периферические неврогенные контрактуры возникают обычно при повреждениях периферических нервов. Несомненно, как и при других видах активных контрактур, лечение основного заболевания или повреждения нервного ствола должно быть на первом месте (хирургическое, медикаментозное лечение, физиотерапия). С лечебной целью применяются этапные гипсовые повязки, массаж, пассивные движения. Важное значение имеют упражнения по восстановлению активных движений в суставах. Из электростимулирующих процедур можно рекомендовать ритмичную гальванизацию пораженных мышц. Показаны бальнеотерапия и грязелечение. Нередко оперативное вмешательство, проведенное в зоне травмированного нерва, улучшая функцию нервного ствола, устраняет или уменьшает контрактутру в том или другом суставе. Болевые контрактуры. Боль является одной из частых причин контрактуры. Основной задачей лечения при болевой контрактуре является снятие боли как основного источника, поддерживающего мышечный спазм. При лечении болевой контрактуры широко применяют различные противоболевые средства: физиотерапию, внушение, медикаментозное лечение, хирургические вмешательства. Пассивные контрактуры. Пассивные (структурные) контрактуры характеризуются возникновением препятствий для движений непосредственно в зоне сустава или в окружающих его тканях. При этом редко в патологический процесс вовлекается лишь одна какая-либо ткань (мышцы, кожа, суставная капсула). Поэтому при составлении плана лечения больного с пассивной формой контрактуры необходимо в каждом отдельном случае составить правильное представление о локализации и размерах повреждения, о характере изменений в тканях, их глубине и обратимости, о степени вовлечения нервной системы в патологический процесс. Лечение контрактуры нижней челюсти Ортопедическое лечение контрактур нижней челюсти, развивающихся после травмы Основными факторами, приводящими к возникновению внесуставных нижнечелюстных контрактур, являются: неправильная первичная обработка ран, длительная межчелюстная фиксация отломков челюсти и запоздалое применение лечебной физкультуры. При этом между костными отломками челюсти и мягкими тканями возникают рубцы, ограничивающие движения нижней челюсти. В зависимости от того, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка рта, или мышцы), контрактуры бывают дерматогенными, м но генным и или смешанными. Кроме того, причиной контрактуры может служить повреждение сустава (артрогенная контрактура), трудно поддающееся консервативному лечению и приводящее к анкилозу. Наконец, встречаются неврогенные контрактуры (при поражении нервных стволoв), психогенные, воспалительные, которые быстро исчезают после ликвидации воспалительного инфильтрата. Контрактуры могут быть обусловлены наличием инородных тел в области мышцы. Внесуставные контрактуры связаны с рубцовыми изменениями в области группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и мягких тканей полости рта. Они делятся на височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстные. Первые две группы рубцовых контрактур (височно-венечные и скуло-венечные) требуют хирургического вмешательства. Скулочелюстные и межчелюстные контрактуры устраняют функциональными методами лечения — лечебной физкультурой. Б. Н. Бынин делит внесуставные контрактуры челюстей на две основные группы — рубцовые и рефлекторно-мышечные. Первые связаны с рубцеванием мягких тканей, механически препятствующим движениям нижней челюсти, поэтому могут быть названы механическими. Вторые возникают рефлекторно вследствие воздействия раздражителя на рецепторный аппарат, приводящий к мышечной гипертонии. Такое деление внесуставпых контрактур огнестрельного происхождения имеет клиническое значение в целях диагностики и лечения, так как профилактика и терапия этих контрактур различны. Внесуставные контрактуры по степени раскрывания рта делятся на тяжелые (раскрывание рта до 1 см), средней тяжести (на 1—2 см) и легкие (до 3 см). В некоторых случаях мышечная гипертония переходит в стойкую контрактуру с патологическими проявлениями в мышце в виде ее рубцового изменения. Этот процесс характеризуется ригидностью жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При стойких мышечных контрактурах может применяться консервативное (механо- и физиотерапия) или хирургическое лечение. Последнее рекомендуется при стойких патологических изменениях в области височной мышцы и заключается в резекции венечного отростка или отсечении жевательной и медиальной крыловидной мышц от места прикрепления их к нижней челюсти в случае их рубцового изменения. Механотерапия при контрактурах челюстей Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, которые вводят между зубами на более или менее длительное время (2—3 ч). Однако эти средства являются грубыми, нефизиологичными и часто приводят к повреждению периодонта отдельных зубов и нарушению зубной окклюзии. Лучшие результаты достигаются при помощи аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. Впервые такой аппарат был предложен Дарсиссаком. Аппарат применялся при анкилозах височно-челюстного сустава после операции создания ложного сустава. Оттиски для изготовления аппарата снимают на операционном столе после остеотомии, когда рот у больного открывается широко. Неудобство этого аппарата заключается в том, что его изготовление возможно лишь по оттиску челюсти. При ограниченном раскрывании рта снятие оттиска крайне затруднено. Для лечения развивающихся контрактур челюстей применяются различные способы. Большое распространение получил аппарат Дарсиссака. Он состоит из наддесневой шины, наложенной на обе стороны нижнего зубного ряда; с боков шины на уровне моляров вваривают четырехгранные канюли, в которые продевают концы стержней; из полости рта стержни направляются наружу к углам рта; обойдя углы рта, нижние стержни, не меняя своего горизонтального положения, направляются назад и оканчиваются вилками в области ушных мочек. На находящихся вне полости рта частях нижних стержней устанавливают по скользящему крючку. Верхние стержни, огибая углы рта, идут тоже горизонтально; на уровне середины щеки они под прямым углом изгибаются и направляются вниз, перекрещивая нижний стержень. Вертикальные части верхних стержней в области изгиба также должны иметь крючки. Натягиванием резиновых колец на вилку конца верхнего стержня и на подвижной крючок нижнего достигается постепенное опускание нижней челюсти (рис. 1).  Рис. 1. Аппарат Дарсиссака. Аппарат Оксмана Хотя принцип аппарата Дерсиссака остался неизмененным, самый аппарат модифицирован советскими авторами, так как при контрактурах не всегда удается получить оттиск. Оксман предложил модификацию аппарата Дарсиссака при контрактурах челюстей. Он учел тот его недостаток, — необходимость снимать слепок, что часто невозможно из-за контрактуры; аппарат Оксмана состоит из двух оттисковых ложек с низкими бортами вышиной в 3—4 мм и из четырех стержней, входящих в гильзы и припаянных к бокам ложек. Преимущества данного прибора заключаются в следующем: он может быть применен при любой степени сведения челюстей; давление распределяется равномерно на всю зубную дугу; давление металлических ложек на зубы смягчается каучуковой прокладкой; аппарат хорошо фиксируется во рту; благодаря эластической тяге больной может производить мышечную гимнастику — открывание и закрывание рта. Аппарат Лимберга При контрактурах челюстей употребляется также аппарат Лимберга (рис. 2) с качающимися ложками.  Рис. 2. Аппарат Лимберга с качающимися ложками. Кроме этих ортопедических средств, при механотерапии применяют конусовидные деревянные винты, клинья, резиновые пробки, вставляемые между верхними и нижними зубами. Аппарат Метисиса Метисис предлагает аппарат, построенный по принципу эластической тяги. Аппарат состоит из двух дугообразно вырезанных металлических пластинок в 0,3—0,4 мм толщины, к обоим краям которых припаяны два бортика вышиной в 1,5—1 мм. Эту внутриротовую часть аппарата укладывают на нижний и верхний зубной ряд. К тыльной поверхности пластинки припаяны две проволочные рамки, выходящие из полости рта впереди подбородка вниз; из них одна, длиной в 6 см, припаяна к нижней пластинке, а другая, длиной в 1—2 см, — к верхней. После наложения аппарата на зубные ряды между рамками перебрасывают две растянутые резиновые трубки. Благодаря тяге резины нижняя рамка тянет нижнюю челюсть вниз, а верхняя служит точкой опоры (рис. 3).  Рис. 3. Аппарат Метисиса. При рубцовых стяжениях у угла рта, губ, щек рекомендуется функциональная терапия, заключающаяся в лечебной гимнастике, в упражнении мышц ротовой щели, мимической и жевательной мускулатуры и мышц языка. Ранние движения способствуют предупреждению контрактур. Вспомогательным методом для размягчения рубцов является физиотерапия. Логопедические упражнения при развивающихся контрактурах челюстей. Для профилактики контрактур полезно сочетать челюстно-лицевую гимнастику с логопедическими упражнениями. Этот метод может также применяться для лечения контрактур в начальной стадии. В него входит серия упражнений для мышц лица, стенок ротовой полости и языка, принимающих участие в оформлении звука, акта жевания и глотания. Упражнения подобраны так, что каждое последующее включает в себя предыдущее и закрепляет его. Первое упражнение — оформление звука «а» — состоит в очень медленном раскрывании рта с последовательно возрастающей нагрузкой или напряжением до предельного раскрывания рта и ощущения боли. Затем следует медленное поднятие нижней челюсти с постепенным уменьшением волевой нагрузки до смыкания зубов. Эти движения мобилизуют группы жевательных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти в вертикальном направлении при оформлении звука «а» и акте жевания. Остальные упражнения заключаются в повторении предыдущего и оформлении других звуков — мобилизации мимических и жевательных мышц для оформления звуков «ы», «у», «э». Каждое из этих упражнений больной последовательно проделывает 5—б раз за сеанс с промежутками несколько секунд. Необходимые условия — последовательность применения упражнений и доведение их до появления боли. Боль исчезает после снятия усилия. Упражнения выполняют перед зеркалом после показа их логопедом. Лечебные мероприятия, применяемые при пассивных контрактурах, можно разделить на две большие группы: консервативные и оперативные методы. Консервативная терапия Методы консервативной терапии контрактур очень многообразны. К этой группе относятся: вытяжение, коррекция эластической тягой, закруткой, этапные гипсовые повязки, лечебная гимнастика, механотерапия, трудотерапия, физиотерапия. Сюда же принадлежат лекарственные средства, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в поврежденном суставе и окружающих тканях, а также на уменьшение рубцевания. Оперативное лечение Иссечение рубцов и кожная пластика — это наиболее эффективные вмешательства при дермато-десмогенных контрактурах. Фасциотомия. Рассечение фасции дает иногда хорошие результаты при контрактурах, вызванных сморщиванием в основном фасциальных образований. Тенотомия (рассечение сухожилия) и удлинение сухожилий. Миотомия (рассечение мышцы). Выделяют открытую и закрытую (подкожную) миотомию. Капсулотомия (рассечение капсулы сустава) производится при некоторых артрогенных контрактурах. Артролиз — рассечение спаек в суставе; показан при стойких артрогенных контрактурах, обусловленных воспалительным процессом или гемартрозом. Артропластика. Остеотомия. Это одна из наиболее распространенных операций на костях при контрактурах в суставах верхних и нижних конечностей. Как правило, остетомию производят лишь тогда, когда другие способы, в частности консервативные, не дают должного эффекта. Диагностическая артроскопия височно-нижнечелюстного сустава. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава выполняется с диагностической и лечебной целью. Показаниями к артроскопии служат артикулярные заболевания сустава (по классификации П.Г.Сысолятина и соавт., 2001), или, как их еще называют, внутренние заболевания и нарушения сустава. Посредством артроскопии сустава уточняется характер патологии, может быть взята биопсия, а также выполнен лаваж, рассечены фиброзные спайки между артикулярными структурами, удалены флотирующие тела (кальцификаты, хрящевые тельца и т.д.), обработаны суставные поверхности, подшит суставной диск.  Рис.1 Точки артроскопической пункции височно-нижнечелюстного сустава.  Рис.2Определение точек артроскопической пункции височно-нижнечелюстного сустава. Надо заметить, что под термином артроскопия височно-нижнечелюстного сустава, как правило понимают исследование верхнего суставного пространства. Нижнее пространство менее пригодно и доступно для артроскопии, и поскольку не имеет определяющего значения в развитии функциональных нарушений, то многие хирурги находят его артроскопию нецелесобразной. Артроскопические доступы в височно-нижнечелюстной сустав подробно обоснованы A.Holmlund’ом, G.Hellsing’ом (1985, 1986) и J.P.McCain’ом (1996).Учитывая, что сустав окружен крупными сосудистыми и неврными магистралями методика пункции сустава должна соблюдаться исключительно пунткуально. Существует 3 варианта артроскопического пункционного доступа в сустав: прокол над суставной ямкой; по переднему скату суставного бугорка; и через наружный слуховой проход рис.1. Для точного определения точек пункции A.Holmlund и G.Hellsing (1985) предложили ориентироваться на линию, проведенную от латерального угла глазной щели к козелку уха (траго-кантальная линия). На проведенной линии отмечается край переднего ушного хряща, от этой точки кпереди по линии отмеряется 10мм и ставится вторая точка, а затем третья – на 2мм ниже второй. Последняя является точкой пункции суставной ямки и проецируется несколько впереди от вершины суставной впадины рис.2. Помимо отмеченных точек, определить локализацию суставных структур помогает пальпация при одновременных движениях нижней челюстью пациента. Перед пункцией, независимо от варианта обезболивания, околосуставные ткани инфильтрируются раствором анестетика, содержащего вазоконстриктор (н-р, 3мл 0,5% раствора бупивакаина с норадреналином). Его введение будет не только блокировать болевую чувствительность, но и приведет к сужению сосудов, снизив тем самым кровоточивость тканей при пункции. Прокол выполняется в третьей точке, отмеченной по методу Holmlund-Hellsing’а. При проколе рукоять троакара упирается в ладонь, а указательный палец лежит на нем, ограничивая глубину введения 20-25мм. Толщина троакара 1,7-1,9мм, в зависимости от диаметра используемой оптики. Вводить троакар следует не строго перпендикулярно по отношению к поверхности кожи, а с небольшим углом снизу вверх. Для уменьшения травматизации тканей троакар проводится медленными, осторожными, ротирующими движениями до упора в височную кость. После этого, направление введения меняется на перпендикулярное к поверхности кожи, и его острие соскальзывает по кости в суставную ямку. При проникновении в сустав ощущается облегчение его продвижения. Пункция сустава не должна сопровождаться никакими лишними движениями или повторами введения-выведения троакара. Для расширения пунктируемого суставного пространства рот пациента должен быть открыт, и нижняя челюсть удерживается в таком положении ассистентом. После проникновения в сустав игла троакара удаляется и через оставшуюся канюлю под небольшим давлением вводится раствор анестетика или изотонический раствор хлорида натрия. Объем сустава позволяет ввести около 3 мл жидкости, это количество может несколько увеличиваться при патологии, сопровождающейся перерастяжением капсулы или уменьшаться при его фиброзе. Свободное введение большего количества жидкости свидетельствует об ошибке в технике пункции, расположении канюли вне сустава или разрыве его капсулы. Исследование сустава проводится прямыми и 30° артроскопами, диаметром 1,7 или 1,9мм. Оптика при перемещении и вращении вокруг своей оси позволяет досконально осмотреть все отделы верхнего суставного пространства. Как при проколе, так и при осмотре сустава и других манипуляциях необходимо следить за глубиной погружения канюли, которая должна находиться в пределах от 20 до 25мм. Возможности артроскопической диагностики позволяют выявить внутрисуставные спайки, разрывы и перфорации диска, признаки внутрисуставного воспалительного процесса, оценить состояние капсулы и суставных поверхностей, обнаружить флотирующие кальцинаты и пр. тела рис.3. Рис.3 Артроскопическая картина и компьютерная томограмма артроза височно-нижнечелюстных суставов  а) артроскопическая фотография левого височно-нижнечелюстного сустава, видны многочисленные фиброзные спайки в верхнем суставном пространстве  б) артроскопическая фотография левого височно-нижнечелюстного сустава, виден остеофит в медиальной части верхнего суставного пространства  в) компьютерная томограмма на которой видны признаки артроза в обоих височно-нижнечелюстных суставах При всей обоснованности и точной разработке методов диагностической и лечебной артроскопии она не нашла активной поддержки хирургов и широкого внедрения в клиническую практику. И причина этого заключается не только в дороговизне оборудования, но и в сложности метода, и в сохраняющихся сомнениях относительно ее целесообразности. Сложность метода связана с малым объемом сустава. Даже при безупречно выполненной пункции получить четкую артроскопическую картину и свободно работать под артроскопическим контролем довольно сложно. Возможности внутрисуставных манипуляций ограничены, и главное, не позволяют восстановить связочный аппарат, что сужает показания. Кроме того, даже при полном соблюдении техники риск повреждения лицевого нерва, сосудистых магистралей и пр. структур сохраняется (т.к. анатомия вариабильна, а пункция производится всего в нескольких миллиметрах от предполагаемого места прохождения нерва и сосудов). Плюс ко всему рядом авторов высказывается мнение, что при артроскопии велика вероятность повреждения самих суставных структур, все это в совокупности и определяет скептическое отношение к методу, как, впрочем, и ко всем оперативным методам лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава. Тем не менее, диагностическая артроскопия способна дать информацию недоступную иным диагностическим средствам, а среди оперативных методов лечения артроскопический является наименее травматичным, и потенциал этого направления еще далеко не исчерпан. 2. Артроскопическая артропластика В продолжение методики артоскопии (суть которой заключалась в проведение диагностики состояния сустава и дальнейшего его промывания, удаление участков деструкции хрящевой ткани и расширения суставной полости) были разработаны и внедрены в практику мировой артрогнатологии следующие методы возможной коррекции, которые выполняются в нашем центре: - репонирования диска; - фиксация диска резорбируемыми (рассасывающими) материалами; - пластика мягких тканей сустава; - имплантация мягкотканых элементов для протезирование внутрисуставного диска и внутрисуставных связок. У пациентов с выраженными явлениями деструкции височно-нижнечелюстного сустава. В виде разрушения диска или его выраженной вторичной деформацией – искривлением, атрофией - склерозированием связочного компонента или полным разрывом связок, гипертрофии разрастание и деформации костных структу. Деформирующий остеоартроз ВНЧС - при компрессионном синдроме в нашем центре нами выполняются операции реконструкции ВНЧС В виде открытой артропластики с реконструкцией, трансплантацией сязочного аппарата ВНЧС, трансплантацией и пластикой диска ВНЧС и биламинарной зоной, артропластики – пластики и моделирования костных структур с удалением разростаний и восстановлением функции ВНЧС. У пациентов с отсутствием Височно нижнечелюстного сустава в нашем центре выполняются операции по дистракционному остеонеогенезу – аппаратному выращиванию суставного отростка, пересадка и пластика свободным костнохрящевым трансплантатом и пересадка и пластика реваскулерезированным костнохрящевым трансплантатом (микрохирургическая реконструкция) при больших дефектах (отсутствием) нижней челюсти и ВНЧС, у пациентов после онкологических заболеваний, или у пациентов с тяжелыми травмами или огнестрельными ранениями нижней челюсти. Отдельным направлением являлось новое революционное изобретение в виде наружнего – искусственного сустава (экзо сустава) по принципу экзоскелета, который на время может заменять функцию сустава и не давать срастаться суставным поверхностям или запустить функцию сустава вытянуть разрушающейся сустав, дав возможность убрать явления сдавливания и вернуть внутрисуставные структуры обратно в анатомически правильное положение, при этом давая пациенту постоянное функционирование его сустава. (самое главное для тканей сустава и окружающих тканей лица является их ранее восстановление активности). Уникальностью данной технологии является возможность управлять степенью растяжения сустава – вытяжение суставного отростка-головки нижней челюсти и его направлением. При этом сама операция по установке данного устройства не травматична и малокровна. Операционный доступ делается в волосистой части головы и в виде 2-х. проколов в области угла нижней челюсти. |