Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 302 [K003239]Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение (компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе). Диагноз «остеопороз» установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), анамнеза заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков). Диагноз «артериальная гипертония» установлен исходя из данных анамнеза. Пациентке рекомендовано: проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для оценки минеральной плотности костной ткани (данная методика необходима не только для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности проводимой терапии); определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с помощью калькулятора FRAX (показанием к началу лечения считается риск общих переломов более 20%, риск перелома бедра более 3%); исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания костей). По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза). Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов (врача- офтальмолога и врача-невролога) для выявления нарушений, способных увеличить риск падений, и их коррекции. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения риска переломов. Из методов профилактики наибольшее значение имеет: лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение риска падений); обучение пациентки, а именно - разъяснение поведения в быту и на улице с целью уменьшения риска падений; выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением равновесия. К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в позвоночнике), в дальнейшем – динамический корсет. Из медикаментозных методов следует использовать: препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций – 1200 мг/сутки, витамин Д – 1000-2000 МЕ/сутки; в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150 мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), Деносумаб в дозе 60 мг -1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в течение 2 недель. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача (доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических заболеваний скелета – определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к врачу- ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно назначение Деносумаба, или Терипаратида, или Стронция ранелата в комплексе с препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1 год. |