Задача 1 Диагноз острый аппендицит
 Скачать 32.56 Kb.
|
|
Тема 1 Задача 1 1. Диагноз - острый аппендицит 2. Методы диагностики должны быть направлены на дифференцировку МКБ, правосторонней почечной колики, острого холецистита, острого аппендицита, с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Клинически острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка может симулировать клинику МКБ и правосторонней почечной колики. В общем анализе крови будет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, в общем анализе мочи может быть повышенное количество лейкоцитов и следы белка, но при УЗИ почек не будет признаков МКБ: расширение чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в почечном синусе, визуализация мочеточника. При хромоцистоскопии по выделению окрашенной мочи можно определить наличие блока правого мочеточника, характерного для мочекаменной болезни. При экскреторной контрастной урографии можно обнаружить наличие конкрементов, расширение мочеточника, наличие рентгенологического симптома «культи». Для дифференциальной диагностики с острым холециститом также необходимо выполнение УЗИ, при котором будет определяться увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки, наличие конкрементов. Если выполнить лапароскопию, в желчном пузыре можно выявить наличие воспалительных изменений в его стенке, червеобразный отросток при его переднем, медиальном, тазовом, восходящем положениях – обнаружить наличие гиперемии, отека его серозной оболочки, участков деструкции, скоплений гноя в брюшной полости. 3. 1) Медиальное; 2) Переднее; 3) Восходящее; 4) Нисходящее; 5) Ретроцекальное; 6) Ретроперитонеальное. 4. Для переднего и медиального положения характерны типичные клинические проявления острого аппендицита; Для восходящего положения, проявления схожи с острым холециститом Для нисходящего положения характерны дизурические расстройства, из-за воспаления мочевого пузыря; острая дизентерия, из-за вовлечения стенок прямой кишки; острый аднексит, из-за вовлечения в процесс придатков матки. Для ретроцекального и ретроперитонеального положений характерны положительный симптом поколачивания справа; изменения в анализах мочи; а если в процесс вовлекается мочеточник, наблюдаются дизурические расстройства. 5. Постельный режим на первые сутки после операции. Диета(1 стол), но принятие пищи разрешается после восстановления функции кишечника Антибиотики широкого спектра действия в течении 10 дней После того, как рана зажила первичным натяжением, снимают швы на 5-6 сутки после операции Задача 2 1. Острый холецистит, острый аднексит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Острый холецистит (симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга), острый аднексит (повышение температуры 39°С, выделения из влагалища, симптом Щеткина-Блюмберга), острая кишечная непроходимость (вздутие живота, симптом Валя, симптом Кивуля, усиление перистальтики), острый панкреатит (боли опоясывающего характера, симптомы Керте, Меой-Робсона, Щеткина-Блюмберга), перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («кинжальная боль», «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезновение «печеночной тупости», положительный симптом Щеткина-Блюмберга). 3. Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови В клиническом анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. В клиническом анализе мочи отмечается появление следов белка, повышение количества клеток плоского эпителия. Еще возможно повышение диастазы мочи, характерное при остром панкреатите. В биохимическом анализе крови возможно повышение продуктов азотистого обмена, что характерно для перфоративной язвы, острого холецистита, острого панкреатита и острой кишечной непроходимости. Повышение амилазы крови наблюдается при остром панкреатите. 4. Рентгенография брюшной полости; УЗИ На рентгенографии брюшной полости при перфоративной язве можно обнаружить свободный газ в брюшной полости. На повторной рентгенографии после ФГДС при кишечной непроходимости определяются чаши Клойбера, вздутие петель кишечника; при остром панкреатите наблюдается парез желудка и12-перстной кишки, симптом дежурной петли. На УЗИ при остром холецистите можно увидеть увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки, выявить в нем конкременты, гной в просвете. При остром аднексите наличие увеличенной маточной трубы, с подчеркнутыми контурами. При остром панкреатите наблюдается увеличение железы, наличие очагов деструкции, анэхогенных полостей с тканевым детритом, экссудат в сальниковой сумке, свободной брюшной полости, слоистость и неоднородность забрюшинной клетчатки. При острой кишечной непроходимости можно обнаружить вздутие петель кишечника, секвестрацию жидкости в их просвете, наличие маятникообразной перистальтики. 5. ФГДС, лапароскопия, лапароцентез, лапаротомия. Задача 3 1. У больной развился аппендикулярный инфильтрат, который в последствие абсцедировал (аппендикулярный абсцесс). 2. УЗИ. В правой подвздошной ямке определяется гиперэхогенное образование с анэхогенными включениями. 3. Следует удалить гной и дренировать полость абсцесса. 4. Забрюшинно, так как абсцесс локализуется в правой подвздошной области. 5. Назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия; диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса. Тема 2 Задача 1 1. ЖКБ, хронический холецистит, водянка желчного пузыря. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. 3. На УЗИ печени и желчного пузыря наблюдается увеличение размеров, в просвете Конкременты. На ФГДС – без патологии, что исключает панкреатит и папиллит. 4. Плановая операция. 5. Холецистэктомия (лапароскопическая) под интубационным наркозом. Задача 2 1. ЖКБ, обострение хронического калькулёзного холецистита. 2. Проводить дифференциальную диагностику следует с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой, кишечной непроходимостью. 3. Общий анализ крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг), общий анализ мочи (без изменений), биохимический анализ крови (повышение билирубина). 4. УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков (конкременты в желчном пузыре, расширение внутри печёночных желчных протоков, конкременты в общем желчном протоке). 5. Удаление желчного пузыря. Задача 3 1. Острый деструктивный холецистит, околопузырный инфильтрат, местный перитонит. 2. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ), клинический анализ мочи (норма), биохимический анализ крови (норма), ЭКГ, консультация терапевта. 3. УЗИ печени и желчного пузыря (увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, конкременты в просвете). 4. Экстренная операция, назначение антибиотиков, спазмолитиков, анальгетиков, переливание кристаллоидов, 5% раствора глюкозы с инсулином. 5. Холецистэктомия под интубационным наркозом. Тема 3 Задача 1 1. Послеоперационная вентральная грыжа. 2. Воспалительный процесс передней брюшной стенки. 3. План обследования: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта. 4. Плановая операция. 5. Ношение эластического бандажа для вправления содержимого грыжи в брюшную полость, для адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной системы к повышению внутрибрюшного давления. Задача 2 1. Невправимая пупочная грыжа. 2. Диф. Диагностика с воспалением пупка и метастазами рака в пупок. 3. Отсутствие признаков воспаления, выслушивается перистальтика, опухоль эластической консистенции. 4. План обследования: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта. 5. Операция: грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием аллотрансплантата. Этапы: - Обнажение грыжевого мешка. - Вскрытие и иссечение грыжевого мешка после вправления содержимого в брюшную полость. - Ушивание грыжевых ворот. - Ушивание раны. Задача 3 1.Пахово-мошоночная правосторонняя грыжа. 2. Диф. Диагностика с варикоцеле, водянкой яичка, опухолью яичка. 3. План обследования: клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок), ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта. Подготовка больного к операции: - В день операции побрить операционное поле - Освободить мочевой пузырь - Провести премедикацию (промедол 1% - 1мл, димедрол 1%-1 мл, атропин 0,1%-1мл за 15- 20 мин до операции) - Эластичное бинтование нижних конечностей 4. Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, по Лихтенштейну. 5.Осложнения: кровотечение из раны, нагноение раны, гематома мошонки. Тема 4 Задача 1 1. Острая кишечная непроходимость на стадии субкомпенсации, перитонит. 2. Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; общий анализ мочи (увеличение плотности мочи, олигурия, цилиндрурия); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины, креатинина)); КЩС (метаболический ацидоз); Обзорная рентгенография органов брюшной полости (чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга); УЗИ органов брюшной полости (жидкость в брюшной полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника). 3. Предоперационная подготовка и экстренная операция. 4. Катетеризация центральной вены, поставить зонд в желудок, катетеризация мочевого пузыря. Внутривенное переливание глюкозо – инсулиновой смеси, кристаллоидов, коллоидов под контролем АД. 5. Принципы резекции: выполняется в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза. Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики. Задача 2 1. У больного паралитическая кишечная непроходимость, из-за операционной травмы. 2. Диф. Диагностика с послеоперационным перитонитом, послеоперационным панкреатитом. 3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (пневматоз тонкого кишечника), УЗИ органов брюшной полости (вздутие петель тонкого кишечника, есть небольшое количество жидкости, слабая перистальтика) 4. Лечение консервативное: инфузионная терапия, для устранения гипокалиемии - 4% KCl, а также для стимуляции кишечника - прозерин, очистительная клизма. 5. Общий анализ крови: эритроциты: 4,0 – 5,1*10^12; Нв: 130 – 160 г/л, Э.о – 5%, Н (с) 45-70%, Н(п) 1 – 6%, Л 18 – 30%, М 4 – 6%, СОЭ 1 – 10 мм/ч; Общий анализ мочи: цвет желтый, 800 –1000 мл, прозрачный; r=1008-1026, слабо-кислая, следы белка, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0 – 2 в п.з., лейкоциты 0 – 3 в п.з. Биохимический анализ крови: К+ 3,6 – 6,3 ммоль/л, Na+ 135 – 152 ммоль/л, Белок (общий) 70 – 90 г/л, Билирубин (по Ендрасику) 8,5 – 20,5 мкмоль/л, Креатинин 50 – 115 мкмоль/л, Мочевина 4,2 – 8,3 ммоль/л Задача 3 1. Острая кишечная непроходимость, стадия компенсации. 2. Диф. Диагностика с аппендикулярным инфильтратом, опухолью слепой кишки, опущением правой почки. 3. Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, гемоконцентрация); общий анализ мочи (норма); биохимический анализ крови (увеличение креатинина и мочевины); УЗИ органов брюшной полости (в правой подвздошной области определяется опухолевидное образование., исходящее из стенки кишки, маятникообразная перистальтика); обзорная рентгенограмма (пневматоз кишечника, горизонтальные уровни жидкости с воздухом над ними (чаши Клойбера)). 4. Лечение хирургическое, резекция илеоцекального угла. 5. Отсутствие перистальтики, пульсации сосудов, темно-фиолетовый цвет кишки. Тема 5 Задача 1 1. Острый панкреатит, вследствие осложнений РПХГ и ЭПТ. 2 Общий желчный проток и ОППЖ открываются в общую ампулу БСДК. Складки, которые имеются на слизистой ампулы БСДК, могут создавать препятствия при выполнении РПХГ и травмировать устье ОППЖ. При выполнении ЭПТ возможен ожог устья ОППЖ. Все вышеперечисленное может привести к развитию острого панкреатита. 3 УЗИ (увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека, возможно скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве). 4. 1) устранить этиологический фактор 2) обезболивающие (анальгин) 3) спазмолитики (папаверин, но-шпа) 4) создание функционального покоя железе (голод, аспирация желудочного содержимого, квамател) 5) кристаллоиды для устранение водно-электролитных нарушений 6) плазмаферез и гемосорбция 7) антибиотики широкого спектра действия 8) лапароскопическое дренирование брюшной полости. 5. Благоприятные: абортирование процесса, выздоровление. Неблагоприятные: парапанкреатический инфильтрат, парапанкрентический абсцесс, перитонит, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, кровотечения. Задача 2 1. Острый билиарный панкреатит, ЖКБ, механическая желтуха, ущемленный камень БСДК 2. Направить в палату интенсивной терапии, проводить медикаментозное лечение острого панкреатита, ФГДС и в случае ущемления камня в БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. 3. Клинический анализ крови, мочи, время свертывания крови, кровоточивость. Биохимические исследования: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Группа крови, резус фактор. ФГДС и по показаниям ЭПТ, ЭРПХГ. ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной полости, консультация терапевта. 4. Расстояние от отверстия сосочка до межпротоковой перегородки, разделяющей общий желчный проток и ОППЖ колеблется от 3 до 19 мл. Поэтому острый билиарный панкреатит развивается при ущемлении камня в устье сосочка, а также он может возникнуть при ущемлении камня в ампуле сосочка на значительном расстоянии от отверстия БСДК. 5. Осложнение острого панкреатита, кровотечение из папиллотомической раны, перфорация задней стенки ДПК. Задача 3 1. Острый алкогольный панкреатит, бактериальный перитонит, абдоминальный сепсис, инфицированный панкреонекроз, септическая флегмона забрюшинной клетчатки. 2. Клинический анализ мочи, биохимические исследования (билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, КЩС, K+, Na+, Cl+, общий белок, глюкоза крови), протромбин, кровоточивость, время свертывания, группа крови, резус-фактор, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта, анестезиолога, реаниматолога. 3. Поместить в отделение реанимации, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь, катетер в центральную вену. Устранить дефицит ОЦК и электролитов, восстановить КЩС. Внутривенно ввести антибиотики широкого спектра действия. 4. Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация брюшной полости, формирование широкой панкреатооментобурсостомы, дренирование брюшной полости, постановка назоинтестинального зонда для энтерального питания. 5. «Закрытый» метод - активное дренирование под УЗИ-контролем брюшной полости и забрюшинной клетчатки при анатомической целостности брюшной полости и забрюшинной клетчатки. «Полуоткрытый» - лапаротомия, удаление патологического субстрата, установка дренажных конструкций через контрапертуры и ушивание лапаротомной раны. «Открытый» - формирование широких панкреатооментобурсостом, люмботомий, апаротомий. Тема 6 Задача 1 1. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, кровоточивость, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта. 3. Если кровотечение не останавливается даже эндоскопически, показана экстренная операция в это же время проводится консервативная гемостатическая терапия и инфузионная терапия чтобы восполнить ОЦК (глюкоза), гемостатики (дицинон), кровезаменители. При высокой степени рецидива показана срочная операция, при устойчивом гемостазе – консервативное противоязвенное лечение. 4. Средняя и тяжелая степень кровопотери, коллапс, диаметр язвы более 1см, глубокая и пенетрирующая язва в проекции крупных сосудов, признаки неустойчивого гемостаза, которые сохраняются в течение 24 ч. Задача 2 1. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, средней степени тяжести кровопотери. 2. Диф. Диагностика с дуоденитом, эзофагитом, эрозивным гастритом, опухолями пищевода, желудка и ДПК, разрывами склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулезом, сифилисом пищевода, желудка, язвами пищевода, дивертикуло, кистами поджелудочной железы, геморрагическим диатезом, гемофилией. 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, кровоточивость, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта. 4. FIA – струйное артериальное кровотечение FIB – капельное венозное кровотечение FIIA –тромбированный сосуд в дне язвы FIIB - сверток крови, закрывающий дно язвы FIIC –геморрагическое пропитывание дна язвы FIII – язва с чистым дном Соответственно, FIIA –тромбированный сосуд в дне язвы. Задача 3 1. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, кровоточивость, группа крови, резус-фактор, коагулограмма, ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта. 3. Вследствие продолжающегося кровотечение из язвы показана экстренная операция. В операционной установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение. 4. Операция: резекция желудка , так как пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и с длительным язвенным анамнезом. Тема 7 Задача 1 1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 2. Опухоли пищевода, желудка и ДПК, эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, кисты поджелудочной железы, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы, геморрагический диатез, гемофилия. 3. Фиброгастродуоденоскопия. 4. - Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%. - Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%. - Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%. 5. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В) – экстренная операция. При неустойчивом гемостазе - высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1I)А,1I)В)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия. Задача 2 1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная кровотечением и перфорацией. Диффузный перитонит. 2. ФГДС-язвенный дефект, перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. 3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов. 4. Ушивание перфоративного отверстия при наличии разлитого перитонита, с наличием тяжелой сопутствующей патологии; резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с частыми рецидивами, при повторной перфорации. 5. Резекция желудка, т.к. есть осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез. Задача 3 1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. 2. Степени стеноза: -Компенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы в течение 6-12 часов. При ФГДС – диаметр выходного отдела желудка от 8 до 5мм. -Субкомпенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы в течение 12-24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела желудка от 3 до 5мм. -Декомпенсированный стеноз – задержка бария в желудке более 24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела менее 3мм. 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, кровоточивость, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография желудка с сульфатом бария, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта. 4. Сгущение крови (высокие показатели гемоглобина, гематокрита, эритремия), увеличение плотности мочи, олигоурия. В биохимическом анализе крови – гипокалиемия, азотемия, гипохлоремия, алкалоз. 5. Необходимо восстановление электролитного баланса (кристаллоиды, коллоиды, калия хлорид, 5% глюкоза), устранение белкового дефицита (смесь аминокислот), восстановление КЩР и проводится декомпрессия желудка с целью восстановления его тонуса, устранения в нем процессов брожения и гниения. Тема 8 Задача 1 1. В сигмовидной кишке. 2. Клинические формы рака толстой кишки: интоксикационно-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, обтурационная, бессимптомная. 3. Общий анализ крови (аннемия), клинический анализ мочи (норма). Фиброколоноскопия с биопсией (гистологическая форма рака толстой кишки). Ирригоскопия (в сигмовидной кишке определяется дефект заполнения, сужение её просвета без расширения надопухолевой части толстой кишки). 4. Резекция сигмовидной кишки в один этап. 5. Срединная лапаротомия. - Резекция сигмовидной кишки. - Наложение колоколоанастомоза, дренирование брюшной полости. - Ушивание лапаротомной раны. 6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, растворов глюкозы с инсулином, белковых препаратов, голод до восстановления функции кишечника, антибиотики, антикоагулянты. Задача 2 1. Опухоль печеночного угла ободочной кишки. 2. Диф. диагностика с водянкой желчного пузыря, опухолью желчного пузыря, опухолью правой доли печени, опухолью правой почки. 3. Общий анализ крови (анемия), клинический анализ мочи (норма), биохимический анализ крови (снижение общего белка), фиброколоноскопия с биопсией (гистологическая форма рака толстой кишки), ирригоскопия (наличие дефекта заполнения в области печеночного угла ободочной кишки, сужение просвета, ригидность стенки кишки). 4. Правосторонняя гемиколэктомия. 5. Нужно выполнить переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, вливание белковых препаратов, подготовить кишечник к операции – слабительные, очистительные клизмы, эластическое бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболии. 6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, растворов глюкозы с инсулином, белковых препаратов, антибиотики, голод до восстановления функции кишечника, антикоагулянты. Задача 3 1. Операция Гартмана - резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости. 2. Кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость. 3. Двухэтапная, из-за признаков кишечной непроходимости. 4. Положение в постели по Фовлеру, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, антибиотики, профилактика тромбоэмболических осложнений, удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки, швы снимают на 10-12 сутки. 5. Внутрибрюшное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, тромбоэмболия легочной артерии. Тема 9 Задача 1 1. Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Показано экстренное хирургическое вмешательство после предоперационной подготовки. 2. Нужно поставить зонд в желудок и эвакуировать содержимое, катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, катетер в центральную вену для проведения инфузий кристаллоидов и коллоидов, 5% раствора глюкозы с инсулином, антибиотиков. 3. Так как у пациента диффузный перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия, для устранения источника перитонита, провести санацию и дренирование брюшной полости. 4. В данном случае нужна постановка перчаточно-трубчатых дренажей из двух точек. 5. Постельный режим, голод (до восстановления перистальтики кишечника), ненаркотические аналгетики, антибиотики, кристаллоиды (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы), коллоидов. Задача 2 1. Межкишечный абсцесс - скопление гноя между петлями тонкого кишечника. Причины: недостаточная санация брюшной полости, вирулентная микрофлора, снижение защитных сил организма. 2. Симптомы: тупые боли в животе, вздутие живота, повышение температуры до 38 и выше вечером, при пальпации живот мягкий. 3. Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), клинический анализ мочи (норма), обзорная рентгенография брюшной полости (симптом дежурной петли), УЗИ (жидкостное образование в брюшной полости между петлями кишечника). 4. Лапаротомные методы хирургического лечения и малоинвазивные под контролем УЗИ, с целью удаления гноя, санации полости очага с последующим дренированием. 5. Полупостельный режим, ненаркотические анальгетики, антибиотики, кристаллоиды (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы), коллоиды, гемосорбция, плазмоферрез. Задача 3 1. Абсцесс Дугласова пространства. 2. Причина: дефект оперативного пособия, когда было выявлено воспаление купола слепой кишки и ненадежном погружении культи червеобразного отростка, хирург должен был подвести отграничивающий тампон к месту вмешательства, а также дренировать брюшную полость перчаточно-трубчатым дренажем. 3. Абсцесс Дугласова пространства - скопление гноя между листками тазовой брюшины в маточно-прямокишечном у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин. 4. Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ), общий анализ мочи (появление лейкоцитов, неизмененных эритроцитов), УЗИ, КТ, получение гноя во время диагностической пункции через задний свод влагалища или через прямую кишку. 5. Показано срочное оперативное вмешательство, под общим обезболиванием. Гнойник вскрывается через переднюю стенку прямой кишки после пункции полости по игле, санация полости гнойника и ее дренирование. Тема 10 Задача 1 1. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, осложнившаяся перфорацией и распространенным перитонитом. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определить группу крови, Rh, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта, рентгенографию органов брюшной полости (свободный газ под куполами диафрагмы), УЗИ органов брюшной полости (определяется свободная жидкость, раздутые петли кишечника с жидкостью в них). 3. Эвакуировать содержимое желудка через зонд, поставить катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, поставить катетер в центральную вену для проведения инфузий кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы), коллоидов (растворы ГЭК), антибиотики. 4. - Устранение источника перитонита - Санация брюшной полости - Удаление патологического содержимого брюшной полости - Промывание полости брюшины антисептиками - Дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами - Декомпрессия желудочно-кишечного тракта 5. Постельный режим, антибиотикотерапия, для восполнения дефицита водно-электролитного баланса вводить растворы кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы), коллоидов, плазмоферрез), для коррекции нарушений иммунного статуса (тималин). Задача 2 1. Разлитой перитонит, вследствие перфорации, терминальная стадия, инфекционно-токсический шок. 2. - Реактивная (первые 6-12 часов), - Токсическая (24-48 часов), - Терминальная (более 72 часов). 3. Госпитализировать в анестезиолого-реанимационное отделение, поставить катетер в центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь. После предоперационной подготовки больному показана операция в экстренном порядке. 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза, глюкоза крови, группа крови, RW, биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин), свертываемость, кровоточивость, обзорная рентгенография органов брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, ЭКГ, консультация терапевта. Задача 3 1.Разлитой перитонит, вследствие перфорации, терминальная стадия, инфекционно-токсический шок. 2. - Местный (отграниченный и неотграниченный); - Распространенный (диффузный и разлитой). 3. Госпитализировать в анестезиолого-реанимационное отделение, поставить катетер в центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь, дальнейшее обследование и лечение проводить в условиях АРО под контролем показателей центральной гемодинамики ЦВД, пульса, АД и почасового диуреза. После предоперационной подготовки больному показана операция в экстренном порядке. 4. Лапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, удаление патологического содержимого брюшной полости, устранение источника перитонита, санация брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами из 4 точек, ушивание лапаротомной раны. 5. Постельный режим, голод, а затем раннее чресзондовое кормление с целью нутритивной поддержки и коррекции энтеральной недостаточности, ненаркотические аналгетики, антибиотики, для восполнения дефицита водно-электролитного баланса вводить растворы кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы), коллоидов, гемосорбция, плазмофорез, для коррекции нарушений иммунного статуса (тималин). Тема 11 Задача 1 1. Хронический наружный геморрой. Геморроидальное кровотечение. 2. Диф. диагностика с: раком прямой кишки, кровоточащей трещиной прямой кишки, полипом прямой кишки, выпадением прямой кишки. 3. - Хронический наружный геморрой (ниже линии Хилтона) - Хронический внутренний геморрой (выше линии Хилтона) - Хронический комбинированный геморрой 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и Rh, ВИЧ, RW, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта 5. Диета (исключить острое, соленое, кислое спиртное), спазмолитики, анальгетики, свечи с экстрактом ромашки, ванночки со слабым раствором марганцовки, гемостатические препараты (викасол). Задача 2 1. Острый подкожный паропроктит 2. - Подкожный - Подслизистый - Ишиоректальный - Пельвиоректальный - Ретроректальный 3. Диф. диагностика с: абсцессом и фурункулом промежности. 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и Rh, ВИЧ, RW, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта 5. Необходимо вскрытие и дренирование гнойника из полулунного разреза под общим обезболиванием. Задача 3 1. Хронический парапроктит. Свищевая форма. 2. Свищ бывает: - полным - неполным По отношению к сфинктеру прямой кишки свищ может быть: - интрасфинтерный - трассфинктерный - экстрасфинктерный 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и Rh, ВИЧ, RW, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, зондирование свища, фистулография, проба с метиленовым синим, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта. 4. Диета, промывание свищевых ходов антибиотиками, геморроидальные свечи, микроклизмы с облепиховым маслом, сидячие теплые ванны, восходящий душ. 5. Если у больного интрасфинктерный свищ - иссечение свища в просвет прямой кишки. Если у больного транссфинктерный свищ - иссечение свища в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны. Если у больного экстрасфинктерный свищ - полное иссечение свища и ушивание внутреннего отверстия. |