акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 254 [K003316] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 9 лет. Со слов матери, в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжиженный, обильный. Ребѐнок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощѐн. Прививки по возрасту. У матери 34 лет – гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет. Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце – тоны звучные, ясные, ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст., дыхание – хрипов нет. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печень у края рѐберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительные. Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; цветовой показатель – 0,88; эритроциты – 4,2×1012/л.; лейкоциты – 6,6×109/л; палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, прозрачная; рН – 6,0; плотность – 1021; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты – 2–3 в поле зрения; эритроциты – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%, глобулины: альфа1 – 5%, альфа2 – 14%, бета – 13%, гамма – 16%; ЩФ – 14,5 Ед/л, амилаза – 120 Ед/л, тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 12 мкмоль/л, из них связанный – 3 мкмоль/л., СРБ (+). Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32–64). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело – 18 мм (норма 14), хвост – 26 мм (норма 18), гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы. Ретроградная холепанкреатография: внепечѐночные и внутрипечѐночные протоки не расширены. Пузырный проток – длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Какова причина заболевания в данном случае? 4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм. 5. Дайте рекомендации по диетотерапии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003316 1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы. 2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный. Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет. При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования. 3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани. 4. Дифференцируют с: - диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка; - реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея; - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; - хронические заболевания кишечника. 5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 255 [K003336] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 4 лет поступил в стационар с жалобами матери на постоянный влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затруднѐнное носовое дыхание. Ребѐнок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (ребѐнок от I беременности, мальчик, болеет хронической пневмонией). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно. Отмечалась плохая прибавка массы тела. Масса в 1 год – 9 кг, в 2 года – 10,5 кг. Болен с первых дней жизни, отмечалось затруднѐнное дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты, повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни трижды перенѐс отит. При поступлении масса тела 12 кг. Ребѐнок вялый, апатичный. Температура тела повышена до 38,4 °С. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стѐкол». ЧД – 32 в минуту. Перкуторно: над лѐгкими участки притупления, преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – по правой среднеключичной линии, левая – по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчѐтливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент П тона над лѐгочной артерией. ЧСС – 116 ударов в минуту. Печень +2 см из-под края левой рѐберной дуги. Пальпируется край селезѐнки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, тромбоциты – 270,0×109/л, лейкоциты – 12,4×109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 1%, моноциты – 9%, СОЭ – 16 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 60 мл, относительная плотность – 1014, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены, слизь, бактерии – в умеренном количестве. Рентгенограмма лѐгких: лѐгкие вздуты, по всем лѐгочных полям отмечаются немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудистоинтерстициального рисунка. Корни лѐгких малоструктурны. Тень сердца смещена вправо. Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны. Бронхоскопия: двусторонний диффузный гнойный эндобронхит. Бронхография: двусторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S 6,8,9,10 справа. Рентгенография гайморовых пазух: двустороннее затемнение верхнечелюстных пазух. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие нарушения можно ожидать при исследовании функции внешнего дыхания у таких больных? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения вашего диагноза? 4. Каковы принципы лечения заболевания? 5. У каких специалистов должен наблюдаться ребѐнок? Каков прогноз данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003336 1. Синдром Картагенера. ДН II степени. 2. Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений. 3. Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев мокроты. 4. Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лѐгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания. 5. Наблюдение у врача-педиатра, врача-пульмонолога, врача-отоларинголога, врача-сурдолога по показаниям. Прогноз при адекватной терапии обострений и профилактики осложнений и вторичных заболеваний относительно благоприятный. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 256 [K003339] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик А. 8 лет поступил в отделение больницы с жалобами, со слов матери, на боли и ограничение движений в левом коленном суставе, которые появились через несколько часов после ушиба. Из анамнеза известно, что дядя и дед ребѐнка по материнской линии страдают длительными наружными кровотечениями, имеют поражение крупных суставов. На первом году жизни у ребѐнка появились кровоподтеки и уплотнением на теле после ушибов, однократно кровотечение при прорезывании зуба, длительное кровотечение после травмы нижней губы. В возрасте 6 лет наблюдалось кровоизлияние в правый голеностопный сустав, затем в левый локтевой. Все перечисленные кровотечения требовали госпитализации и проведения специфической терапии. При осмотре состояние ребѐнка тяжѐлое. Жалуется на боль в левом коленном суставе, движения болезненны, на ногу ступать не может. Кожа бледная, многочисленные гематомы от 1 до 4 см в диаметре разных сроков давности. Левый коленный сустав увеличен в окружности на 2 см по сравнению с правым, горячий на ощупь, болезненный при пальпации, движения в нѐм ограничены. Левый локтевой сустав в окружности увеличен на 2 см, кожная температура не изменена, движения в нѐм ограничены. Масса мышц левого плеча уменьшена на 1 см по сравнению с правым. В общем анализе крови: Hb – 94 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, цветовой показатель – 0,77, ретикулоциты – 2,5%, тромбоциты – 230×109/л, лейкоциты – 9,0х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 61%, эозонофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 6%, СОЭ – 14 мм/час. В общем анализе мочи: цвет соломенно-жѐлтый, относительная плотность – 1029, белок – нет, рН – 6,0, эпителий плоский – единичные клетки в поле зрения, лейкоциты – 4–5 в поле зрения, эритроциты – неизменные единичные в поле зрения, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз? 2. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни? 3. Почему боль в суставе возникла только через несколько часов после ушиба? 4. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза? 5. Назначьте лечение больному СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003339 1. Гемофилия А, средней тяжести. 2. Геморрагический эпиданамнез и поражение суставов у мальчика, поражение круглых суставов и наружные кровотечения в семье у лиц мужского пола по материнской линии. 3. Болевой синдром связан с постепенным растяжением капсулы сустава – боль отсрочена. 4. Необходимые исследования: свертываемость крови, коагулограмма, выявление дефицита фактора VIII. 5. Лечение: постельный режим, иммобилизация сустава, концентрат VIII фактора 10-20 ед/кг в/в струйно через каждые 6-8 часов в течение 3-4 дней, физиолечение на сустав с 3 дня – электрофорез с аминокапроновой кислотой, затем с Димексидом. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 257 [K003382] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Новорождѐнный ребѐнок мужского пола Ивановой А. 22 лет, от первых срочных родов, первой беременности. В анамнезе матери анемия беременных лѐгкой степени, гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине. Роды на сроке гестации 39–40 недель, в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик массой тела 3250 г, длиной тела 53 см. Состояние ребѐнка при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар на 1 минуте – 5 баллов, на 5 минуте – 7 баллов. После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности, периодически наблюдались приступы тахипноэ (более 60 в минуту) и цианоза, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, ЧСС – 165 ударов в минуту, верхушечный толчок сердца смещѐн вправо, перкуторно в нижнем отделе левого лѐгкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. Появляется цианоз в положении на правом боку, отмечается запавший «ладьевидный» живот. Дежурным неонатологом поставлен диагноз «врождѐнная пневмония, дыхательная недостаточность (ДН) II степени». Сопутствующий диагноз «декстракардия, первичный ателектаз левого лѐгкого». Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция кислотно-основного состояния, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. При обследовании получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин – 212 г/л, эритроциты – 5,8×1012/л, гематокрит – 58%, ретикулоциты – 27%, тромбоциты – 232×109/л, лейкоциты – 28×109/л, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, эозинофилы – 1%. Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, сахар крови – 3,5 ммоль/л, билирубин общий пуповинной крови – 48 мкмоль/л, натрий – 130 ммоль/л, калий – 6,1 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л. Сатурация кислорода – 84 %, рН – 7,14. Рентгенография грудной клетки: в проекции левого лѐгкого лѐгочный рисунок не определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечается наличие заполненных газом кишечных петель с кольцевидными просветлениями (уровни жидкости) в плевральной полости. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз заболевания. 2. Какой ведущий синдром можно выделить в данной клинической ситуации? Определите степень его выраженности. 3. Укажите, при каких заболеваниях периода новорождѐнности могут возникнуть дыхательные расстройства? 4. Какие основные методы лабораторного и инструментального обследования могли быть использованы для дифференциальной диагностики данного заболевания? 5. Какие мероприятия необходимы по неотложной помощи данному ребѐнку и дальнейшему его лечению? Оцените действия врача. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003382 1. Диафрагмальная грыжа, ДН 3 степени. 2. В клинической картине данного заболевания ведущим является синдром тяжѐлой дыхательной недостаточности III степени. 3. Внелѐгочные причины дыхательных нарушений: диафрагмальная грыжа, врождѐнные пороки сердца, родовая травма ЦНС, асфиксия. Лѐгочные причины неинфекционной природы: ВПР - агенезия, аплазия лѐгкого, кистозная гипоплазия, поликистоз, пневмоторакс, пневмопатии, БЛД. Лѐгочные причины инфекционной природы - пневмонии. 4. Необходимые методы обследования: обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ сердца и органов брюшной полости; нейросонография, показатели сатурации кислорода и анализ КОС; определение АД. 5. Неотложная помощь в виде интубации трахеи с последующим проведением ИВЛ. Нормализация газового состава крови. Срочная госпитализация новорожденного в хирургическое отделение после установления диагноза для проведения экстренной хирургический коррекции данного порока. Ошибочная тактика врача в проведении СДППД. При данном заболевании противопоказано проведение масочной ИВЛ и СДППД. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 258 [K003383] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 3 дней жизни поступил в отделение патологии новорождѐнных (ОПН) из родильного отделения с диагнозом «кишечное кровотечение». Беременность у матери протекала с угрозой прерывания на сроке 32–34 недели, в связи с чем находилась на стационарном лечении. Роды на 38 неделе, масса ребѐнка при рождении – 2950 г, длина – 51 см. Оценка по шкале Апгар – 6/7 баллов. К груди приложен в первые сутки. На 3 день жизни у ребѐнка отмечалась однократная рвота «кофейной гущей» и мелена. В связи с чем ребѐнку был введѐн 1% раствор Викасола – 0,3 мл, внутрь назначена Аминокапроновая кислота. Не смотря на проводимое лечение, у ребѐнка сохранялась мелена. При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести, кожные покровы субиктеричные, в лѐгких дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, звучные. Ребѐнок вялый, рефлексы новорождѐнного угнетены, мышечный тонус и двигательная активность снижены. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, селезѐнка не пальпируется, стул – мелена. Общий анализ крови: гемоглобин – 180 г/л, эритроциты – 5,4×1012/л, цветовой показатель – 1,0, тромбоциты – 310×109/л, лейкоциты – 5,9×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты – 38%, моноциты – 8%, СОЭ – 2 мм/час. Время кровотечения по Дюке – 2 минуты, время свѐртывания крови – 9 минут, АЧТВ – 90 секунд (норма 40–60 секунд), фибриноген – 2,5г/л (1,5–3 г/л), общий белок – 54 г/л, общий билирубин 196 ммоль/л, непрямой билирубин – 188 мкмоль/л, прямой билирубин – 8 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, АСТ – 38 ед., АЛТ – 42 ед. НСГ: рисунок борозд и извилин сглажен, гидрофильность тканей мозга, эхогенность подкорковых ганглиев повышена. |