задачи псеш. Задача 1 Испытуемый Ж., 67 лет понастоянию жены обратился к специалистам
 Скачать 281.88 Kb.
|
|
Амнезия – анксиолитики (гидазепам) и трицеклические антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин) Память – ноотропы (пирацетам) и витамины Задание №2 Пациент – 76-летний пенсионер. Проблема. Сын пациента обратился в райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к.боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечанья реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние. Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад. Состояние при осмотре. Пациент выглядит утомленным.правильно называет свои паспортные данные, адрес называет с ошибками. С сыном разговаривает грубо, как с незнакомым человеком. Повторяет, но не может запомнить имени врача. Дезориентирован во времени и месте. Говорит быстро, невнятно. Жалуется на головную боль. Предложенные пословицы объясняет конкретно. Не знает дат общеизвестных исторических событий. О жене говорит как о живой, при напоминании о ее смерти начинает плакать. Выполняет лишь простейшие операции сложения. С обратным счетом не справился. Критически свое состояние не оценивает. Пациент госпитализирован в психиатрический стационар. Ночью в отделении не спал , ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Соматический статус: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент ІІ тона над аортой. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: Глазные щели Д=S. Сухожильные рефлексы без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание в пальце-носовой пробе с обеих сторон. Обсуждение диагноза. У больного в отделении и дома в течение недели в вечернее время отмечались эпизоды измененного сознания и внимания с галлюцинациями, гиперактивностью, расстройством ритма сно-бодрствование, раздражительностью, соответствующие описанию органического делирия. Наличие спутанного сознания исключает подозрение в отношении других психотических расстройств органической природы. Вместе с тем без видимой причины в течение 4-х лет постепенно нарастала деменция, в настоящее время имеет место и интеллектуально-мнестическое снижение, и нарушения поведения. Нарушение памяти сочетается с другими расстройствами, что не позволяет говорить об органическом амнестическом синдроме. Последний ишемичский эпизод послужил причиной развития спутанного сознания, что позволяет говорить о диагнозе: делирий, возникающий на фоне деменции (F05.1). Делирий – галоперидол Деменция – пожилым буспирон Задание №3 Пациентка – маляр-штукатур 48-ми лет. Проблема. Доставлена на прием сестрой в связи с наличием у больной снижения памяти на текущие события, невозможностью справиться с привычной работой на производстве и дома, беспомощностью, сниженным настроение. Данные нарушения были обнаружены сестрой около месяца назад, когда после внезапной смерти мужа больная не помнила, куда положила ту или иную вещь, беспомощно переставляла предметы на кухне, не зная, с чего нужно начать приготовление еды, уходила на работу, но ее разыскивали дети, т.к. до работы не доходила. По словам сестры, свое поведение объясняла тем, что «после смерти мужа жизнь кончилась». Однако, по словам сына и сотрудников, еще до смерти мужа у больной отмечались некоторые отклонения. Так, уже 1,5 года назад она была переведена с должности бригадира рядовым маляром-штукатуром, т.к. в течение года имела замечания, не могла должным образом организовать работу бригады. Но и работая маляром, в последнее время допускала ощутимые погрешности в работе: не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, применяя, как можно его использовать, выходила на работу не в свою смену, недоумевая при этом, как она могла перепутать время выхода на работу. По словам сына, около полугода назад больная перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов. Примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справляться, дети заставали больную плачущей по поводу того, что она стала «такой бестолковой». После смерти мужа выше описанные расстройства стали еще более очевидными, речь больной стала более бедной, по словам сына, «с заиканием». Анамнез. Больная родилась вторым ребенком в малообеспеченной семье, имеет старшую сестру, проживающую в другом городе. Отец злоупотреблял спиртными напитками. Мать в возрасте 85 лет была госпитализирована в психиатрическую больницу, по словам сестры больной, «из-за того, что совсем плохо соображала», где и скончалась от «воспаления легких». Больная окончила 8 классов и строительный техникум. По характеру была уравновешенной, общительной, была привязана к детям, любила читать. Была замужем, имеет сына и дочь 20-ти и 18-ти лет. Муж больной работал на стройке, но в последнее время стал заниматься мелким бизнесом, стал злоупотреблять спиртным, неоднократно избивал больную, но хорошо относился к детям, обеспечивал семью материально. Около месяца назад мужа нашли убитым в подъезде своего дома, после чего по настоянию родственников больная обратилась к райпсихиатру, лечилась 2 недели в дневном стационаре с диагнозом: «Реактивная депрессия», получила амитриптилин, однако без видимого эффекта. Состояние при осмотре. Больная сидит в однообразной позе, лицо гипомимично. Одета, несмотря на теплую погоду, в грязное пальто, застегнутое неправильно, категорически отказывается переодеваться, не замечает неправильности в одежде. Правильно называет свои ФИО, но многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». На вопрос, где она находиться, отвечает «в доме», не уточняя в каком. Правильно называет настоящий месяц, указывает на то, что месяц назад погиб муж, не может назвать день и год. Ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю… Не понимаю, чего вы хотите». На просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут».воспроизводит на бумаге свои ФИО, не дописывая окончания, списывает простые предложения, пропуская буквы, в письме слов под диктовку записывает первые несколько букв, отыскать ошибку не может. Читает простой текст, но пересказать его не может. Выполняет счетные операции в пределах 10, отнимать от 100 по 7 отказывается: «Не знаю, чего вы от меня хотите, я ничего не знаю». Завязывает шнурки, зажигает спички правильно. Помнит имена детей, сестры, родителей, но возраст назвать не может. Критически оценить свое состояние не может, хотя отмечает, что «стала какая-то не такая». При неврологическом и соматическом обследовании – без патологии. В лабораторных анализах –без отклонения от нормы. КТ – атрофия головного мозга в височно-теменных отделах. Обсуждение диагноза. У пациентки имеет место расстройство памяти и других интеллектуальных способностей, выраженное в такой степени, что это значительно влияет не ее повседневную деятельность. Нарушения памяти и других интеллектуальных функций отмечались на протяжении более 6 мес., с незаметным началом без специфической причины в возрасте до 65 лет, и имели прогрессирующее течение. На КТ регистрируется атрофия в височно-теменных областях. Сознание пациентки ясное, что позволяет исключить делирий. Мнестические расстройства сочетаются с интеллектуальным снижение и нарушение высших корковых функций в виде афато-апракто-агностического синдрома, что не входит в диагностические критерии органического амнестического синдрома. Полученные данные позволяют поставить диагноз: деменция при БА с ранним начало (F00.0*)(G30+). Фиксационная амнезия, гипотимия Противопаркинсонические (юмекс) сосудистые (кавинтон) ноотропы () ингибиторы холинэстеразы(такрин) Задание №4 Пациент – студент 5 курса политехнического вуза. Проблема. Пациент обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Во время беседы предлагает врачу несколько своих «визиток» - клочков бумаги с написанными печатными буквами фамилией и инициалами, разрисованными цветами и геометрическими фигурами. После настоятельной просьбы врача явился на прием с отцом, который убедил сына лечь на обследование в психиатрический стационар. Примерно за 3 мес. До настоящей госпитализации отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор), а днем пытался отдохнуть. Если ему мешали спать мать или брат, мог накричать на них и уйти из дома, но к вечеру возвращался. Примерно в то же время увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. На замечания отца о нежелательности интенсивных физических нагрузок также отвечал вспышками раздраженности. За неделю до обращения после скандала с матерью ушел к друзьям в общежитие. Отец встречал его на улице с незнакомыми людьми, которым пациент покупал в магазине продукты на значительную сумму денег. Деньги, как выяснилось, пациент занял у друга, не думая о том, как он будет их возвращать. По словам однокурсников, был весел, разговорчив. Анамнез. Пациент является младшим ребенком из 3 детей. Отец – доктор технических наук, профессор, мать – по образованию инженер, работает уборщицей. У матери пациента отмечаются странности в поведении: постоянно конфликтует с начальством, занята «поиском правды» в высших инстанциях и писанием жалоб, дома хозяйством и воспитанием детей не занимается, внешне выглядит не совсем опрятной. Пациент воспитывался в условиях гиперопеки со стороны отца и постоянного недовольства и упреков со стороны матери. Тем не менее пациент рос ласковым, покладистым, хорошо учился, занимался спортом (плаванье, баскетбол), увлекался радиотехникой. Самостоятельно поступил в политехнический университет, учился хорошо, имел много друзей. Во время учебы на 2 курсе получил тяжелую ЧМТ в лобно-теменной области, множественные переломы конечностей. Был прооперирован в нейрохирургическом отделении, месяц находился в бессознательном состоянии, однако на фоне проводимого лечения состояние стало улучшаться, и через 2 мес. Был выписан домой. Из-за большого количества пропусков был вынужден взять академотпуск на год, затем вернулся к учебе. Несмотря на рекомендации нейрохирургов, поддерживающего лечения не принимал, т.к. чувствовал себя удовлетворительно. Учебную программу усваивал хорошо, жалоб на утомляемость, головные боли не предъявлял. Состояние при осмотре. Пациента с трудом удалось уговорить зайти в отделение, где он сразу стал бегать, кричать, что «здорового человека насильно закрыли на ключ». Во время беседы на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»).настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Повешено отвлекаем. Себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Во время беседы неоднократно начинает демонстрировать физические упражнения, показывая очевидную ловкость. Раздает врачам, мед. персоналу, больным «визитки», уверяя, что «сделает еще много такой красоты». К своему состоянию и поступкам некритичен. Неврологический статус: Лицо ассиметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены S>Д. покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. ЭЭГ – дисфункция диэнцефально-стволовых отделов головного мозга. Соматически – без патологии. Обсуждение диагноза. У пациента состояние измененного настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности возникло осле перенесенной 3 года назад тяжелой ЧМТ, которая стала причиной мозговой дисфункции. Изменения настроения проявилось в его неадекватной обстоятельствам приподнятости, повышенной энергичности, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Также отмечаются выраженная отвлекаемость, повешенная самооценка, высказываются сверх-оптимистичные идеи. К моменту осмотра состояние продолжалось более 1 недели, имеются объективные данные в пользу наличия органического поражения ГМ, которые подтверждаются анамнестическими сведениями. Эти данные перевешивают анамнестические сведения о наличии у матери пациента отклонений в поведении. Также симптомом недостаточно для определения диагноза шизофрения или шизоаффективное расстройство. Нет данных относительно деменции, делирия или органического амнестического синдрома, пациент не употреблял ни алкоголь, ни другие психоактивные вещества. Маниакальное расстройство органической природы (F06.30). Аминазин,галоперидол Задание №5 Пациентка – 66-летняя домохозяйка. Проблема. Дочь пациентки обратилась к райпсихиатру с просьбой осмотреть ее мать, т.к. та после перенесенного полгода тому назад инсульта перестала себя обслуживать, не встает с постели, несмотря на восстановление двигательных функций, не спит ночами, требует постоянного присутствия рядом дочери, донимает ее постоянными просьбами, отказывается самостоятельно принимать пищу, требует, чтобы ее кормили. Примерно 3 года назад дочь обратила внимание на быструю утомляемость пациентки, на выполнение привычной домашней работы стало уходить гораздо больше времени, появились жалобы на забывчивость. Ранее вежливая и тактичная, пациентка стала высказывать недовольство в достаточно агрессивной манере. Полгода назад перенесла ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом, в течение 2-х суток сознание было помрачено до степени оглушенности, отмечалась ложная ориентировка: считала, что находиться на курорте, в санатории, хотя окружающих узнавала, была правильно ориентирована в собственной личности. В течение 2-х недель двигатерьные функции восстановились на фоне проводимой терапии (пирацетам, кавинтон, актовегин, фуросемид, Vit B6, PP). Однако больная стала отказываться самостоятельно ходить, передвигалась лишь с посторонней помощью. Одновременно стало выраженным снижение памяти на текущие события: не помнила, что она ела, не знала настоящей даты. Самостоятельно в беседу не вступала, односложно отвечала лишь на поставленные вопросы, речь стала бедной, дизартричной. Постепенно перестала контролировать функции сфинктеров, утратила интерес к еде. В то же время считала себя тяжело больным человеком, требовала постоянного присутствия возле себя кого-либо. Не стеснялась попросить зятя поменять под ней мокрую постель. Особая раздражительность отмечалась ночью, когда буквально каждые 5 минут будила дочь, требовала воды или перестелить сухую постель. Анамнез. Пациентка живет с дочерью 54-х лет и зятем. Ранее была преподавателем музыки, но после замужества работу оставила и больше к ней не возвращалась. Муж пациентки внезапно скончался 10 лет назад, пациентка была к нему очень привязана и тяжело переживала его смерть. После этого посвятила жизнь воспитанию внука и правнука. Всегда была организованной, трудолюбивой, очень тактичной в отношении с людьми. С 60-тилетнего возраста страдает гипертонией с повышение АД до 220/180 мм.рт.ст. примерно раз в месяц, в возрасте 62-х и 64-х лет гипертонические кризы сопровождались «потерей сознания». Получала лечение: кристепин, клофелин, кавинтон или циннаризин курсами, снотворные на ночь (эпизодически). Наблюдалась у хирургов по поводу желче-каменной болезни. В возрасте 65 лет на фоне высокого АД отмечалась «потеря сознания», после чего пациентка стала плохо слышать правым ухом. Обследование у специалистов показало перенесенный микроинсульт. Состояние при осмотре. Во время осмотра пациентки дезориентирована во времени. Помнит имена, даты рождения свои, детей и внуков, не помнит даты рождения зятя, не помнит, что ела в обед. Знает имя президента страны, даты начала и окончания ВОВ. Речь дезартрична, бедный словарный запас, отсутствует интерес к беседе. От исследования памяти и мышления с помощью психологических тестов отказалась, мотивируя это плохим самочувствием, но отмечает при этом, что из-за болезни « не сможет что-то запомнить», «все безразлично». Апатична, однако громко призывает дочь, чтобы та поправила складки на постели, не испытывает чувства стыда перед врачом в процессе переодевания. Неврологический статус. Лицо асимметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы S>Д, отмечается снижение болевой чувствительности в левой верхней конечности. Движение конечностей в полном объеме. Статику и координацию проверить не удалось. Соматический статус. Умеренного питания, кожа и видимы слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент ІІ тона на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. печень к края реберной дуги, безболезненна. Стул со слабительным. Обсуждение диагноза. У пациентки отмечалось постепенное изменение характерологических особенностей и когнитивных процессов, связанные с рядом переходящих нарушений мозгового кровообращения, однако отчетливо нарастать интеллектуально-мнестическое снижение стало после перенесенного полгода назад ишемического инсульта. Сознание пациентки ясное, поэтому нет подозрения о наличии делирия. Дополнительные данные свидетельствуют также в пользу сосудистой патологии. Расстройство памяти и других интеллектуальных способностей выражено до такой степени, что это значительно влияет на ее повседневную деятельность, причем пациентка нуждается в постоянном уходе и надзоре. Мультиинфарктная деменция (F01.1). |