акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003172 1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии. 3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики); фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике); УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК); повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности поражения данного отдела); капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки); железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа); УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений). 4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения): препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин); биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб); симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры. 5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит, альбумины. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003203] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка 14 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение, выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохранѐнном аппетите, сердцебиение, периодически жидкий стул. Перечисленные симптомы появились около 3 месяцев назад, по этому поводу не обследовалась и не лечилась. От второй нормально протекавшей беременности. Роды вторые, срочные. Вес при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Ранний анамнез без особенностей. Мать и отец здоровы. Состояние при осмотре средней степени тяжести, самочувствие неудовлетворительное. Рост – 157 см, вес – 40 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы повышенной влажности, физиологической окраски, чистые. Отмечается повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании. Зев не гиперемирован. Щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются. Обращено внимание на тремор пальцев рук. Дыхание в лѐгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 140 ударов в минуту, АД – 140/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стадия полового развития по Таннер – В4Р4. Менархе в 13 лет. Вопросы: 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003203 1. Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб и клинических симптомов, характерных для гиперфункции щитовидной железы (эмоциональная лабильность, нарушение сна, повышенная потливость, похудание, диспептические расстройства, тахикардия, характерные изменения АД с повышением пульсового давления) в сочетании с глазными симптомами и увеличением щитовидной железы. Диагноз средней степени тяжести основывается на выраженности симптомов тиреотоксикоза, определяющих состояние пациентки. 3. Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы для определения тиреоидного объѐма, нарушений эхоструктуры и эхогенности; определение уровня ТТГ, СТ4 и СТ3 в крови для оценки функции щитовидной железы; определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови для подтверждения аутоиммунного характера заболевания; проведение ЭКГ; -консультация врача-окулиста. 4. Эндемический зоб (диффузный эутиреоидный зоб). Аутоиммунный тиреоидит. 5. Госпитализация в детское эндокринологическое отделение. Режим палатный. Диета №15 по Певзнеру. Тиреостатическая терапия для подавления продукции тиреоидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза (МНН: Тиамазол; торговое наименование: Тирозол), β-блокаторы для купирования тахикардии, седативные препараты. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003204] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес, периодическую жажду, сухость во рту. Ожирение диагностировано в возрасте 6 лет. Врачебные рекомендации относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С 9 лет – артериальная гипертензия, назначены ингибиторы АПФ. Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии матери. От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30 недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности – ожирение и артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от сверстников не отставала. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый тонзиллит. При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес 105 кг, рост 169 см. Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над лѐгкими лѐгочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена. Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные. Гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4 ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3 ммоль/л. HbA1с – 9,3%. С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450). Ацетон в моче – 0. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Укажите возможные осложнения ожирения. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003204 1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложнѐнное. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа. 2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м². Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии. Артериальная гипертензия является осложнением ожирения. Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту, гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%. Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета. 3. Рекомендовано: -определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности; - определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома; - определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД; - проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции); - консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. 4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз. 5. Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц». Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов). Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия. Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003205] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 10 лет с матерью на приѐме у врача-педиатра участкового. Со слов матери, жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение аппетита, головную боль. Больна 4 день. Заболела остро, появилось учащѐнное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 °С. Получала Парацетамол. Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального давления, отѐков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, длина 52 см. Находилась на естественном вскармливании. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, бронхит. Аллергоанамнез без особенностей. При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой периорбитальный цианоз. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над лѐгкими ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка не определяется. Почки не пальпируются. Синдром сотрясения слабоположительный с обеих сторон. Отѐков нет. Вес 29 кг, рост 138 см. Полный анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 128 г/л, лейкоциты – 11,8×109/л, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 20%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, CОЭ – 42 мм/час. Полный анализ мочи: светло-жѐлтая, мутная, относительная плотность – 1013, белок 0,4 г/л, лейкоциты – в большом количестве, эритроциты – 3–4 в поле зрения, оксалаты (+). Общий белок – 78 г/л, белковые фракции: альбумины – 54%, глобулины α1 – 4%, α2 – 14%, β – 10,5%, γ – 17,5%. Креатинин крови – 0,068 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, КЭК – 110 мл/мин/1,73 м2. Калий сыворотки – 4,6 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003205 1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена. 2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи. Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек. 3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса; посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности; проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии; УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках; проба Зимницкого для оценки канальцевых функций; при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита. 4. Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит. 5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение. Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру. Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики. Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса. Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5 °С. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003208] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок первых суток жизни находится в детском отделении родильного дома. Родился у женщины 23 лет, имеющей III(В) Rh-отрицательную группу крови; от второй беременности (первая беременность закончилась два года назад медицинским абортом при гестационном сроке 8 недель), протекавшей с токсикозом I половины и тяжѐлым гестозом II половины. Роды первые, в 39 недель гестации, самостоятельные. Безводный промежуток 4 часа, околоплодные воды желтушной окраски. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При рождении отмечена бледно-желтушная окраска кожи и слизистых оболочек. Двигательная активность умеренно снижена. Мышечный тонус снижен. Физиологические рефлексы быстро истощаются. ЧД – 44 в минуту. Перкуторный звук над лѐгкими лѐгочный. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС – 140 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая – правая парастернальная линия, левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. При аускультации сердечные тоны умеренно звучные, чистые. Живот мягкий. Пальпаторно край печени определяется на 3,5 см ниже рѐберной дуги, край селезѐнки – на 1,5 см ниже рѐберной дуги. Стул – меконий. При рождении билирубин пуповинной крови – 120 мкмоль/л, уровень гемоглобина в периферической крови – 105 г/л. Группа крови ребѐнка III(В) Rh-положительная. В возрасте 2 часов: в полном анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 75 г/л, ретикулоциты – 120%, Ht – 28%, MCV – 98 fl, МНС – 31 pg, МСНС – 32 г/л, лейкоциты – 9,6×109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 55%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%, тромбоциты – 210×109/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 208 мкмоль/л, непрямой билирубин – 200 мкмоль/л, прямой билирубин – 8 мкмоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003208 1. Гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная конфликтом по Rh-фактору, желтушная форма, тяжѐлая. 2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорожденного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность и желтуха при рождении); клинических данных (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия); параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия). 3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса. 4. Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит. 5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови. Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия. Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003209] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок у матери 25 лет с осложнѐнным соматическим анамнезом: сахарный диабет I типа с 18 лет, получает интенсифицированную инсулинотерапию (Новорапид и Левемир), самоконтроль заболевания неудовлетворительный, подготовка к беременности не проведена. От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и III триместрах, первых оперативных родов на 29 неделе. При рождении: масса тела 1600 г (между 75 и 90 перцентилями), длина 38 см (между 50 и 25 перцентилями), оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Через 15 минут после рождения отмечалось нарастание дыхательной недостаточности: частота дыхания до 85 в минуту, западение мечевидного отростка, межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, при дыхании комнатным воздухом отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации – ослабленное дыхание, слышны экспираторные шумы. Ребѐнок переведѐн в отделение реанимации. На момент осмотра возраст составляет 1,5 суток. При объективном обследовании выражен синдром угнетения. Кожа бледно-розовая. ЧД – 84 в минуту. При перкуссии над лѐгкими определяется притупление перкуторного звука в задненижних отделах. Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и крепитирующие хрипы. ЧСС – 160 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен пальпации, печень +1,5 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, диурез 2 мл/кг/час. Полный анализ крови: Er – 5,1×1012/л, Hb – 162 г/л, МСV – 98 fl, МНС – 31 pg, МСНС – 33 г/л, Lе – 10,6×109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 32%, лимфоциты – 55%, моноциты – 10%, тромбоциты – 240×109/л. Глюкоза крови – 1,6 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, воздушная бронхограмма. |