аиг. Задача 1 Больная 52 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота
 Скачать 170.19 Kb.
|
|
По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Какой необходимо было составить план ведения родов с учетом возможных осложнений. Ошибки, допущенные при ведении беременной. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 31 Первобеременная 23 лет доставлена в перинатальный центр бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на острую боль в животе, по правому флангу ближе к правому подреберью, тошноту, однократную рвоту. Соматически здорова. Заболела остро, когда около 2-х часов назад появилась боль в области эпигастрия, тошнота. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 96 уд/мин. Рост 164 см, вес 68 кг. Температура тела 37,5°С. Язык суховат, слегка обложен налетом. ОЖ - 87 см. Дно матки находится на 2 см выше пупка. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное. Спинка плода определяется справа. Над входом в таз пальпируется неправильной формы, не баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд/мин, выслушивается справа выше пупка. При пальпации живота отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга по правому флангу. В положении на правом боку определяется положительный симптом Бартоломье-Михельсона. Данные влагалищного исследования: шейка матки чистая, длиной до 3 см, отклонена кзади, цервикальный канал закрыт. Своды свободные, глубокие. Выделения из половых путей слизистые, в умеренном количестве. Общий анализ крови: Нb -118г/л, эритроциты 3.4х1012/л, цветовой показатель 0.9, лейкоциты 14х109/л, СОЭ 32 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес - 1015, Le - 0-2 в п/зр., эр. -0-1 в п/зр., белок - отр. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Возможные осложнения для матери и плода. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 32 Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение в течение 8 дней, начавшееся в срок очередной менструации, схваткообразные боли внизу живота, усилившиеся несколько часов назад. Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились сразу, в течение последних 3-х лет стали более длительными (до 7 дней) и обильными. 2 срочных физиологических родов, 5 искусственных абортов без осложнений, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочную спираль, которая была удалена год назад. Перенесенные заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 1 ст., диффузная мастопатия. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. Пульс 78 ударов в 1 мин, ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Данные влагалищного исследования: шейка матки не эрозирована, выделения кровянистые, умеренные. Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, неоднородной консистенции, бугристое, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не определяются, пальпация их безболезненная. Параметрии свободные, своды выражены. В общем анализе крови: Нb 90 г/л, эритроциты 2х1012/л, лейкоциты 5.6x109/л, СОЭ 25 мм/ч. Тест на беременность отрицательный. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 33 Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. 2-е срочных родов и 9 искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. Был выявлен папиломавирус методом ПЦР 16 тип. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет назад. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Данные влагалищного исследования: осмотр в зеркалах - влагалище рожавшей женщины шейка матки гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов. На передней губе экзофитная мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты", размером 2x2 см, кровоточащая при контакте. Ректовагинальное исследование: шейка матки плотная, бугристая. Тело матки расположено по средней линии, обычных размеров, относительно смещаемое, безболезненное. В параметрии слева пальпируется инфильтрат, не доходящий до костей таза. Слизистая прямой кишки на высоте пальца эластичная. Контрольные вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Дифференциальный диагноз. Тактика терапии и прогноз. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 34 Повторнородящая с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности доставлена в перинатальный центр бригадой скорой помощи. В анамнезе: 1-ая беременность закончилась преждевременными родами в головном предлежании (вес ребенка 2200 г), 2-ая - самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием полости матки. Настоящая беременность 3-я, осложнилась угрозой прерывания в сроки 8 недель и 26 недель. Общая прибавка массы за беременность 15 кг. Данные УЗИ из обменной карты: плод мужского пола соответствует 38 неделям гестации, находится в ножном предлежании с умеренным разгибанием головки. Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. АД 140/90, 140/100 мм рт. ст. Размеры таза 25-28-30-20 см. Рост 160 см. Вес 75 кг. ОЖ-100 см. ВДМ-39 см. Схватки 4 за 10 минут по 45 сек, достаточной силы. Воды целы. Положение плода продольное. В дне матки определяется плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода 152 уд/мин, ритмичное, ясное, выслушивается слева на 2 см выше пупка. На нижних конечностях и передней брюшной стенке отеки, которые, со слов женщины, появились 3,5 недели назад. Данные КТГ в родах: нормальный тип кривой. Дежурным врачом принято решение о консервативном ведении родов. С гипотензивной целью в/м введено 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида. Через 1 час роженица пожаловалась на излитие околоплодных вод и присоединение потуг. АД 160/100-150/90 мм рт ст. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 100 уд/мин. Женщина переведена в родовый зал. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Во влагалище прощупывается пульсирующая пуповина. Ножки и ягодицы плода находятся в узкой части полости малого таза. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Ошибки, допущенные при ведении данной роженицы. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 35 Первородящая 30 лет поступила в перинатальный центр в связи с начавшейся родовой деятельностью при доношенной беременности. Воды не отходили. Из анамнеза: женщина страдала I бесплодием эндокринного генеза, получала соответствующее гормональное лечение. Соматически здорова. Беременность желанная, индуцированная, наступила после 5 лет регулярной половой жизни. Течение беременности: в I триместре находилась на стационарном лечении по поводу рвоты беременных средней степени тяжести. В III триместре при УЗИ диагностирована плацентарная недостаточность, отставание плода от срока гестации на 3 недели. С 32 недель беременности отмечены явления позднего гестоза (нестабильная артериальная гипертензия до 150/90 мм рт ст, периодическая протеинурия в пределах 1 г/л). Адекватного лечения беременная не получала. От предложенной госпитализации отказалась. Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Жалоб нет. Рост 162 см. Вес 90 кг. ОЖ 112 см. ВДМ 36 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. АД 140/90 - 145/100 мм рт. ст. Пульс 82 уд/мин, ритмичный. Схватки 3 за 10 мин, достаточной силы и продолжительности. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд/мин. Отмечаются выраженные отеки верхних и нижних конечностей, лица, передней брюшной стенки. В течение первого периода родов отмечались подъемы АД до 170/110 мм рт. ст. Однократно в/м вводился MgS04 25% - 10 мл и лазикс 40 мг. Обезболивания первого периода родов не проводилось. Перед началом второго периода женщина помочилась, моча темного цвета с хлопьями в количестве 70 мл. В настоящий момент схватки потужного характера, эффективные. Внезапно на высоте потуги дежурная акушерка отметила фибриллярные подергивания мышц лица роженицы, вслед за чем развился припадок тонико-клонических судорог. Сердцебиение плода глухое, ритмичное 100 уд/мин. Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное. Плодный пузырь цел. Головка плода расположена в плоскости выхода из полости малого таза. Сагиттальный шов в прямом размере. Таз емкий. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Возможные осложнения для матери и плода? Какой необходимо было составить план родоразрешения у данной пациентки? Терапия и акушерская тактика при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 36 Первородящая 24 лет с доношенной беременностью доставлена в Перинатальный центр для родоразрешения. Регулярные схватки отмечает в течение 10 часов. Околоплодные воды не изливались. При поступлении жаловалась, что в последние дни беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, плохой сон, чувство тревоги за исход родов. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 2 года, по 4-5 дней через 30-32 дня, умеренные, болезненные. С 20 лет страдает хроническим эндометритом с ежегодными обострениями. Настоящая беременность 2-ая, осложнилась угрозой прерывания в I и II триместрах. Объективно: состояние удовлетворительное. Вес роженицы 72 кг. Рост - 165 см. В ДМ -35 см. ОЖ - 94 см. АД 130/90 - 135/90 мм рт ст. Пульс 86 уд/мин. Схватки 4-5 за 10 минут, болезненные. Матка в промежутках между схватками полностью не расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 150 уд/мин. По данным КТГ: схватки нерегулярные, разные по продолжительности и силе, базальный тонус матки 20 мм рт.ст.; КТГ - нормальный тип кривой. Проведено лечение: инфузия 10 мкг гинипрала на 200 мл физ. Раствора. Однако характер родовой деятельности не изменился. Внезапно женщина побледнела, появились сильные распирающие боли в животе и умеренные кровянистые выделения из влагалища. АД 110/70 - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 92 уд/мин. Матка резко напряжена, асимметрична, болезненна при пальпации в области дна справа. Сердцебиение плода 100— ПО уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева 5 см. Шейка ригидная, спазмирует в схватку, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сагиттальный шов в левом косом размере плоскости входа в малый таз. Мыс не достижим. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Какой необходимо было составить план родоразрешения с учетом возможных осложнений? Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К З адача № 37 Женщина 22 лет доставлена в Перинатальный центр с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Воды излились дома через 3 часа после начала схваток. Из анамнеза: менструации с 13 лет, регулярные, по 3-4 через 28 дней. Со слов пациентки, после начала половой жизни перенесла урогенитальную инфекцию, но не обследована, не лечилась. Настоящая беременность 1-ая. Во II триместре диагностирована фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода. При обследовании на урогенитальную инфекцию выявлен хламидиоз. Проведен курс лечения вильпрафеном в 32 недели гестации. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост роженицы 165 см. Вес - 68 кг. Общая прибавка массы за беременность 6 кг. ОЖ - 89 см. ВДМ-32 см. Размеры таза: 25-28-30-20. Ромб Михаэлиса 11x10 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Продолжительность первого периода родов составила 11 часов. Сердцебиение плода на протяжении первого периода родов оставалось глухим, ритмичным, 146 уд/мин. Данные КТГ, выполненной в родах: подозрительный тип кривой. В настоящий момент роженица находится во втором периоде родов. Схватки потужного характера, умеренной силы. В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90—100 уд/мин, которое не выравнивается после потуги. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, находится в узкой части полости малого таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди. Мыс не достижим. Проведена проба Залинга, ph плода 7,18. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении данных родов? Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Н.Н. Кораблева ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России Коми филиал К Задача № 38 Беременная 30 лет поступила в Перинатальный центр для подготовки к родам. В анамнезе: 1 физиологические роды и 1 медицинский аборт без осложнений. Настоящая беременность 3-я. При сроке гестации 14 недель диагностирована диамниотическая монохориальная двойня. Течение беременности сопровождалось угрозой прерывания в 24 недели. С 26 недель гестации присоединилась гипохромная железодефицитная анемия легкой степени. Амбулаторно получала лечение Сорбифер. Контроля за гематологическими показателями в процессе лечения не проводилось. Общая прибавка массы за беременность 14 кг. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледные. Рост 164 см. Вес 80 кг. АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительных качеств, ритмичный. В ДМ - 44 см. ОЖ - 112 см. Размеры таза: 25-28-31-21. Отеки нижних конечностей. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение 1-го плода продольное, предлежание головное. Положение 2-го плода косое, головка справа. Сердцебиение плодов в пределах 140-150 уд/мин. Через 2 дня после поступления началась родовая деятельность. В I периоде родов наблюдалась первичная слабость родовых сил, проводилось родоусиление окситоцином. Изгнание 1-го плода прошло без осложнений. Схватки прекратились. Из влагалища появились кровянистые выделения в небольшом количестве. Состояние роженицы удовлетворительное. АД 110/70 мм рт ст на обеих руках, пульс 90 уд/мин. Положение 2-го плода поперечное, головка расположена справа. Сердцебиение 2-го плода приглушено, ритмичное, 100 уд/мин. Произведено влагалищное исследование: открытие маточного зева полное. Плодный пузырь 2-го плода цел. Предлежащая часть не определяется. Таз емкий. Контрольные вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. |