акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Проведите оценку состояния по шкале Сильвермана в возрасте 18 часов жизни. Проведите оценку нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду. Перечислите патологические состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Оцените лечебные мероприятия, проводимые ребѐнку. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003167 1. Отягощѐнный акушерско–гинекологический анамнез может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития. Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия могут привести к преждевременным родам, утяжелению гипоксии плода, и острой асфиксии в родах. Обвитие шеи плода пуповиной может привести к усугублению острой асфиксии в родах. Быстрые роды – риск травматизации в родах. 2. Оценка по шкале Сильвермана 8 баллов, что говорит о тяжѐлом синдроме дыхательных расстройств: отсутствие синхронности грудной полости и живота при дыхании – 1 балл; заметное втяжение межрѐберных промежутков на вдохе – 2 балла; небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе – 1 балл; опускание подбородка на вдохе, рот открыт – 2 балла; экспираторные шумы – 2 балла. Оценка нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду составила 17 баллов, что говорит о зрелости на 30-32 недели (что соответствует гестационному возрасту ребѐнка): кожа – 1 балл; лануго – 2 балла; поверхность подошв – 2 балла; грудь – 3 балла, глаза/уши – 1 балл; гениталии – 1 балл; поза – 1 балл; «квадратное окно» - 2 балла; возвращение рук – 1 балл; подколенный угол – 1 балл; признак «шарфа» - 1 балл; приведение стопы к голове – 1 балл. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями: ранний неонатальный сепсис; врождѐнная пневмония; синдром утечки воздуха; врождѐнные пороки развития лѐгких (аплазия/гипоплазия); врождѐнная диафрагмальная грыжа; врождѐнные пороки сердца «синего типа». 3. Основной: респираторный дистресс–синдром, тяжѐлый. Осложнение: транзиторная гипогликемия. Фон: недоношенность 31 неделя. 4. Общий анализ крови – норма (отсутствие гуморальной активности, анемии); уровень С-реактивного белка– норма; кислотно-основное состояние – компенсированный дыхательный ацидоз; биохимический анализ крови -гипогликемия; ультразвуковое исследование головного и спинного мозга – признаки отѐка головного мозга; ультразвуковое исследование органов брюшной полости – норма; рентген органов грудной клетки – диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами, отсутствуют признаки аспирации и инфильтрации, нет признаков дислокации органов брюшной полости в грудную полость); электрокардиография – ритм синусовый, частота сердечных сокращений в норме или синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации; эхокардиография – анатомически правильно сформированы сердце и крупные сосуды, возможно функционирование артериального протока без изменения внутрисердечной гемодинамики, открытое овальное окно. 5. Первичная реанимационная помощь в родильном зале оказана в полном объѐме. При переводе ребѐнка в ПИТ было показано введение Сурактатна 200 мг/кг, неинвазивным методом или методом INSURE. Показано было назначение энтерального питания сразу после поступления в ПИТ. Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, усугубление синдрома дыхательных расстройств (нарастание оценки до 8 баллов по шкале Сильвермана, дыхательная недостаточность III степени), показано интубация трахеи, повторное (в данном случае, первое) введение Сурфактанта 100 мг/кг. Режим – охранительный, кювез с температурой 32-35 °С, влажностью воздуха 80%; Начало неинвазивной искусственной вентиляции лѐгких в режиме «нормовентиляции». Инфузионная терапия из расчѐта физиологической потребности (80 мл/кг/с – суточный объѐм энтерального питания= (136 - 20 мл):24 часа = 4,8 мл/ч – скорость инфузии (раствор глюкоза 5%). Энтеральное питание сцеженным грудным молоко через зонд (капельное введение, за 1 час). Тактика ведения ребѐнка с гипогликемией: определение уровня глюкозы сыворотки крови через 1 час и перед следующим кормлением. Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то в/в введение глюкозы 10% 8 мл/кг (0,4-0,8 г/кг), затем вновь перейти на постоянную в/в инфузию глюкозы 10% 4-8 мг/кг/мин, то есть 2,4-4,6 мл/кг/час. Определить уровень глюкозы через 30 минут инфузии. Медикаментозная терапия: Викасол 0,1 мг/кг (0,17 мл) – однократно, Сурфактант 200 мг/кг (460 мг, эндотрахеально). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003168] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре в возрасте 30 минут состояние средней тяжести. Поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые, ярко-жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный остаток в скобе. В лѐгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см. Меконий отошѐл, мочится свободно. Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резусфактор. Группа крови матери А(II) Rh–(отрицательная). Данные обследования. Группа крови девочки – A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в пуповинной крови – 72 мкмоль/л, непрямая фракция – 68 мкмоль/л. Проба Кумбса – положительная. Общий анализ крови: гемоглобин – 134 г/л, эритроциты – 3,4×1012/л, лейкоциты – 7,2×109/л, ретикулоциты – 45%. Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по лабораторным данным. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003168 1. Резус–фактор матери отрицательный – риск развития гемолитической болезни новорожденного. Первая беременность закончилась медицинским абортом, при наличии отрицательного резус-фактора повышает риск развития гемолитической болезни новорожденного. 2. Желтушный синдром (кожные покровы чистые, ярко жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища.) – ведущий синдром. Гепатоспленомегалия (печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см). Синдром угнетения центральной нервной системы (поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются). Резус конфликт (у мамы отрицательный резус-фактор, у девочки – положительный). Непрямая гипербилирубинемия при рождении (из пуповинной крови). Положительная прямая проба Кумбса говорит о наличии антител на поверхности эритроцитов (что наблюдается при гемолитической болезни новорожденного порезус – фактору). В общем анализе крови нормохромная анемия, гиперрегенераторная, средней степени тяжести. 3. Основной: Гемолитическая болезнь новорожденного. Несовместимость по резус –фактору. Желтушная форма. 4. Морфология эритроцитов: полихромазия, анизоцитоз. Сахар крови – норма. В возрасте 4 часов жизни – общий билирубин и фракции (почасовое нарастание общего билирубина более 6,8 ммоль/л), непрямая гипербилирубинемия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – гепатоспленомегалия. 5. Учитывая непрямую гипербилирубинемию и желтушный синдром с рождения показан перевод ребѐнка в палату интенсивной терапии. Режим – охранительный, под источником лучистого тепла. Фототерапия в непрерывном режиме. Голод, так как планируется операция заменного переливания крови. Очистительная клизма. Медикаментозная терапия: внутривенное введение Иммуноглобулина 0,8 гр/кг (2,7 гр в/в, медленно в течении двух часов); Викасол 0,1 мг/кг (0,35 мл) – однократно. Подготовка к операции заменного переливания крови: - установка пупочного катетера, - заменяемый объѐм 170 мл/кг = 3,4×170=578 мл. Из них 2/3 – эритроцитарная масса, обеднѐнная лейкоцитами и тромбоцитами А (II) Rh – отрицательный, 385 мл; свежезамороженная плазма А (II) Rh – отрицательный, 193 мл. Из первой порции забранной крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Объѐм одного замещения до 5 мл/кг (5×3,4 = 17 мл). На два шприца эритроцитов вводится один шприц плазмы. После каждых 100 мл замещѐнного объѐма вводится 2,0 мл 10% раствора глюконата кальция + 5,0 мл 5% раствора глюкоза, между шприцами с эритроцитами. Длительность операции два часа. Из последнего объѐма замещаемой крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Об эффективности операции говорит снижение общего билирубина в два и более раз. После операции заменного переливания крови продолжить фототерапию. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003170] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 12 лет больна в течение года. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5–2 часа после еды, ночью; отрыжка кислым. Из анамнеза: у матери ребѐнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе, занимается хореографией. Осмотр: правильного телосложения. Кожа бледно-розовая, чистая. Живот при поверхностной и глубокой пальпации с небольшим мышечным напряжением и болезненностью в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. По другим органам без патологии. Общий анализ крови: Нb – 128 г/л, цветовой показатель – 0,91, эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 7,2×109/л; палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, СОЭ – 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1017; белок – нет; сахар – нет; эпителиальные клетки – 1–2–3 в поле зрения; лейкоциты – 2–3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л, амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 4 ед, билирубин – 15 мкмоль/л, из них связанный билирубин – 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отѐчная, на задней стенке язвенный дефект 0,8×0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа обычных размеров и эхогенности. Дыхательный уреазный тест: положительный. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. 3. Перечислите основные методы диагностики HP-инфекции. 4. Оцените картину УЗИ. 5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребѐнку. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003170 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Рylori, стадия «свежей» язвы, неосложнѐнная, впервые выявленная с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. 2. Зернистость слизистой оболочки желудка. 3. Неинвазивные: - дыхательный тест; - иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови АТ к H. Рylori; - количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале; - ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Рylori в кале. Инвазивные: - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка; - уреазный; - бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. 4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. 5. Диетотерапия; - эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы (Омепразол) + антибактериальная терапия; (Амоксициллин+Кларитромицин) – курс 14 дней; - контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель; - плановый приѐм ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов, простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003172] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Оксана Н. 15 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки, иногда с примесью крови, похудание, слабость, боли в левом коленном суставе. История заболевания: больна около 1 года, когда начали беспокоить боли в левой нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. В течение 2 последних месяцев появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура. Из анамнеза жизни. Ранний анамнез без особенностей. Редко болела. В 4 года перенесла лямблиоз, с 13 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронического гастродуоденита. Наследственный анамнез: мать здорова, отец с семьѐй не живѐт (сведений о заболеваниях нет), бабушка (по линии матери) – сахарный диабет 2 типа. Аллергологический анамнез: аллергический ринит (на цветение берѐзы). Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отѐков, гиперемии нет. Температура тела – 37,5 °С. Над лѐгкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 75 ударов в минуту. АД – 125/85 мм рт. ст. Левый коленный сустав обычной формы, кожа над ним не изменена, отмечается болезненность при сгибании, лѐгкая скованность по утрам. Живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, умеренная болезненность в левой и правой подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая – болезненна, урчит. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Пузырные симптомы – отрицательно. Почки не пальпируются. Стул кашицеобразный, 3–4 раза в сутки со слизью. Мочеиспускание безболезненное. Обследование: общий анализ крови: эритроциты – 3,7×1012/л; Hb – 94 г/л; лейкоциты – 16×109/л, палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 51%; эозинофилы – 7%; лимфоциты – 35%; моноциты – 5%; Ht – 31%; СОЭ – 22 мм/час; тромбоциты – 300×109/л; общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, альбумины – 45%; общий билирубин – 20 мкмоль/л, АЛТ – 38 Ед/л, АСТ – 40Ед/л; ЩФ – 136 Ед/л; СРБ – 34 мг/мл. Бактериологический анализ кала на кишечные инфекции, УПФ – отрицательный. Реакция Грегерсена – положительная. ЭФГДС – пищевод проходим, слизистая бледно-розового цвета, по малой кривизне желудка, в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей кишки на фоне очаговой гиперемии, отѐка слизистой оболочки единичные язвы линейной формы. Колоноскопия (проведена до селезѐночного угла): на фоне слизистой в виде «булыжной мостовой» в области сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки определяются единичные язвы. Биопсия: плотная воспалительная инфильтрация в строме слизистой оболочки толстой кишки с проникновением в подслизистый слой; глубокие язвы, проникающие в подслизистый и мышечный слой (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Представьте круг дифференциальной диагностики данной патологии. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Представьте основы медикаментозной терапии данного заболевания. Обоснуйте свой выбор. 5. Приведите критерии, соответствующие педиатрическому индексу активности данного заболевания. |