аиг. Задача 1 Больная 52 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота
 Скачать 170.19 Kb.
|
|
По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная? Составьте план родоразрешения, укажите преимущественное место родоразрешения. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 22 Повторнобеременная 38 лет поступила в РПЦ с регулярной родовой деятельностью. В анамнезе: 1 срочные роды, 2 искусственных аборта, последний из которых осложнился эндометритом. Соматически здорова. Настоящая беременность 4-ая. Вторая половина беременности осложнилась, протеинурией (0,066 г/л), повышением АД до 135/90 мм рт ст. Общая прибавка массы за беременность 14 кг. От предложенной госпитализации пациентка отказалась. Срок беременности по последней менструации -42 недели, по первой явке - 42 недели, по первому шевелению - 41 неделя. Данные УЗИ, выполненного накануне родов: плод соответствует 41 недели гестации, кости черепа плотные, отмечается уменьшение размеров большого родничка; плацента III степени зрелости с множественными гиперэхогенными включениями; определяется маловодие. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост беременной 164 см. Вес - 80 кг. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд/мин. Размеры таза 25-28-31-21. ОЖ - 110 см. ВДМ - 40 см. Отеки нижних конечностей. Продолжительность 1 периода родов составила 8 часов. Воды излились 2 часа назад в небольшом количестве зеленого цвета. В настоящий момент в течение часа отмечаются схватки потужного характера через 3 мин по 35-40 сек. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 170 уд/мин. По КТГ-поздние децелерации. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, шейка матки отечная. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, фиксирована. Кости черепа плотные, швы и роднички выражены плохо. Исследованию доступны средняя и нижняя треть симфиза, крестец, седалищные ости. Мыс недостижим. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Определите уровень расположения головки плода в малом тазу. Перечислите возможные осложнения для матери и плода. Какие ошибки были допущены при ведении данной беременной? Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 23 Повторнородящая 33 лет доставлена в перинатальный центр с начавшейся родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе 1 срочные роды, которые сопровождались слабостью родовой деятельности и наложением акушерских щипцов; 3 медицинских аборта, без осложнений. На УЗИ в 26 недель беременности выявлено наличие миомы матки (2 интерстициальных узла, расположенных в теле и дне матки). Анализ крови в 38 недель беременности: НЬ - 100 г/л, эр. 3,0x1012 /л, Ht 32%. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 172 см. Вес 76 кг. ОЖ - 106 см. В ДМ - 40 см. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Схватки хорошей силы, 3 за 10 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 ударов в минуту. Роды решено вести консервативно-выжидательно. Первый период родов продолжался 12 часов, второй - 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 4200 длиной 56 см. Третий период продолжался 20 минут, активное ведение. Послед отделился самостоятельно, выделен по Креде-Лазаревичу. Сразу после рождения последа началось умеренное кровотечение из родовых путей. В/в струйно введенокситоцин 10 ЕД. Кровопотеря достигла 250 мл и продолжается. Матка расположена на 1 п/п ниже пупка, стенки дряблые, однако после наружного массажа, при котором выделилось около 150 мл крови со сгустками, матка сократилась. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт. ст. Через 20 минут кровотечение возобновилось. При пальпации матка дряблая, дно ее определяется на 1 п/п выше пупка. Повторно выполнен наружный массаж матки, внутривенно начато капельное введение окситоцина, однако кровотечение продолжается. Объем кровопотери 600 мл. Кожные покровы бледные. АД 90/60 м рт ст. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Какой необходимо было бы составить план ведения родов с учетом возможных осложнений. Ошибки, допущенные при ведении этой пациентки. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 24 Больная 20 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные гнойные выделения из половых путей, острые боли внизу живота, повышение температуры тела. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: шейка матки эрозирована, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон не определяются, своды свободны. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 25 Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Считает себя больной около 3 лет. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярные. Один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5-6 недель. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника. Во время операции обнаружена разорвавшаяся киста с «шоколадным» содержимым, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Язык влажный, чистый. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8x10 см, тугоэластической консистенции, ограничена в подвижности, умеренно болезненное, левые придатки не увеличены; выделений из половых путей нет. Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 26 В Перинатальный Центр поступила повторнородящая 32 лет с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Со слов женщины, воды излились за 4 часа до начала схваток. В анамнезе 1 срочные неосложненные роды, вес ребенка 3200 г. Масса роженицы - 72 кг, рост - 158 см. Общая прибавка веса за беременность -12 кг. ОЖ -110 см, ВДМ-42 см. АД 120/65 мм рт. ст. на обеих руках. Размеры таза: 25-28-31-20-11 см. Наружная конъюгата 15 см. Высота лонного сочленения 3 см. Окружность таза 90 см. Продолжительность первого периода родов составила 6 часов, второй период родов продолжается 60 мин. Женщина пожаловалась на невозможность самостоятельного мочеиспускания. Схватки через 2-3 минуты по 50-55 с, болезненные, активные. Матка плохо расслабляется вне схватки. Нижний маточный сегмент при пальпации перерастянут, болезнен. Спинка плода пальпируется слева, предлежит головка. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. Симптом Вастена положительный. Данные влагалищного исследования: шейка матки отечная, открытие маточного зева полное; плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сагиттальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне. На головке определяется родовая опухоль. Данные КТГ: регистрируются поздние вариабельные децелерации. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Какие осложнения для матери и плода возможны при дальнейшем консервативном ведении родов? Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении данных родов? Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 27 Первородящая женщина 22 лет поступила в Перинатальный центр в связи с начавшейся родовой деятельностью. Из анамнеза: менархе в 16 лет, месячные не регулярные, болезненные, цикл не установился и после замужества. Беременность 1-ая, желанная, наступила через 2,5 года после начала половой жизни. В I триместре отмечалась угроза прерывания беременности. Вес женщины - 86 кг, рост - 160 см. Общая прибавка массы тела за беременность составила 15 кг. АД 120/80 - 110/75 мм рт ст. Размеры большого таза: 25-28-30-20 см. ОЖ-100 см, ВДМ-40 см. Первый период родов осложнился ранним излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилось родоусиление окситоцином. Продолжительность первого периода родов - 18 часов, второго периода - 20 мин. Безводный промежуток - 16 часов. Родился живой доношенный мальчик массой 4000 г, длиной 51 см. Сразу после рождения ребенка произведена катетеризация мочевого пузыря. Моча светлая, в объеме 250 мл. Через 10 мин появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Матка имеет округлую форму, дно ее находится на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину у входа во влагалище, опустилась на 1-2 см. При надавливании ребром ладони над лоном отмечено втяжение пуповины. Женщине предложено потужиться. После прекращения потуги пуповина втягивается во влагалище. Во время глубокого дыхания роженицы культя пуповины также втягивается во влагалище. Кровопотеря достигла 350 мл и продолжается. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Назовите описанные признаки отделения последа по авторам. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Особенности ведения послеродового периода. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 28 Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, кашель с кровянистой мокротой, умеренные кровянистые выделения из половых путей в течение 7 дней. Из анамнеза: менархе 12 лет, менструации установились через год, цикл регулярный через 30 дней, по 3-4 дня. Менструальные выделения в умеренном количестве, безболезненные. Беременностей - 4, роды - 1, физиологические, абортов - 3, без осложнений. Последний медицинский аборт 2 года назад. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, пролечена методом диатермокоагуляции. Шесть месяцев назад проводилось выскабливание полости матки в связи с пузырным заносом. Гистологическое заключение: инвазивный пузырный занос. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 96 уд/ мин., ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: шейка чистая, выделения из цервикального канала умеренные кровянистые. Шейка матки переходит в увеличенное до 10 недель беременности тело матки, бугристое, эластической консистенции. С обеих сторон от матки пальпируются эластической консистенции образования 6x7x8 см, безболезненные, относительно подвижные. Уровень НЪ в периферической крови 102 г/л, Ег-2.8х1012/л. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз; ошибки, допущенные на этапах лечения. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 29 С жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37.9°С, обильные желто-зеленые выделения из половых путей в женскую консультацию обратилась больная 18 лет. Из анамнеза: менструации с 13 лет, регулярные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритмическим методом, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, после смены полового партнера, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. При гинекологическом исследовании: шейка матки отечная, с гиперемией вокруг наружного зева, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. В общем анализе крови - НЬ - 120 г/л, лейкоциты-10x10%, СОЭ-35 мм/ч. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз в зависимости от результатов обследования . Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 30 Повторнородящая 32 лет поступила в перинатальный центр в связи с регулярными схваткообразными болями внизу живота в течение 2-х часов. Настоящая беременность 4-ая. В анамнезе: 2 медицинских аборта, 3-я беременность завершилась экстренным корпоральным кесаревым сечением, выполненным по поводу центрального предлежания плаценты. Послеоперационный период осложнился нагноением швов на передней брюшной стенке. Соматически здорова. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания при сроке 24 недели, в связи с чем женщина получала стационарное лечение. Данные УЗИ в 38 недель беременности: плод соответствует сроку гестации, плацента расположена по передней стенке матки до дна, 3 степени зрелости. Общий анализ крови: Нb - 104 г/л, эр. - 3.0х1012/л, цветовой показатель - 0.8, Le - 5.4x109/л, тромбоциты - 240x109/л, СОЭ - 28 мм/ч. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледноватой окраски. Рост 164 см. Вес - 68 кг. ОЖ-90 см. ВДМ-38 см. Схватки 3 за 10 минут, продолжительностью 40 сек, интенсивные, болезненные. Матка вне схватки расслабляется недостаточно, при пальпации умеренно болезненная в проекции рубца. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, мягкая, хорошо растяжимая, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Дежурным врачом принято решение о дальнейшем консервативном ведении родов, проведена профилактика гипоксии плода. Внезапно роженица пожаловалась на сильную боль в низу живота, слабость, головокружение. Родовая деятельность прекратилась. Состояние женщины тяжелое. Резкая бледность кожных покровов. Проливной пот. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу. Контуры матки нечеткие. Мелкие части плода определяются слева от средней линии живота. Сердцебиение плода не выслушивается. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. |