акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Укажите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и оценки состояния пациента? Обоснуйте своѐ назначение. 4. Какова дальнейшая терапевтическая тактика? 5. Укажите возможные исходы заболевания. Определите неблагоприятные прогностические факторы заболевания у данного ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003389 1. Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжѐлой степени. Олигоанурия. Сепсис? 2. Диагноз «гемолитико-уремический синдром», типичная форма выставлен на основании развития у ребѐнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отѐчность голеней передней брюшной стенки, возможно, отѐк головного мозга как причина судорожного синдрома); гемолитической анемии тяжѐлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гипербилирубинемия за счѐт непрямой фракции, увеличение селезѐнки); тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической микроангиопатии с органом-мишенью – почки. 3. 1. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови. Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов подтверждает диагноз «гемолитико-уремического синдрома» как проявление тромботической микроангиопатии. 2. Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная) характера гемолитической анемии. 3. Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. Coli. 4. Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели КЩС необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза, развитие которого также характерно при остром повреждении почек. 5. Консультация врача-невропатолога, врача-офтальмолога (глазное дно). Необходимы для исключения отѐка головного мозга, геморрагических осложнений (учитывая эпизод судорожного синдрома). 6. Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, тромбоцитопении), почечная недостаточность. 7. УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии. 4. 1. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребѐнка, метод выбора – перитонеальный диализ. 2. Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ. 3. Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Дозировка с учѐтом почечной недостаточности. 5. Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление, формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21 суток). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 264 [K003391] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Настя Е. 8 лет поступила в клинику с жалобами, со слов матери, на слабость, головные боли, отѐчность век, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отѐчным синдромом в третьем триместре. Роды в срок, путѐм естественного родоразрешения. Масса при рождении – 3000 г, длина – 49 см. Вскармливание естественное до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Профилактические прививки по календарю. Настоящее заболевание началось после перенесѐнной ангины. Получала Флемоксин, Нурофен, но школу посещала. Через 2 недели заметили появление мочи цвета «мясных помоев», отѐчность век по утрам. Ребѐнок был госпитализирован. Анализ амбулаторной карты показал, что анализы мочи ранее проводились неоднократно, патологических изменений не было. При поступлении в стационар на третий день от начала заболевания состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность век и голеней. Зев умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы II-III степени, разрыхлены, наложений нет. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 70 ударов в минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная во всех отделах. Печень у края рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300 мл за сутки, моча цвета «мясных помоев». Общий анализ крови: СОЭ – 21 мм/ч, лейкоциты – 11,3×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, эозинофилы – 4%, эритроциты – 4,2×1012/л, Hb – 120 г/л, тромбоциты – 325×109/л. Общий анализ мочи: цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, удельный вес – 1009, белок – 0,8‰, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – выщелоченные, покрывают всѐ поле зрения, зернистые цилиндры – 3–4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, альфа-1- глобулины – 3%, альфа-2-глобулины – 17%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины – 17%, глюкоза – 3,9 ммоль/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л (норма – 3,4–20,7 мкмоль/л), билирубин прямой – 0,8 мкмоль/л (норма – 0,83–3,4 мкмоль/л), ALT – 23 Ед/л, AST – 28 Ед/л, мочевина – 15,2 ммоль/л (норма – 4,3–7,3 ммоль/л), креатинин – 188 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), цистатин С – 1,7 мг/л (норма – до 1,2 мг/л), холестерин – 3 ммоль/л, СРБ – 1,4 мг/дл (норма – до 0,05 мг/дл), калий – 5,6 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л. Вопросы: 1. Поставьте диагноз 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обоснуйте назначения. 4. Какие исследования необходимо провести для уточнения функционального состояния почек? Обоснуйте ожидаемые результаты исследований. 5. Ваши рекомендации по лечению пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003391 1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита. 2. Диагноз «острый гломерулонефрит» с нефритическим синдромом выставлен на основании острого развития у ребѐнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесѐнной ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отѐки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии. 3. Для определения этиологической роли β-гемолитического стрептококка группы А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО. Коагулограмма – для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии. Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента). Анализ на суточную протеинурию. УЗИ почек и мочевого пузыря. 4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций: Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) – учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ; Анализ мочи по Зимницкому – учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле. Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез – предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи. Канальцевая реабсорбция – результат прогнозировать не представляется возможным. Таким образом, предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения. 5. Режим – постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжѐлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). Антибактериальная терапия (группа пенициллинов). Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 265 [K003398] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной К. 4 года 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4 °С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребѐнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребѐнок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провѐл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач-педиатр неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щѐк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребѐнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лѐгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности, над всей поверхностью левого лѐгкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Аускультативно: справа бронхиальное дыхание. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1. Общий анализ крови: Нb – 134 г/л, эритроциты – 4,8×1012/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные нейтрофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лѐгкого, повышение прозрачности лѐгочных полей слева. Вопросы: 1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае? 3. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над лѐгкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют? 4. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания. 5. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003398 1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжѐлая, ДН-II. 2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щѐк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии. 3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем – крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания. 4. Β-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе – 90 мг/кг в сутки. 5. Курс лечения неосложнѐнной пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 266 [K003399] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Родители мальчика 4 лет обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на длительный кашель после перенесѐнной ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина – 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорождѐнности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведѐн на искусственное вскармливание. Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. Врач-отоларинголог диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез: у матери ребѐнка – пищевая и лекарственная аллергия, отец – практически здоров, много курит. Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашѐн врач-педиатр участковый. При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2 °С. Над лѐгкими перкуторный звук лѐгочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлинѐнного выдоха – рассеянные сухие, свистящие хрипы и среднепузырчатые влажные. ЧД – 28 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края рѐбер. Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 5,1×1012/л, лейкоциты – 4,9×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 48%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 38%, моноциты – 9%, СОЭ – 6 мм/час. Рентгенография грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка, особенно в области корней лѐгких, за счѐт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию? 3. Назначьте лечение. 4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию? 5. Каков прогноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003399 1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II. 2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощѐнной наследственностью по аллергозаболеваниям. 3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта – повторить, если вновь нет эффекта – опять повторить + ингаляция с Пульмикортом. При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене). Кислородотерапия. Вибрационный массаж. 4. При подозрении на инородное тело. 5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощѐнную наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 267 [K003401] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъѐм температуры до 39,0 °С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребѐнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всѐм протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождѐнности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенѐс ОРВИ. В последующие годы ребѐнок часто болел ОРВИ (4–5 раз в год), перенѐс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было. При осмотре на дому: состояние тяжѐлое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаѐт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жѐсткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС – 120 ударов минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого лѐгкого. |