Методичка ВНЧС 2018docx 2. Заболевания височнонижнечелюстного сустава
 Скачать 1.56 Mb.
|
|
Клиника 1. односторонняя боль, обычно уха или предушной зоны; эта боль может иррадиировать в другие области, усиливается днем, особенно во время еды 2. болезненность жевательных мышц 3. щелчки и хлопающие звуки в ухе на стороне поражённого височно-нижнечелюстном суставе (ВЧС); звуки сопровождаются болью или болезненностью в суставе 4. ограниченное открывание рта или отклонение нижней челюсти при открывании рта (одновременно эти симптомы встречаются редко).
Этиология Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава чаще встречается в юношеском возрасте. Юношеский (пубертатный) возраст характеризуется рядом анатомо-физиологических особенностей, являющихся главным образом следствием возрастной перестройки функции эндокринной системы. Одним из проявлений этих особенностей является возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В период интенсивного роста костного скелета рост костей опережает рост и функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. В области височно-нижнечелюстных суставов это состояние проявляется развитием различных заболеваний суставов, патогенетически связанных между собой. В литературе заболевания височно-нижнечелюстного сустава юношеского возраста описаны под названием: юношескиеартропатии, юношеский деформирующий артроз, юношеский остеоартроз.
Лечение Тактика терапии будет различаться в зависимости от причины, вызвавшей это состояние. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава — комплексное и включает несколько этапов: * коррекция окклюзии (различные виды окклюзионных капп, брекет-системы) *физиотерапевтические процедуры; * противовоспалительные и обезболивающие препараты. Анкилоз - фиброзное или костное сведение челюстей, связанное со стойкими изменениями внутри сустава. При этом происходит срастание поверхностей суставной головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости фиброзной или костной спайкой. Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти). На основании этого обстоятельства фиброзный анкилоз разделяют на две подгруппы, которые имеют право на самостоятельность нозологических форм: 1) неосложнённый фиброзный анкилоз; 2) осложнённый (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартрозом или анкилозоконтрактурой. При наличии у больного вместе с внутрисуставными (анкилозирующими) спайками еще и внесуставных костных (контрактурных) образований, следует говорить о сочетании анкилоза ВНЧС с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соответствующего плана хирургического вмешательства. Этиология. Причиной внутрисуставных срастаний могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в частности родовые; в единичных случаях отмечается снижение подвижности в суставе, которое возникает еще к рождению ребенка. Принято делить анкилозы на приобретенные и врождённые, воспалительные и травматические. У детей анкилоз развивается чаще всего в результате гнойного отита, который возникает в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скарлатина, эпидемический паротит и др.). Развитие анкилоза возможно также (как у детей, так и у взрослых) в связи с артритами любой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбородка и травмах во время родов; 22% - в результате вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% - из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты бывают причиной анкилоза в 13% больных. Травматический анкилоз обычно развивается после закрытых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных повреждений анкилозированиенаступает не так часто. Иногда анкилоз развивается в результате неустраненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз может возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов. Механизм развития костного анкилоза после перелома шейки нижней челюсти у детей можно себе представить таким образом: головка нижней челюсти, которая сместилась, хранит эпифизарные зоны роста, которые продолжают функционировать, - продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу. Повреждением зон роста объясняется последующее недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она и не повреждена, то микрогения развивается из-за того, что «энергия» зоны роста идет на образование костного конгломерата: чем он больше, массивнее, тем более недоразвитая ветвь челюсти по своей высоте. Поэтому для профилактики посттравматического анкилоза у детей рекомендуется тщательным образом сопоставлять и надежно фиксировать отломки ветви челюсти. Патологическая анатомия. При анкилозе, который развивается в детском и юношеском возрасте, чаще всего наступает костное срастание суставных поверхностей, а в зрелом возрасте - фиброзное.  Костный анкилоз ВНЧС - обусловлен тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно тонким гиалиновим хрящом, а суставный диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и суставный бугорок у них устланы лишь надкостницей и лишены хрящевого покрова. Этим обусловливается быстрое завершение разрушительного процесса в суставных хрящах, обнажение костей, что соприкасаются и образование между ними костной спайки. В зрелом возрасте надкостница и перихондрий ВНЧС замещается волокнистым хрящом, а диск превращается в плотный волокнистый хрящ. В результате медленного их разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная ткань. Этими анатомо-гистологическими вековыми изменениями определяется чаще фиброзное (а не костное) срастание в суставах взрослых больных. Нередко острый воспалительный процесс в суставе распространяется на прилегающие кости и мягкие ткани, что впоследствии приводит к бурному пролиферативному процессу с развитием грубых рубцовых и костных срастаний, которые далеко выходят за пределы капсулы сустава. Таким образом развивается обширный синостоз височной кости, ее скулового отростка и всего верхнего отдела ветви нижней челюсти. Сочетание рубцовой или костной контрактуры нижней челюсти с анкилозом сустава, которое называется «осложнённым костным анкилозом», или анкилозо-контрактурой, встречается в литературе под названием распространенного анкилоза. В этом конгломерате порой невозможно даже ориентировочно определить истинные контуры головки и вырезки нижней челюсти, которая иногда настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги невозможно. Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выражена повторно возникающая деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции жевания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, которые крепятся к ееподбородочному отделу. В результате наблюдается одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти, укорачивание тела и сдвиг ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривлённость его нижнего края в виде шпоры. Недоразвитие нижней челюсти влечет за собой задержку развития остальных костей лица их деформацию, в частности деформацию верхней челюсти и верхнего зубного ряда. Клиника. Врожденный анкилоз наблюдается исключительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов ВНЧС развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако много больных поступают в лечебные учреждения значительно позже. Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и двусторонние (около 7%). Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрытия рта, то есть ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная недвижимость нижней челюсти при костном двустороннем анкилозе отмечается в 50% больных, а при одностороннем - в 19% (Г.П. Иоаннидис). Возможность открывания рта у больных с костным анкилозом одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие - наличием в костном конгломерате, который охватывает сустав, более или менее значительного слоя фиброзной ткани. Возможность некоторого отведения фронтального отдела нижней челюсти обусловлена, прежде всего, эластичностью ее ангулярних отделов, а также неполным заполнением полости сустава костными спайками. Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации спереди козелка уха и через переднюю стенку внешнего слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач чувствует едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Однако, несмотря на полный синостоз в пораженном суставе, сохраняется, хотя и незначительная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости. Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отмечается стойко фиксированный открытый прикус. Это обычно является следствием рецидива после оперативного вмешательства, при котором резецируется значительный фрагмент ветви челюсти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также механотерапии, которая неправильно проводится, когда больной уделяет внимание только открыванию рта. При обследовании взрослого больного, в которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозом заметна асимметрия лица в результате сдвига подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшение всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярна ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запалой и сплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая, в результате размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже делает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательным образом определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон. Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, которая характеризуется так называемым птичьим лицом, то есть резким недоразвитием всего нижнего отдела лица. В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или абсолютно отсутствует. В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двустороннем фиброзном и костном анкилозе. В этих случаях в результате недостаточногораскрывания рта полностью или почти полностью исключается пища нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им придется протирать пальцем сквозь щели между зубами. По данным мастикациографии, для анкилоза характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение частоты жевательных движений (до 0,4-0,6 в 1 с.), потеря жевательной эффективности колеблется в пределах 17-98%. Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами почти не прослеживается в результате образования фиброзных спаек. Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки хряща и участка поверхности суставной головки, при полном - развивается недвижимость нижней челюсти. Клиника При одностороннем анкилозе наблюдается сдвиг средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощения тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденой стороне и выбухания - на стороне поражения за счет укорачивания ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны - ограниченные. Происходит множественное разрушение зубов, массивные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западание отдела подбородка нижней челюсти в результате укорачивания с обеих сторон основы тела и ветвей, что приводит к сдвигу языка нарушение функции дыхания. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой нёба. Наблюдается их дистопия (веероподобность расположения фронтальных зубов). Санация полости рта невозможна. Невозможность нормального приема и разжевывания еды приводит к появлению гингивита, патологических десенных карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественного поражения зубов кариозным процессом и веерообразного сдвига зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют болезненный цвет лица; у большинства из них отмечают сниженную или нулевую кислотность желудочного сока через нарушение секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена. Лечение и удаление зубов при полном сведении челюстей или очень затруднено, или абсолютно невозможно. В случае блевоты (при интоксикации, опьянении) таким больным угрожает аспирация и асфиксия. Недоразвивание челюсти приводит к западанию языка во время сна на спине, в результате чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильным храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность. Структура нижней челюсти характеризируется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в разной степени функциональной направленности костных балок. Обязательными рентгенографическими признаками у больных с полным костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение. Если анкилоз развился давно (в раннем детстве), на рентгенограмме будет отмечаться укорачивание ветви и утолщение мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Наличие нижнего непрорезанного 7 или 8 зуба в области ее ветви. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму. При фиброзном неосложненном или осложненном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурирует; головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, тогда как при осложненном (то есть при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти или разрушенная, или является бесформенным конгломератом костной ткани, которая разрослась, отделенным от височной кости узкой полоской суставной полости. Дифференциальный диагноз. Неосложненный костный анкилоз необходимо дифференциировать с костной контрактурой нижней челюсти, а также с механическими факторами которые препятствуют открыванию рта. Препятствия могут быть обусловлены опухолью (остеомой, одонтомой, саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра верхней челюсти или скуловой кости. Поэтому для окончательного установления диагноза следует провести тщательное пальцевое исследование (при этом указательный палец вводят между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти больного, также пальпируют боковую стенку глотки) и рентгенографию. При фиброзной, костной или костно-фиброзной контрактуре нижней челюсти, которая не совмещается с анкилозом, ограничение ее подвижности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжками или разрастаниями. Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно: а) стойкое полное или частичное ограничение движений в ВНЧС б) деформация мыщелкового отростка в) изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне г) наличие рентгенографических признаков анкилоза. Осматривая область суставов, необходимо обращать внимание на наличие на коже рубцов (следов ранения или воспаления), послеоперационных шрамов позади ушной раковины (по поводу мастоидита, отита) и выделения гноя из внешнего слухового прохода, а также на положение ушных раковин, отдела подбородка нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Лечение. Начинать лечение анкилоза нужно как можно раньше, из консервативных мероприятий, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается развитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидазу, гиалуронидазу, гидрокортизон и т. д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг. гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5-6 инъекций. Под воздействием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава. Заданием хирурга является возобновление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица. Лечат анкилоз также хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия. Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом ВНЧС (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушение шейного отдела хребетного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта и т. д.) в той или иной мере утруждают условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода. Выбор метода хирургического вмешательства являет собой сложное задание.Все современные хирургические методы, которые используются для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы: 1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенным ниже участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом. 2) остеотомия по линии прежней полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком-прокладкой. 3) рассечение или разрыв рубцов, образованных внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз. Лечение неосложненных фиброзных анкилозов. Редрессация нижней челюсти. Разрыв фиброзных спаек, которые образовались в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией. Некоторые авторы считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сустав, способствует усилению процессов образования костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым содействует развитию костного анкилоза. Однако есть авторы, которые считают, что в ряде случаев при фиброзном анкилозе такое вмешательство дает стойкий хороший результат. Под наркозом или после тщательным образом проведенной потенцируемой местной анестезии в области овального отверстия между премоляром вводят металлический шпатель или плоский остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая необходима для введения роторасширителя Гейстера. Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого раскрытия рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхним и нижним премоляром. При этом необходимо одновременно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне. Однако после разведения челюстей между резцами-антагонистами на 2 см. последующее раскрытие рта проводят, применяя роторасширитель лишь на больной стороне, во избежание вывиха в здоровом суставе. После разведения челюстей на 3-3,5 см. (между резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 час. распорку из быстротвердеющей пластмассы, которую изготовляют непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя). В ближайшие 1-2 сутки после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здоровом суставах. В связи этим необходимо назначить анальгетики. С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции, до и после принудительного раскрывания рта необходимо проводить антибиотикотерапию. Через 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную терапию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия: 1) отмена послеоперационной щадящей диеты и назначение общего стола 2) через 1-15 недель после пользования общим столом - усиления жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки - в соответствии с возможностями сезона); 3) активные строго дозированные гимнастические упражнения под руководством специально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтическихаппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев, распорок на коренных зубах. При этом следует помнить, что передозировка мышечной нагрузки может вызывать болевые ощущения с последующей рефлекторной стойкой тугоподвижностью нижней челюсти, обусловленной защитным сокращением жевательных мышц, избыточная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образования костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно, приводить к рецидиву анкилоза. Рассечение фиброзных спаек внутри сустава. Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток «бескровного» раскрытия рта. Операцию проводят под наркозом или потенцируемой регионарной суббазальной анестезией ветвей тройничного нерва, иннервирующих сустав и мягкие ткани вокруг него. Разрез по Г.П.Иоаннидису. скальпелем раскрывают суставную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы. Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрытия рта (2.5-3 см.), можно поместить в суставную полость конец металлического шпателя или остеотома и дополнить операцию разрывом спаек, которые образовались на внутренней поверхности сустава. После операции между большими коренными зубами на оперируемой стороне устанавливают распорку и на 5-6 дней накладают межчелюстное эластичное вытяжение для отведения головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через 6 дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пассивную функциональную терапию. Лечение костного анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза. При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно придерживаться следующих принципов: более высокое проведение остеотомии, то есть ближе к уровню естественной суставной полости; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нормальных размеров. Уровень остеотомии и характер артропластики определяют по данным рентгенографии, которые проверяют во время операции путем обзора кости в области раны. Ю.И.Вернардский предложил для варианта выбора артропластики при костном анкилозе руководствоваться сведениями приведенными в Таб. №1. Таб. №1.
При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормальное срединное положение, а образованнуюпозадичелюстную впадину, устранить. При двустороннем анкилозе, который вызывал резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизированную нижнюю челюсть, чтобы устранить искажение профиля лица «птичье лицо», улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального дыхания и лишить больного западания языка во время сна. Артропластика по методу П.П. Львова. Разрез для доступа к анкилозированному суставу начинают на 1,5-2 см. ниже мочки уха, охватывая угол челюсти, ведут параллельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см.) и заканчивают приблизительно на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления жевательной и медиальной криловидной мышц. Отступив на 0,5 см. от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровивают до скуловой дуги, сначала извне, а затем - изнутри. Схема горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти с формированием ее головки по П.П. Львову. При этом повреждается нижняя альвеолярная артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающее кровотечение быстро прекращается после тугой тампонады в течение 3-5 мин. или после наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются внешняя и внутренняя поверхности ветви челюсти. Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, которые фиксируются в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани. При излишне массивном утолщении кости осуществить остеотомию с помощью только циркулярной пилы или копьевидных и фиссурних боров трудно или невозможно, в таких случаях используют остеотом. Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассистент, пользуясь крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу наружу вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ассистент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями. Следующее задание заключается в том, чтобы возвести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставный хрящ и мениск (диск). Для этого угол челюсти захватывают костедержателем и оттягивают вниз или в костную щель вводят роторасширитель Гейстера или широкий і разводят ними костные края раны на необходимое растояние (1,5-2,5 см.). Чем большей была до операции степень недоразвития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достичь хорошего косметического и функционального результа. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опасность рецидива анкилоза. При низведенни челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупреждения этого следует согнутым распатором тщательным образом отсепарировать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треугольника вплоть до нижнего зуба мудрости. При очень резко выраженной микрогении, в случае потребности значительного перемещения нижней челюсти вперед, приходится резецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции пролежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти. Если, несмотря на все принятые меры, разрыв слизистой оболочки состоялся, место разрыва ушивают как минимум двухрядным кетгутовим швом. При значительном укорачивании ветви нижней челюсти и вынужденном большом разведении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного перемещения подбородка вперед (в целях возобновления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфорационное соединение внешней раны с полостью рта. В таких случаях придется тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. При двустороннем костном анкилозе артропластику осуществляют с обеих сторон. При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в другом фиброзного на стороне костного проводят артропластику, а на второй - разрыв или рассечение фиброзных спаек. Мероприятия профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П.П. Львова. Оставленные в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончивнизведение челюсти, хирург с помощью прямых фрез должен сгладить края костной раны на нижнем (низведенном) и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку. После этого следует тщательным образом промыть рану, чтобы вымыть из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани. Рецидивированию анкилоза способствует также и надкостница нижней челюсти, которая покрывает кость в месте остеотомии. Поэтому для угнетения способности к остеопоезу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать. Предупреждению рецидива анкилоза в значительной мере способствует также тщательный гемостаз, осуществить который в щелеподобной ране очень трудно. Однако, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом растворе натрия хлорида. Можно также применять гемостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), которые владеют хорошо выраженным кровоостанавливающим действием при капиллярных геморрагиях. Артропластика по А.А. Лимбергу. Автор использует междукостную закладку из соединительнотканной основы стеблеподобного лоскута В.П. Филатова, которая владеет вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западание мягких тканей сзади ветви челюсти (после ее перемещения вперед). Для этого используют филатовский стебель достаточной длины (не менее 25-30 см.). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем - в область угла нижней челюсти. Через 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и переносят ее на симметричный участок в области другого угла нижней челюсти. В результате стебель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью. После крепкого приживлення обеих ножек стебля (около 3-4 недель) проводят двустороннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на месте остеотомии и очищают (промывают) рану от костных опилок. Стебель вскрывают поперечным срединным разрезом на 2 ровных части, деэпидермизируют их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии. Каждую половину стебля полностью окунают под кожу, потому деэпидермизацию нужно проводить на протяжении всего стебля. Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон кладут резиновые распорки (прокладки); с помощью межчелюстной эластической тяги или подбородочной пращи добиваются контакта между резцами-антагонистами. Артропластика по Ю. И. Вернадскому. Как интерпонуемий материал применяется свободно пересаживаемый деэпидермизированный лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (поскольку она вскоре рассасывается). При необходимости в значительном разведении фрагментов челюсти из лоскута можно приготовить достаточно толстую (двох-, трехслойную прокладку) и вложить ее между ними, задний конец этой прокладки используют для заполнения западания, которое образуется, сзади ветви нижней челюсти. Прогноз артропластики зависит от возникнувших во время операции и вскоре после нее осложнений. Применение мягкотканных прокладок не устраняет асимметрию лица, особенно при открытом рте. В этой связи придется применять разного рода протезы и шины (типа Ванкевич, Вебера), а также контурную пластику, которая базируется на реконструкции ветвей и тела нижней челюсти.
Вывихи нижней челюсти При максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Выдвижению головки на вершину суставного бугорка и далее кпереди препятствует достаточно выраженная его высота и связочный аппарат, а также прекращение сокращения мышц. При чрезмерном опускании нижней челюсти, в определенных условиях, возможно перемещение ее головки кпереди - за пределы суставного бугорка: на его передний скат. Таким образом, возникает вывих нижней челюсти. Возможно смещение головки кзади по направлению к сосцевидному отростку.                                                       Вывихи нижней челюсти Этиология Острый вывих Ревматизм Подагра Эпилепсия Энцефалит Травма Патогенез Растяжение капсулы и связочного аппарата, деформация диска, снижение высоты суставного бугорка, уплощение суставной ямки Классификация Полный Подвывих Привычный вывих Двусторонний Передний Передний Передний Задний Передний Задний Односторонний Двусторонний Односторонний Двусторонний Диагностика Дифференциальная диагностика |