задачи псеш. Задача 1 Испытуемый Ж., 67 лет понастоянию жены обратился к специалистам

• Название: Задача 1 Испытуемый Ж., 67 лет понастоянию жены обратился к специалистам
• Анкор: задачи псеш
• Дата: 09.01.2023
• Размер: 281.88 Kb.
• Имя файла: zadachi_psekh.docx
• Тип: Задача; #878567
• страница: 7 из 13

Сосужистые(кавинтон, трентал) ноотропы седативные
Задание № 6

Пациент — 44-летний строитель.

Проблема. Обратился к психиатру по настоянию жены в свя­зи с усилившимися в течение последних 2-х недель раздражитель­ности, вспыльчивости, которые привели к скандалам в семье. По словам жены, подобные вспышки ярости появились у больного 4 года назад, однако еще за год до этого стали отмечаться ранее не присущие больному педантизм, придирчивость, подозрительность в отношении поступков детей (после их шалостей или замечаний из школы на несколько дней становился слезливым, говорил, что “это они специально, меня не любят и не уважают, а за что меня уважать — я ведь инвалид”).

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался в удовлетворительных материаль­но-бытовых условиях, не отставая от сверстников. Отец — шах­тер, мать — домохозяйка. Окончил 10 классов и горный техникум. Работал на шахте, подземный стаж — 19 лет. Женат, двое сыновей 15-ти и 14-ти лет. Проживает с семьей в отдельной квартире, от­ношения в семье были благополучными до последнего времени, когда больной стал устраивать скандалы по незначительному по­воду. В возрасте 38-ми лет перенес производственную ЧМТ с по­терей сознания, 1 мес. лечился в неврологическом отделении, за­тем амбулаторно, был признан инвалидом III группы. В течение последних 5-ти лет работает строителем в частной фирме. Отно­шения с сотрудниками конфликтные, т.к. больной излишне придирчив к выполнению работы, вспыльчив, может если в бригаде возникает ссора по его вине. До ЧМТ был уравновешенным, веселым, отзывчивым. Алкоголь, медикаменты, другие психоактивные вещества нс употребляет.

Состояние при осмотре. Во время беседы напряжен. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Нарушений восприятия не обнаруживает. На вопросы отвечает излишне подробно, останавливаясь на несущественных деталях. Отмечает снижение памяти на текущие события ("могу забыть, куда положил ту или иную вещь”). В методике заучивания 10 слов кривая запоминания: 5-6-6-7-7, через час 7 слов. Пословицы поговорки интерпретирует верно, приводит несколько примеров ситуаций, когда эти пословицы можно использовать. К концу беседы стал жаловаться на головную боль, при попытке врача продолжить беседу стал кричать, употреблял нецензурные выражения (“сколько можно издеваться - и вы, и дети, и жена”), выбежал из ординаторской, хлопнув дверью. В отделении накричал на медсестру, больных, которые якобы мешали ему отдохнуть.

Соматический статус — без патологии.

Неврологический статус. Глазные щели Д < 5, опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы снижены, без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, больше справа.

Данные лабораторных исследований без отклонений от нор­мы.

Обсуждение диагноза. У больного имеют место измененное эмоциональное поведение с эксплозивностью на фоне некоторых когнитивных нарушений в виде незначительного снижения памя­ти на текущие события и наличия вязкости и патологической де­тализации. Данные расстройства возникли в зрелом возрасте, по­этому нельзя говорить о специфических расстройствах личности (F60). Появление данных симптомов не связано с переживанием тяжелого стресса катастрофы или психическим заболеванием, поэтому можно исключить хронические изменения личности после психической болезни (Р62.1). В то же время прослеживается связь возникших расстройств с органической мозговой дисфункцией вследствие перенесенной ЧМТ, подтвержденной данными анамнеза и данными дополнительных исследовании. Снижение памяти на текущие события не достигает степени органического амнестического синдрома (F04), не сопровождается интеллектуальной недостаточностью в степени деменции (F00-F03). В то же время описанные нарушения развиваются в отдаленном периоде перенесенной ЧМТ, поэтому нельзя думать о посткоммоционном синдроме. Пациенту можно поставить диагноз: органическое рас­стройство личности (F07.0).
Нейролептики(трифтазин) транквилизаторы(феназепам диазепам) ноотропы (пирацетам церебролизин) антидепрессанты (флуоксетин амитриптилин) стабилизаторы настроения (карбамазепин ламотриджин)

Задание № 7

Пациент - 58 лет, женат, работает продавцом мяса на рынке.

Проблема. Пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита. Получал низкие дозы анальгина, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным возбужденным, неадекватно себя вел, нарушал режим, не понимал обращенную к нему речь. Ночью дежурным врачом больницы для осмотра пациента был вызван психиатр.

Анамнез. Накануне госпитализации работал, как и много лет подряд в этой должности. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление ал­коголем. В связи с тем, что у пациента “бессонница”, принесла накануне вечером дежурному врачу несколько ампул реланиума “на всякий случай”. В истории болезни сведений об иной патологии кроме радикулита, не содержится. Лабораторные анализы и электрокардиограмма патологии не выявили. АД 140/90 мм. рт. ст.

Состояние при осмотре. Пациент двигательно возбужден. Разговаривает с несуществующими собеседниками, ходит по от­делению, пытается выйти в окно, к чему-то приглядывался. Речь несвязная. Демонстрирует угрожающее поведение, затем вне­запно становится спокойным. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовет их выпить водки. Из от­дельных высказываний можно понять, что пациент считает себя находящимся на работе, говорит, что “нужно разгружать маши­ну”, много высказываний на тему алкоголизации. На вопросы не отвечает, назвал только свое имя. Окружающих принимает за своих сотрудников и родственников. Внимание не фиксиру­ется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Произ­вести физическое и неврологическое обследование не представ­лялось возможным.

Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил.

Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были неста­бильными по глубине и носили кратковременный характер. Та­ким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных основа­ний предполагать, что делирий развился вследствие приема ле­карственных веществ, соматических и неврологических наруше­ний. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позво­ляют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены ал­коголя с делирием» (F10.4).

Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимос­ти, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21).
Тиамин карбамазепин клонидин (купирует вегетативную симптоматику) бензодиазепины тиаприд (нейролептик седативный) галоперидол

Задание № 8

Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один.

Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться одно­кратной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в те­чение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. При­ему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совер­шает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благопо­лучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятель­ность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздержи­ваться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчи­вым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не

может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели.

Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожи­тельница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем па­циент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его ра­боту он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен пер­спективой дальнейшего финансового краха, если не сможет спра­виться с проблемой. В настоящее время курит не только в компа­нии, как раньше, но и в одиночку.

Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По спе­циальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. За­рабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное суще­ствование.

Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел.

Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с дос­тоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о сво­ем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных наруше­ний. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование,

выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных

яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме.

Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия».

Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20).

Дезинтоксикационная терапия , нормализация соматичкского состояния, психотерапия, поддерживающая терапия

Задание № 9

Пациент — 32 года, женат, живет у родителей, отдельно от жены и 2-летнего ребенка, нигде не работает.

Проблема. Пациент ежедневно употребляет алкоголь. Начи­ная с утра и до поздней ночи выпивает в одиночку не менее 1 л водки. Продолжает пить даже находясь в состоянии выраженно­го опьянения. Заставляет мать покупать водку в любое время су­ток, как только спиртное заканчивается. При отказе или без вся­кого повода периодически становится агрессивным по отношению к родителям, нецензурно бранится, дерется, ломает мебель. Впос­ледствии утверждает, что ничего не помнит. Наблюдаются судо­рожные припадки с потерей сознания, непроизвольным мочеис­пусканием, завершающиеся сном, частотой около одного раза в неделю. На приеме у психиатра по настоянию родителей. Просит помочь ему избавиться от пьянства. Спиртные напитки употреб­ляет со студенческих лет. Утверждает, что алкоголь стал для него проблемой в течение последних 2-х лет, когда стал сильно напи­ваться несколько раз в неделю, утратил друзей, боится выходить на улицу даже за водкой, т.к. может быть задержан милицией в состоянии сильного опьянения. Мать утверждает, что сын уже 5 лет пьет запоями по 5-10 дней, затем следует промежуток в 1-2 дня, когда учащаются судорожные припадки. Тогда же впервые лечился по поводу алкоголизма в стационаре. К настоящему мо­менту сына лечили почти во всех психиатрических и наркологи­ческих стационарах города, но пить он начинает выйдя за порог больницы. Дважды лечился по поводу белой горячки. В минув­шем году провел в больнице в общей сложности 5 месяцев (4 гос­питализации). Также без эффекта лечился несколько раз эмоцио­нальной стрессопсихотерапией по А.Р. Довженко, другими нетра­диционными методами у частнопрактикующих врачей. Последний судорожный приступ перенес вчера, на фоне интоксикации.

Анамнез. Пациент — единственный ребенок в семье. Отец пен­сионер, был рабочим, периодически напивается, но в семье к это­му “привыкли" и не обращают внимания. С сыном отношения никогда особенно теплыми не были. Мать работает поваром в ре­сторане. Характеризует сына в детские годы как избалованного, вспыльчивого, но доброго и отходчивого ребенка. Пациент удов­летворительно учился в школе и торговом институте. После окон­чания работал частным предпринимателем, неплохо зарабатывал, имел сбережения. По мере углубления пьянства отошел от дел, истратил накопленное.

Несколько лет назад женился. Отношения с женой были кон­фликтными из-за пьянства пациента. Ушел жить к родителям 2 года назад. Интереса к своему сыну не проявляет. Целыми днями пьет и слушает радио, курит. Более ничем не занят. Ни с кем активно не общается. Никаких проблем со здоровьем, кроме вызванных алкоголем, не имел.

Состояние при осмотре. Пациент небрит, одет чисто. Изо запах алкоголя. Говорит, что проснувшись, выпил 100 гр. Водки (по словам матери - 0,5 л водки). На вопросы отвечает после паузы, по существу. Мышление вязкое, ассоциации бедны, конкретные. Ориентировка не нарушена. Внимание неустойчивое. В процессе беседы быстро устает. Равнодушно отвечает о вопросы о жене и ребенке. Эгоцентричен. Настроение снижено. С горечью рассказывает о конфликтах с матерью, объясняет это невозможностью контролировать свое поведение в состоянии опьянения. Считает, что может справиться с пьянством сам, но в этом ему мешают родственники, постоянно «действуя на нервы» . Скептически относится ко всем методам лечения алкоголизма. Просит, чтобы ему «привели в порядок нервы», и тогда он бросит пить. Дер­жится амбициозно, несмотря на свое бедственное положение, под­черкивает, что и он, и врач — люди с высшим образованием и мо­гут понять друг друга. При попытке матери вмешаться в беседу грубо обрывает ее и требует выйти вон, с трудом сдерживая руга­тельства. Через несколько минут становится благодушным, улы­бается врачу. Грубых расстройств памяти нет. Отмечается тремор головы и рук. Потливость. Вялая реакция зрачков на свет. Сухо­жильные рефлексы высокие, равномерные, с расширенными зо­нами. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭЭГ — умеренные изменения био­электрической активности.

Течение заболевания. В первые сутки пребывания в больнице перенес большой судорожный припадок. После недельного курса детоксикации соматоневрологическое состояние резко улуч­шилось, нормализовались сон и аппетит. На 4-е сутки стал просить о выписке для прохождения амбулаторного лечения. В тече­ние 14 дней принимал флуоксетин по 40 мг в сутки и финлепсин-ретард по 400 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с формальной установкой на трезвость. В день выписки из больницы вновь начал пьянствовать.

Обсуждение диагноза. Непосредственной причиной обращения за помощью явилосьпостоянное пьянство пациента. У него имеются все признаки синдрома зависимости от алкоголя. Диагноз можно уточнить 5-м знаком. Синдром алкогольной зависимости, постоянное употребление (F10.25).

Состояние опьянения во время осмотра и частые судорожные пароксизмы на фоне приема высоких доз алкоголя позволяет вы­ставить сопутствующий диагноз: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06).

Кроме того, необходимо указать, что в процессе терапии от­мечалось состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31).

Наличие признаков поражения нервной системы, которые нс имеют другого объяснения, кроме алкоголизации; измененное эмоциональное поведение; когнитивные нарушения; значитель­ные изменения привычного поведения в виде полной социальной дезадаптации, вызванной патологическим влечением к алкоголю, делают необходимым сформулировать еще один диагноз: рас­стройство личности или поведения вследствие употребления ал­коголя (F10.71).

Основной диагноз: синдром зависимости от алкоголя, посто­янное употребление (F10.25).

Сопутствующие диагнозы: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06); состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31); расстройство личности или поведения вследствие упот­ребления алкоголя (F10.71).
Анксиолитики (диазепам) антидепрессанты (флуоксетин) витамины гепатопротекторы гипогликемические гомеопатические детоксицирующие иммуномодуляторы нейролептики (галоперидол) ноотропы (пирацетам) нормотимики

Задание № 10

Пациентка — 17-летняя незамужняя студентка университета.

Проблема. Инициаторами обращения к врачу стали родители пациентки. Они узнали, что несколько месяцев назад их дочь упот­ребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы уз­нать, нуждается ли дочь в специальном наркологическом лечении.

Пациентка — единственный ребенок в семье служащих. В ми­нувшем году окончила среднюю школу и поступила в универси­тет. Несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла на дискотеку и там, поддавшись их уговорам, позволила себе ввести в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержаще­го наркотика. Эйфории не испытала, наблюдалась кратковремен­ная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после это­го наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скры­вала. Каким-то образом они узнали об этом. Встревожившись, предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией» , заставили пройти обследование на ВИЧ инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована.

Анамнез. Пациентка в детстве и юности была послушным и добрым ребенком. В школе была общительной, хорошо училась Была недостаточно самостоятельной, но родители заботливо пла­нировали ее жизнь и никаких конфликтов с ребенком не возника­ло. Пациентка не курит, употребляет алкоголь редко и в неболь­ших количествах. По словам родителей, признаков интоксикации они не замечали, дочь ведет свой обычный образ жизни, круг ее знакомств не изменился. Пациентка ничем серьезным не болела. Психическими заболеваниями в семье никто не страдал.

Состояние при осмотре. Пациентка разговаривает охотно, но немногословно. Подтверждает все имеющиеся о ней сведения. Ее настроение нейтрально, несмотря на то, что она считает себя пси­хически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмот­ре. Пациентка в ясном сознании, полностью ориентирована и не обнаруживает заметных изменений интеллекта.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование, не выявил отклонений от нормы.

Обсуждение диагноза. У пациентки отсутствуют какие-либо признаки зависимости от наркотиков. Однократное введение опия причинило непосредственный ущерб ее физическому состоянию.

Употребление опиоидов с вредными последствиями (F11.1).