акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003209 1. Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель. 2. Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни); клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими); параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина). Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия). 3. Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации. 4. Пневмония, транзиторное тахипноэ новорожденных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС. 5. Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного питания. Респираторная терапия. Заместительная терапия Сурфактантом. Антибактериальная терапия. Ликвидация метаболических нарушений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K003210] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 13 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2–3 дня. Из анамнеза известно, что ребѐнок болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью. Наследственный анамнез: у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту. При осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом. Живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Лабораторные и инструментальные данные: фиброгастроскопия (ФГС) (луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см, из-за деформации луковица полностью не просматривается, найти выходное отверстие и провести через него аппарат не удаѐтся), обследование на HPинфекцию: а/т к HP +. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003210 1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня); - истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); - клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне); - лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см). 3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции. 4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка. 5. 1. Режим охранительный. 2. Стол № 1 по Певзнеру. 3. Купирование кислото-пептического фактора. 4. Повышение защитных свойств слизистой оболочки. 5. Эрадикационная терапия. 6. Нормализация моторных нарушений. 7. Воздействие на ЦНС. 8. Физиолечение. Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003212] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Со слов матери, ребенок предъявляет жалобы на болевой синдром (в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды), диспепсический синдром (изжога, отрыжка кислым и горьким), астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, головную боль). Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 3 лет, не обследован. Наследственный анамнез: у отца и матери – язвенная болезнь желудка. В питании употребляет газированные напитки. Мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня. Перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное. ЧДД – 22 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 84 удара в минуту, АД – 130/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+). Печень по краю рѐберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезѐнка не пальпируется. Лабораторные и инструментальные методы исследования: ФГС (в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела). Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003212 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести. 2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода). 3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта. 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 5. 1. Стол №1. 2. Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов). 3. Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода). 4. Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта). 5. Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислото-пептического фактора). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K003279] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В стационар на обследование поступил ребѐнок 3 месяцев. Мать жалуется на периодически появляющуюся одышку у ребенка, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела. При осмотре выявляется бледность, мраморность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, гипергидроз кожных покровов. Обращает внимание одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка. Верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся. При пальпации улавливается систолическое дрожание в 3–4 межреберье слева. Границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево. Выслушивается грубый продолжительный систолический шум в 3–4 межреберье слева, одновременно на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум. Усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 150 ударов в минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет. Отмечается небольшое увеличение печени (+3 см из-под края рѐберной дуги), пальпируется край селезѐнки. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз, определите стадию недостаточности кровообращения. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какое неотложное состояние может возникнуть у пациента, к какому осложнению оно может привести? 5. Какая группа препаратов используется для лечения данной стадии недостаточности кровообращения путем снижения объѐма циркулирующей крови и уменьшения нагрузки на сердце, какой из препаратов этой группы чаще всего используется для неотложной терапии? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003279 1. Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА. 2. Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги). Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги). 3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения топики порока, степени лѐгочной гипертензии. 4. Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома. 5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 253 [K003282] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 9 лет. Со слов матери, ребенок жалуется на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, припухлость суставов, лихорадку до фебрильных цифр. Данные жалобы беспокоят в течение четырѐх дней. Из анамнеза заболевания известно, что три недели назад перенесла назофарингит с лихорадкой, лечение симптоматическое. В настоящий момент физическая активность на фоне заболевания несколько ограничена из-за болевого суставного синдрома, сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением. Из анамнеза жизни известно, что девочка проживает в многодетной малообеспеченной семье в частном доме. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощѐн. Травмы накануне настоящего заболевания отрицает. При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Рост 130 см, вес 21 кг. При ходьбе хромает. Кожные покровы умеренной влажности бледно-розового цвета, над правым коленным и левым голеностопным суставами кожа гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности. Отмечается дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов. При осмотре полости рта слизистая розовая, чистая, без налѐтов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет, ЧД – 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Отѐков нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, лейкоциты – 12,4×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 27%, моноциты – 2%, эозинофилы – 8%, СОЭ – 37 мм/час, антистрептолизин-О – 450 МЕ/мл. По ЭхоКГ отмечается краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте медикаментозное лечение Вашему пациенту. Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии клинически отмечена быстрая положительная динамика. Через 14 дней было проведено контрольное обследование, по результатам которого признаков деструктивного синовита и приобретѐнного порока сердца не выявлено, митральный клапан по данным ЭхоКГ не изменѐн. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003282 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II. 2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит с лихорадкой). Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛО>400 ЕД. Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют. Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением. 3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр невролога для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врача-отоларинголога, врача-стоматолога для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции. 4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах. Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель. 5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней) |