Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K003202]Системная красная волчанка с поражением почек, кожи, лимфоузлов, сердца, суставным синдромом и анемией. Подострое течение. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, креатинин, мочевина, билирубин. Иммунологические показатели: LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, активность комплемента, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор (АНФ), антинуклеарные антитела- антитела к двуспиральной ДНК, к Sm- антигену. Антитела к C1q компоненту комплимента. Лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома: антитела к фосфолипидам (аФЛ) - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину. Консультация врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога. Системная красная волчанка характеризуется гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. Поражение почек с развитием нефротического синдрома. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Лекарственная волчанка, гранулематозный васкулит с полиангиитом, ВИЧ- инфекция, хронический гломерулонефрит, ревматоидный полиартрит. Исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, не применять пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства, Гидроксихлорохин, глюкокортикоиды при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств и гидроксихлорохина. При высокой активности показана пульс-терапия Метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в капельно в течение не менее 30 минут 3 дня подряд). Циклофосфамид - препарат выбора при лечении волчаночного нефрита. Для поддержания индуцированной Циклофосфамидом ремиссии назначают Азатиоприн или Мофетила микофенолат. Гипотензивные средства - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Плазмаферез. ГИБП - Абатоцепт (Оренсия) 125 мг п/к 1 раз в неделю. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K003223]Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени тяжести. Беременность 26 недель. Диагноз «анемиия» установлен, исходя из снижения концентрации гемоглобина менее 110 г/л. Гипохромия – определяется снижением показателя MCH менее 24 пг, микроцитоз – снижением показателя MCV менее 82 фл. Наиболее часто гипохромия и микроцитоз связаны с дефицитом железа. Степень тяжести анемии определяется уровнем гемоглобина (80-100 г/л). На первом этапе диагностического поиска необходимо подтвердить дефицит железа у пациентки: для этого показано определение железа сыворотки (снижено), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС – повышено), вычисление степени насыщения трансферрина железом (отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено). Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально. На втором этапе диагностического поиска необходимо определить причину дефицита железа. В данном случае, можно ограничиться консультацией врача-гинеколога, так как пациентка не предъявляет жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и не имеет отягощѐнного семейного анамнеза. Так как причиной анемии в данном случае, предположительно, является повышенный расход железа в связи с беременностью, то этиологическая терапия не показана. Пациентке необходимо рекомендовать пероральные препараты железа в дозе 120 мг/сутки в комплексе с фолиевой кислотой 0,4 мг/сутки в течение всей беременности и трѐх месяцев после родов для профилактики врождѐнного дефицита железа у ребѐнка. Из препаратов железа возможно назначение двухвалентного железа (сульфат, глюконат, фумарат) или трѐхвалентного железа в форме полимальтозного комплекса гидроокиси железа. Кроме того, пациентке следует рекомендовать потребление продуктов с максимальным содержанием и всасыванием железа – мясо, рыба, яйца. У пациентки повторно выявляется гипохромная микроцитарная анемия. Необходимо дообследование для подтверждения дефицита железа – железо сыворотки, ОЖСС, концентрация ферритина и выявление причины дефицита с учѐтом имеющихся жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с проведением исследования на Helicobacterpylori, общий анализ мочи для исключения гематурии, консультация врача-гинеколога. Для коррекции анемии показано назначение препаратов железа в дозе 100-300 мг/сутки до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л) и далее еще три месяца для восполнения запасов железа. Контроль эффективности проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий анализ крови с вычислением числа ретикулоцитов. Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий (анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может выполнять профессиональные обязанности). Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней листок нетрудоспособности может быть продлѐн лечащим врачом единолично, более 15 дней – через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при проведении ФГДС (эрозивно-язвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками нетрудоспособности при данных патологиях. Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет. |