акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете? 3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребѐнка. 4. Назначьте лечение. 5. Можно ли лечить ребѐнка в амбулаторных условиях? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003401 1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжѐлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных – появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения. 2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия. 3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения. 4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов – Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально. Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс). Кислородотерапия. Муколитики. 5. Нет, так как у пациента тяжѐлая пневмония. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 268 [K003432] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 7 лет. Со слов матери, ребенок жалуется на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость в течение последних 2 недель. Анамнез жизни: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 половины, угрозы прерывания в 8 недель, ОРВИ (без повышения температуры) в 9 недель. Мать страдает гипертонией, хроническим пиелонефритом, во время беременности обострения процесса не было. На губах у мамы периодически герпетические высыпания. Роды в срок, вес – 2900 г, рост – 52 см. Период новорождѐнности без особенностей. Пищевой, лекарственной аллергии нет. До 4 лет – частые (7–8 раз в год) ОРВИ. Перенѐс ветряную оспу, краснуху. ЭКГ проводилось в возрасте 6 месяцев, со слов мамы, отклонений не было. Привит по возрасту. Анамнез заболевания: впервые шум в сердце выслушан 5 месяцев назад, от предложенного обследования отказались (по семейным обстоятельствам). В последний месяц стали отмечаться головные боли, боли в сердце, слабость, утомляемость, головокружение. Осмотрен врачом-педиатром участковым, направлен на обследование. Объективные данные: состояние средней тяжести. Бледен. Вес – 23 кг, рост – 126 см. При осмотре – диспропорциональное развитие мышечной системы – мышцы верхней половины гипертрофированы, конечности холодные на ощупь. Отѐков, пастозности нет. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – 2,0 см от края грудины, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. ЧД – 23 в минуту, ЧСС – 100 ударов в минуту. При аускультации – тоны сердца средней громкости, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. По левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи. АД на руках – 140/90 мм рт. ст., на ногах – 90/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, печень – нижний край – у края рѐберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. Пульс на бедренных артериях не определяется, на кубитальных (локтевой сгиб) – напряжѐнный. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л; лейкоциты – 6,8×109/л; тромбоциты – 330×109/л, цветовой показатель – 1,0; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 52%; лимфоциты – 35%; моноциты – 8%; эозинофилы – 3%; СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи – без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л; АлАТ – 31 ЕД/л, АсАТ – 45 ЕД/л; ДФА – 0,18 ЕД.; СРБ – отрицательный. Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет; сердце несколько расширено влево; кардиоторакальный индекс (КТИ) – 0,52; узурация нижних краѐв рѐбер. ЭКГ: ЭОС – горизонтальная, синусовый ритм с ЧСС – 90 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХОКС: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах. Гипертрофия левого желудочка. Сократительная способность 78%. Диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка. Умеренно расширено левое предсердие. Осмотр врача-окулиста: глазное дно – ангиопатия сетчатки. Осмотр врача-стоматолога: полость рта санирована. Врач-отоларинголог: хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте недостающее обследование. Определите тактику дальнейшего ведения больного. 4. Назначьте необходимое немедикаментозное и медикаментозное лечение данному пациенту. 5. Через 2 дня получены результаты суточного мониторирования АД – в коррекции антигипертензионной терапии не нуждается. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003432 1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIА. Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. 2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость); отягощѐнного анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией); анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели – появление вышеупомянутых жалоб); данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы – верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется); результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коартакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие); результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краѐв рѐбер; результатов осмотра врача-окулиста: ангиопатия сетчатки). Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения. Фаза субкомпенсации, СН II А выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое), сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врача-отоларинголога. 3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине; УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД); консультация врача-кардиохирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребѐнка, во время выезда специалистов. 4. Ребѐнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение. Режим Iб (постельный). Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД. Контроль АД 2 раза в день. Каптоприл 0,3 мг/кг × 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приѐм по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД). Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН). Левокарнитин 30% - 15 кап. × 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия). Пантогам – по 0,125 × 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат). 5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства. Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными. Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита. Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приѐм поливитаминов с микроэлементами 1 месяц. ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врачаиммунолога. Осмотр врача-кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 269 [K003500] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 10 лет госпитализирован в детское отделение с жалобами матери на головную боль, отѐки, изменение цвета мочи. Из анамнеза заболевания известно, что болен с 6 лет, заболевание возникло остро через 2 недели после перенесѐнной скарлатины, появились отѐки, протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Лечение получал в стационаре, после выписки врачом-нефрологом и врачом-педиатром участковым не наблюдался, анализы сдавал очень редко, в анализах фиксировались изменения по типу протеинурии и микрогематурии. Анамнез жизни: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), гестоз в 3 триместре. Роды вторые в 40 недель, путѐм кесарева сечения, период новорождѐнности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем получал адаптированную смесь. Рос и развивался по возрасту. Привит по национальному календарю. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Объективно: состояние тяжѐлое, на лице, нижних конечностях, передней брюшной стенке – отѐки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над лѐгкими перкуторно – лѐгочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Область сердца видимо не изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, на верхушке выслушивается не грубый систолический шум, ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края рѐберной дуги, пальпация еѐ безболезненная, селезѐнка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание свободное, безболезненное, выделено мочи за прошедшие сутки 200,0 мл. Обследован: общий анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 2,3×1012/л, лейкоциты – 7,8×109/л, тромбоциты – 210×106/л, СОЭ – 40 мм/ч; биохимический анализ крови: белок – 50 г/л, альбумины – 30,1 г/л, α1- глобулины – 6%, α2-глобулины – 48%, β-глобулины – 14%, γ-глобулины – 14%, холестерин – 12,8 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 270 ммоль/л, калий – 6,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л; общий анализ мочи: реакция – щелочная, удельный вес – 1007, белок – 4 г/л, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 70–80 в поле зрения; проба Зимницкого: дневной диурез – 200,0 мл, ночной – 300,0 мл, удельный вес мочи – 1002–1012. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Каков стандарт лечения (основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии)? 5. Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации детей с выявленным заболеванием. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003500 1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия. Анемия лѐгкой степени. 2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании: - жалоб на отѐки и изменение цвета мочи; - данных анамнеза заболевания – длительность заболевания, связь с перенесѐнной стрептококковой инфекцией, явлениями отѐчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии; - объективного осмотра – выраженный отѐчный синдром, гипертензия, олигоурия; - данных обследования – ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи – претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования. Диагноз «анемия лѐгкой степени» – на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л 3. Пациенту рекомендовано – контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога. 4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель – на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч – альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приѐма, большая часть даѐтся в утренние часы. Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов. В целях коррекции отѐчного синдрома применяют Лазикс внутрь. При рефрактерных к фуросемиду отѐках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов. Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 5- 8 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель. 5. 3 группа диспансерного наблюдения – 1 год наблюдения на участке - осмотр врача-педиатра участкового1 раз в месяц, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолог, врача-окулист 2 раза в год, по показаниям чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отѐки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН. 2 группа – 2 год наблюдения - осмотр врача-педиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. 1 группа – стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2-х лет- осмотр врачапедиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще. ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, β-липопротеиды) 1 раз в 6 мес., ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в мес., моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 мес., суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в мес., при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 мес., проба Реберга 1 раз в 6 мес., посев мочи 1-2 раза в год., УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 мес., контроль АД на каждом осмотре. Режим щадящий с отдыхом днѐм, со снижением физической нагрузки или обучение на дому. Диета №7, бессолевая, при сохранѐнной функции канальцев допускается использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печѐный картофель, курагу, капусту. Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны, антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики. Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 мес., далее опять 3 мес. курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чѐрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка). Санация очагов хронической инфекции. Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная. Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю. |