акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 237 [K003074] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик родился от матери 23 лет. Беременность первая, протекала без особенностей. Роды срочные в 40 недель. Околоплодные воды светлые. Родился ребѐнок с массой 3250 г, ростом 50 см с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Состояние ребѐнка на первой минуте тяжѐлое, наблюдается акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон; сердцебиение – 120 ударов в минуту, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия. На отсасывание слизи – гримаса неудовольствия. Оценка по шкале Апгар – 6 баллов. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Окажите неотложную помощь новорождѐнному. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Какова тактика ведения новорождѐнного? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003074 1. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании данных течения родов (обвитие пуповины вокруг шеи новорожденного), клинических проявлений (состояние тяжѐлое, акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия), оценки по шкале Апгар (6 баллов). 3. Не пережимая пуповину, предотвратить потерю тепла; придать новорожденному положение со слегка запрокинутой головой, «поза для чихания»; освободить дыхательные пути (очистить рот и нос от слизи); провести тактильную стимуляцию дыхания; ИВЛ маской (масочная ИВЛ воздухом); оценить состояние новорожденного. При адекватном дыхании и сердечной деятельности закончить реанимационные мероприятия. 4. Дифференциальная диагностика проводится с острыми кровопотерями, внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, болезнями сердца, лѐгких, диафрагмальной грыжей, внутричерепной родовой и спинальными травмами. 5. После проведения реанимационных мероприятий новорожденного для дальнейшего наблюдения (клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг для профилактики ранних осложнений), перевести в ПИТ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 238 [K003075] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У ребѐнка Е. после рождения констатировали полное отсутствие движения в левой руке, отмечена патологическая подвижность в верхней трети левой плечевой кости, в этом же месте появилась припухлость, крепитация. Ребѐнок ведет себя крайне беспокойно, особенно беспокойство усиливается во время осмотра. Из анамнеза: мать молодая, первородящая, предлежание ягодичное, ожидался крупный плод. Роды самостоятельные, затяжные. Первый период родов 23 часа, второй период 45 минут, применено ручное акушерское пособие в родах. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Проведены реанимационные мероприятия. Масса 3900,0 г; рост 56 см, окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 34 см. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 3. Назначьте лечение. 4. Определите исход. Наблюдение каких специалистов показано в поликлинике? 5. Укажите методы лечения болевого синдрома. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003075 1. Основной: «родовая травма – перелом левой плечевой кости в верхней трети». Фон: Асфиксия новорожденного средней тяжести. 2. Рентгенография левой плечевой кости, консультация детского врача-хирурга, НСГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, консультация врача-невролога. 3. Раствор Викасола 1% 0,5 мл в/м, иммобилизация верхней левой конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении. 4. После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются через 7-10 дней. Показано наблюдение детского врачахирурга, врача-ортопеда, врача-невролога. 5. Покой, фиксация ШОП, 10 капель per os S.Glucosi 40%, Парацетамол – анальгетик I ступени, действует 5 часов. Ректально 75-125 мг доношенным, перорально 10 мг/кг каждые 4 часа в виде сиропа. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K003078] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка А. родилась от матери 26 лет, соматически здоровой, от 2 беременности, 2 родов. Вредные привычки отрицает. На учѐте в женской консультации состояла с 9 недель. Беременность протекала с преэклампсией. Роды в 39 недель. На момент рождения состояние ребѐнка удовлетворительное. Оценка по шкале В. Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. Масса тела 3100 г, длина тела 51 см. Приложена к груди в родовом зале. Ребѐнок находился в палате «мать и дитя» с первых суток. На 3 сутки жизни при обходе врача-неонатолога мама обратила внимание на симметричное увеличение молочных желѐз, кожа над ними была слегка гиперемирована, наблюдались скудные выделения беловато-молочного цвета, кроме того у ребѐнка отмечался отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета. Температура тела 36,5 °С. На осмотр реагирует адекватно, в сознании, крик громкий, эмоциональный, ребѐнок активный. Находится на грудном вскармливании, сосѐт активно, грудь захватывает хорошо, питание удерживает. У матери лактация достаточная. Клинический анализ крови: Нb – 186 г/л, эритроциты – 5,4×1012/л, цветовой показатель – 0,99, тромбоциты – 288×109/л, лейкоциты – 9,2×109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 8%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, реакция – кислая, удельный вес – 1003, белок отсутствует, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет. Вопросы: 1. Опишите возникшее состояние у ребѐнка. 2. Обоснуйте транзиторное состояние. 3. Требуется ли лечение названного транзиторного состояния? Проведите профилактику мастита у новорождѐнного. 4. Назначьте питание ребѐнку, обоснуйте свой выбор. 5. Определите прогноз данного состояния. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003078 1. Транзиторное состояние новорожденного: половой криз. 2. Физиологическое транзиторное состояние установлено на основании жалоб матери на симметричное увеличение молочных желез, слегка гиперемированную кожу над ними, скудные выделения беловато-молочного цвета, отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета из половой щели, характерных сроков возникновения симптомов, отсутствия признаков интоксикации, отсутствия патологических изменений в лабораторных исследованиях. 3. Лечение не требуется, но при выраженном нагрубании молочной железы накладывают тѐплую стерильную повязку для предотвращения трения одеждой, гигиенические мероприятия. 4. Грудное вскармливание по требованию, на основании удовлетворительного состояния ребѐнка и матери, достаточной лактации. 5. Прогноз благоприятный СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003163] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка К. 13 лет больной считается около 8 месяцев. Со слов матери заболевание началось с астенического синдрома (вялость, утомляемость), затем появились боли в животе, прогрессирующее похудание, эпизоды лихорадки и диарея. В течение последних 3 месяцев у ребѐнка разжиженный учащѐнный со слизью стул до 6–8 раз в день, в последний месяц в кале появились сгустки крови, за последние 2 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят спастические боли в животе перед дефекацией, снижение аппетита, похудание за последние 6 месяцев на 5 кг, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагами и пробиотиками без стойкого эффекта. Ребѐнок от первой беременности, на естественном вскармливании до 1 года. Перенесѐнные заболевания: ветряная оспа, до пяти лет частые ОРВИ. Наследственность: у матери – аутоиммунный тиреоидит, у бабушки (по линии матери) – гастрит, лактазная недостаточность. Осмотр: рост 155 см, масса 38 кг. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы бледные, сухие, заеды в углах рта. Слизистые бледные, чистые. ЧСС – 100 ударов в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в точке Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги, плотновата. Положительные симптомы Герца, Образцова, «воздушного столба». Стул: диарея до 6–8 раз в сутки, тенезмы, позывы к дефекации в ночное время, в кале примесь крови и слизи. Общий анализ крови: RBC – 3,7×1012/л, Hb – 96 г/л, RET – 18‰, PLT – 330×109/л, WBC – 15,0×109/л, ЕО – 5%, NEUT – 50%, LYM – 36%, МON – 9%, СОЭ – 28 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины – 25,3%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 13%, γ – 14%, АлАТ – 28 Ед/л, АсАТ – 36 Ед/л, ЩФ – 122 Ед/л, амилаза – 45 Ед/л, тимоловая проба – 3 ед, общий билирубин – 13 мкмоль/л, из них связанный – 0 мкмоль/л, железо – 7 мкмоль/л, ОЖСС – 79 мкмоль/л, СРБ (++). Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отѐчна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледнорозовая, очагово гиперемирована, множественные кровоизлияния, выражена контактная кровоточивость, на десятом сантиметре прямая кишка сужена на протяжении 1–1,5 см. Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. Вопросы: 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 2. Выделите клинические синдромы, обоснуйте клинический диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования, которое необходимо для подтверждения диагноза. 4. Какую базисную противовоспалительную терапию первой линии Вы можете назначить больному? Обоснуйте свой выбор. 5. Укажите возможные кишечные осложнения данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003163 1. Диагноз: «язвенный колит», хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжѐлая атака. Анемия лѐгкой степени смешанного генеза. 2. Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации). Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка). Синдром внекишечных изменений (анемия). Диагноз «язвенного колита» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации, похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отѐчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов). 3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трѐх отдельных порциях кала – с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи. Определение специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: концентрация антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA)- специфичный маркер для язвенного колита и антител к сахаромицетам (ASCA). Определение фекального кальпротектина – маркер активности воспаления в кишечнике, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины поражения желудочно-кишечного тракта, имеет высокое значение при воспалительных заболеваниях кишечника. ФГДС - для исключения болезни Крона. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - для исключения внекишечных проявлений заболевания. 4. Терапия первой линии для индукции при среднетяжѐлой активности тотального колита - оральное и ректальное применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин). Пероральный Месалазин является препаратом выбора и назначается в дозе 60-80 мг/кг в сутки, но не более 4,8 гр в сутки. Возможно применение Сульфасалазин по 70-100 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 гр в сутки. Ректальные препараты 5-аминосалициловой кислоты применяются в дозе 25 мг/кг в сутки, но не более 1 гр в сутки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты назначаются в полной дозе до индукции ремиссии, в среднем на 2-3 месяца, затем переход на поддерживающую терапию. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты должна проводиться неограниченно долго в дозе не менее 40 мг/кг в сутки или 2,4 гр в сутки. При отсутствии ответа на пероральный и ректальный приѐм препаратов 5-аминосалициловой кислоты в оптимальной дозе в течение 2 недель показано назначение пероральных глюкокортикостероидов: Преднизолон 1-2 мг/кг сутки, но не более 60 мг в сутки перорально, в утренние часы на 2-3 недели, затем дозу Преднизолона снижают по 5 мг в неделю до полной отмены. 5. Кишечное кровотечение. Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки). Перфорация толстой кишки . Сепсис. Рак толстой кишки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003167] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок К. от второй беременности, роды первые. Настоящей беременности предшествовали преждевременные роды на 24 неделе беременности, ребѐнок погиб на 2 сутки жизни. В течение данной беременности отмечался токсикоз 1 половины, угроза прерывания беременности, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Проводилась пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома дексаметазоном. Роды в головном предлежании через естественные родовые пути, продолжительность 1 периода – 4 часа 20 минут, 2 периода – 10 минут. Ребѐнок родился с обвитием пуповины вокруг шеи с единичными вдохами, цианотичный. Родился при сроке 31 неделя беременности с массой тела 1700 г, длиной 41 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. После проведения реанимационных мероприятий ребѐнок переведѐн в палату интенсивной терапии (ПИТ), помещѐн в кювез, продолжена CPAP воздухом, начатая в родильном зале. Сурфактант не вводился. При поступлении в ПИТ: состояние тяжѐлое. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа. Спонтанная двигательная активность угнетена, рефлексы орального автоматизма ослаблены. Поза с умеренным приведением ног и рук к телу. «Квадратное окно» запястья около 45 о. Ответная реакция руки в виде сгибания в локтевом суставе на 90о. Подколенный угол составляет около 140о. Симптом «шарфа» – локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией. При попытке приведения стопы к голове нет сгибания в коленном суставе, но и привести полностью ножку не удалось. Кожные покровы розовые, чистые. Ушная раковина с неполным завиванием части ребра и мягким хрящом, легко сгибается и медленно возвращается в исходное положение. Грудной сосок отчѐтливо виден. Ареола намечена, грудная железа при пальпации менее 5 мм. Ногти достигают края пальцев, заметны по 2 глубокие складки поперѐк передней трети стопы. На передней брюшной стенке видны вены с ответвлениями, волосяной покров распространѐнный. Пупочное кольцо без особенностей. При аускультации лѐгких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы по всем полям, отмечается укорочение перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы по женскому типу, выступающий клитор и широкая внутренняя половая губа. Анус сформирован, меконий отошѐл в родильном зале. Через 18 часов: сатурация 82–88%, состояние ухудшилось, появилось стонущее дыхание, асинхронные движения грудной клетки и живота при дыхании, заметное втяжение межрѐберных промежутков, небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе, опускание подбородка на вдохе, рот открыт, пять эпизодов апноэ за последний час наблюдения. Кожа розовая, акроцианоз, не уменьшающийся при увеличении FiO2 до 40%. В лѐгких дыхание ослаблено, сохраняется множество крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 110–120 ударов в минуту, пульс на локтевой артерии слабый, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез 1,5 мл/кг/ч. Общий анализ крови: Hb – 192 г/л; эритроциты – 4,4×1012/л; средний объѐм эритроцитов – 99 фемтолитров; лейкоциты – 11,4×109/л, формула: эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 50%, лимфоциты – 38%, моноциты – 10%; тромбоциты – 189×109/л, ретикулоциты – 35%. Уровень С-реактивного белка – норма. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами. Кислотно-основное состояние артериальной крови: рН – 7,27, ВЕ – 9,3, рСО2 – 68 мм рт. ст., рО2 – 37 мм рт. ст. Глюкоза сыворотки крови – 2,1 ммоль/л. |