аиг. Задача 1 Больная 52 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота
 Скачать 170.19 Kb.
|
|
Какие дополнительные методы исследования требуются для его подтверждения? Проведите дифференциальный диагноз. Лечебная тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 13 Первобеременная 36 лет госпитализирована в отделение патологии беременности Перинатального Центра с жалобами на недомогание, слабость, чувство жара, периодические тупые боли в области поясницы, больше справа, частое мочеиспускание. Срок гестации 34 недели. Из анамнеза: состоит на учете в женской консультации с 8 недель беременности. Страдает хроническим пиелонефритом с 20-летнего возраста. Последнее обострение было 2 года назад. Консультирована терапевтом и урологом. Выставлен диагноз: Хронический пиелонефрит, ремиссия, ХПНО. Разрешено пролонгирование беременности. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания при сроке 18 недель. В анализах мочи периодически отмечалась бессимптомная бактериурия, умеренная лейкоцитурия (6-8 в п/зр.). Дополнительного обследования не проводилось, лечения беременная не получала. Общая прибавка массы тела за беременность 10 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноватой окраски. Рост 163 см. Вес 67 кг. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. Температура тела 38°С. ОЖ - 96 см, ВДМ - 32 см. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное. Над входом в таз пальпируется плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. Влагалищное исследование: шейка матки чистая, расположена кзади, длиной до 3 см, плотная, цервикальный канал закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Мыс не достижим. Общий анализ крови: НЬ - 88 г/л, эр. - 3.0х1012/л, ЦП - 0.80, тромбоциты - 260х109/л, Le - 11х109/л, СОЭ - 28 мм/ч. Сывороточное железо - 10 мкмоль/л. Общий анализ мочи: моча мутная, желтого цвета, уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, Le - до 25 в поле зрения, бактериурия +++. Данные УЗИ: плод соответствует 32 неделям гестации. Плацента расположена по задней стенке матки, II степени зрелости. Отмечается умеренное маловодие. КТГ: критерии До-уза - Редмана сошлись к 10 минуте, STV 5. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Какой необходимо составить план ведения родов с учетом возможных осложнений. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 14 Первобеременная 17 лет поступила в перинатальный центр после припадка эклампсии, который произошел дома. Медицинская помощь не оказывалась. Доставлена родственниками на попутном транспорте. Со слов сопровождающих: срок гестации 37—38 недель. На учет по беременности встала при сроке 26 недель. Из перенесенных заболеваний по данным амбулаторной карты отмечается: частые ОРВИ, хронический пиелонефрит, ремиссия, ХПНО. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Из обменной карты: с 34 недель отмечалось появление отеков нижних конечностей, повышение АД до 150/100 мм рт ст, протеинурия. Общая прибавка массы составила 16 кг. От предложенной госпитализации беременная категорически отказалась. В течение последних дней жаловалась на плохой сон, периодическую тяжесть в голове, заложенность носа. Объективно: состояние тяжелое, заторможена. Контакт затруднен. Кожные покровы бледные. АД 190/120-180/115 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Частота дыхания 26 в 1 мин. Вес беременной 78 кг, рост - 162 см. В ДМ - 35 см, ОЖ - 93 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Над входом в малый таз пальпируется плотная, округлая баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода, ритмичное, 156 уд/мин, выслушивается слева на 2 см ниже пупка. По данным КТГ - патологический тип кривой. Отмечаются выраженные отеки ног, передней брюшной стенки, лица. Моча по катетеру концентрированная, в количестве 50 мл. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 4 см, плотная, отклонена к крестцу, канал шейки матки закрыт. Мыс не достижим. Общий анализ крови: НЬ-138 г/л; эр.- 4,0x1012 /л; Ht -45%; Le - 6,2x109/л; тромбоциты - 100х109/л; СОЭ 26 мм/ч. Общий анализ мочи: уд.вес - 1012, Le - 1-3 в п/зр, эр. - 0-1 в п/зр., белок - 3,3 г/л; цилиндры гиалиновые 2-4 в п/зр. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Экстренная помощь и акушерская тактика при сложившейся ситуации. Возможные осложнения для матери и плода. План дальнейшей терапии и реабилитации. Прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 15 В Перинатальный центр доставлена роженица 33 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 17 часов и жалобами на резко болезненные схватки, отсутствие шевелений плода. Воды излились 2 часа назад в большом количестве. Беременность доношенная. В анамнезе: 4 родов без осложнений, 1 медицинский аборт. Данная беременность 6-ая, протекала с явлениями угрозы невынашивания в сроки 6 и 16 недель. В 22 недели на УЗИ - признаки многоводия, от предложенной госпитализации женщина отказалась. В 34 недели УЗИ - многоводие, косое положение плода, в дальнейшем женскую консультацию не посещала. При неоднократном активном патронаже на дому - беременная от наблюдения в женской консультации и госпитализации в родильный дом отказывалась Объективно: состояние средней тяжести. Поведение роженицы беспокойное. Кожные покровы чистые, лицо гиперемировано. ЧДД 26 в/мин. Температура тела 38°. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин. Рост 160 см. Вес 74 кг. ОЖ - 115 см. ВДМ - 30 см. Схватки 6 за 10 минут, болезненные. Матка вытянута в поперечном направлении. Нижний маточный сегмент истончен, перерастянут, резко болезнен при пальпации. Контракционное кольцо расположено на уровне пупка. Головка плода определяется слева. Сердцебиение плода не выслушивается. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, мягкая, открытие 8 см, края зева отечны. Плодного пузыря нет. Определяются плечико, лопатка, выпавшая ручка плода. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Коррекция неправильных положений плода при беременности. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 16 Повторнобеременная 26 лет доставлена в Перинатальный центр санитарным транспортом с жалобами на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, появившиеся без видимой причины во время сна. Срок беременности по дате последней менструации 38 недель. Из анамнеза: настоящая беременность 3-я, первые 2 закончились медицинскими абортами, последний из которых осложнился гематометрой с повторным выскабливанием полости матки. Кровопотеря на момент поступления в стационар 100 мл. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Регулярной родовой деятельности нет. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 120/80 - 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы физиологической окраски. Группа крови 0 (I) Rh (+). ОЖ-96 см, ВДМ-37 см. Матка периодически приходит в тонус, при пальпации безболезненна во всех отделах. Положение плода продольное, спинка плода обращена вправо. В дне матки пальпируется плотная, округлая, баллотирующая часть. Сердцебиение плода 152 удара в минуту, ритмичное, ясное, выслушивается на 4 см выше пупка справа. В приемном покое выполнено влагалищное исследование: шейка матки длиной 2,5 см, размягчена, расположена по проводной оси малого таза, цервикальный канал свободно проходим для 1 п/п исследующего. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть неясна, расположена высоко над входом в малый таз. Справа и сзади определяется губчатая ткань плаценты. В процессе влагалищного исследования кровотечение усилилось, приобрело профузный характер. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная? Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении данной пациентки? Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 17. Больная 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные, со сгустками кровянистые выделения из половых путей, слабость. Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные. В анамнезе 3 медицинских аборта в сроке 8-10 недель, последний 6 месяцев назад осложнился эндометритом. Последняя менструация 2 месяца назад, от беременности не предохранялась. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 в 1 мин, температура тела 37 °С. Живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, цианотична, цервикальный канал пропускает 1 п/п за внутренний зев, обильные кровянистые выделения. Матка увеличена до 6 нед. беременности, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. В общем анализе крови: Нb 105 г/л; эритроциты 3,2х1012/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 10x109/л, СОЭ 24 мм/ч. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Билет № 18 Больная Н., 48 лет, обратилась с жалобами на частые выраженные приливы более 25-30 за сутки, чувство «нехватки воздуха», ощущение перебоев в области сердца, плохой сон, повышенную раздражительность, потливость. Анамнез: двое срочных родов, два мед. аборта, без осложнений. Острое воспаление придатков матки в 25 лет, в возрасте 35 лет оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника в объеме сальпингоовариоэктомии. В течение последних 3 лет отмечается транзиторное повышение АД до 150/90 мм.рт.ст. Менструации с 14 лет, были регулярными. В течение последних 2,5 лет менструальный цикл нерегулярный, который характеризуется задержками менструации до 2-3 месяцев. Последняя менструация - 2 месяца назад. Объективно: вес 61 кг, рост 168 см, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища бледная, сухая; шейка матки чистая, выделения светлые скудные. Тело матки не увеличено, придатки не пальпируются, инфильтрации параметриев нет. КПИ - 20%. УЗИ: размеры матки 53x55x45 мм, М-эхо - 2 мм; правый яичник - 2,1x1,5x1,4 мм, левый - 2,0x1,2x1,3 мм, оба с единичными полостными фолликулами. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Имеются ли показания для проведения заместительной гормональной терапии. Режим терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 19 В перинатальный центр доставлена повторнородящая с жалобами на излитие околоплодных вод и нерегулярные тянущие боли в низу живота. Срок беременности по дате последних месячных 39 недель, по первому шевелению плода - 40 недель. Настоящая беременность 2-ая. Страдает хроническим пиелонефритом. ХПН 0. Первая беременность 3 года назад осложнилась плацентарной недостаточностью. В связи с прогрессирующей гипоксией плода было выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Послеоперационный период осложнился нагноением и полным расхождением шва на передней брюшной стенке. В течение 2-х лет предохранялась от беременности посредством ВМС. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Регулярной родовой деятельности нет. АД 120/80 - 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Рост 172 см, вес 80 кг. ОЖ - 94 см, ВДМ - 36 см. Размеры таза 26-29-32-21. Матка периодически приходит в тонус. Рубец на передней брюшной стенке спаян с подлежащими тканями. В проекции рубца на матке определяются "ниши" размером 0,5 х 0,7 см, пальпация области рубца болезненная. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см, мягкая, расположена по проводной оси малого таза, цервикальный канал проходим для 1 поперечника пальца за внутренний зев. Плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная? Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Ошибки, допущенные при ведении данной беременной. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 20 Женщина 28 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на приступообразные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в прямую кишку, незначительные кровянистые выделения из половых путей в течение 5 дней, тошноту. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные; последняя менструация 6 недель назад. Роды - 1, абортов - 2. Страдает хроническим сальпингоофоритом, обострения 1 раз в год. От беременности не предохраняется. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Температура 37*С. Пульс 86 уд/мин, ритмичный. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области, там же слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, цианотичная, из цервикального канала мажущие темно-кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: матка мягкая, несколько больше нормы, слева от матки пальпируется образование 4x5 см, болезненное, ограниченно подвижное, справа придатки утолщены, в спайках; задний свод сглажен, болезненный. При пункции заднего свода влагалища получена алая кровь. В общем анализе крови: Нв - 105 г/л, эритроцитов - 3,4x10 /л, лейкоцитов -7,9x109/л, СОЭ - 15 мм/час. Анализ мочи на ХГЧ положительный. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 21 Женщина 32 лет поступила в отделение патологии беременности городского родильного дома при сроке гестации 34 недели в связи с явлениями вялотекущего гестоза в течение 4 недель. Настоящая беременность 3-я. В анамнезе 2 медицинских аборта, без осложнений. Со слов женщины, до беременности отмечались эпизоды повышения давления, не обследовалась и не лечилась, при постановке на учет в женской консультации скрыла этот факт. АД во II триместре периодически повышалось до 160/100 мм рт ст., при этом назначался клофелин по 1 т. 2 раза в день до купирования гипертензионного симптома. Общая прибавка массы за беременность 14 кг. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Рост 160 см, вес 72 кг. АД 160/90 - 160/100 мм рт. ст. ОЖ 83 см. ВДМ 29 см. Отмечаются отеки нижних конечностей. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 160 уд/мин. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 4 недели и маловодие. Данные допплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. Общий анализ крови: тромбоциты 100x109/л, Ht 42%. Общий белок крови 56 г/л, общий билирубин крови 17.1 мкмоль/л, мочевина 3.98 ммоль/л. Суточная потеря белка с мочой более 3 г/л. Осмотр окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки. Назначено: экстракт валерианы 1 др. х 3 р. в д.; инфузионная терапия 5% р-р глюкозы - 500 мл и физ. р-р хлорида натрия - 500 мл с сернокислой магнезией 25% 10 мл. Вечером на фоне повышения АД до 170/100 мм рт. ст. у беременной появились головная боль и затрудненное носовое дыхание. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное ПО уд/мин. Данные КТГ: базальная брадикардия, отрицательный НСТ-тест, патологический тип кривой. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 3 см, плотная, расположена сакрально, цервикальный канал закрыт. Через своды предлежит головка, над входом в малый таз. Мыс не достижим. Выделения слизистые, умеренные. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. |