otvety_na_khirurgiyu док. Задача 1 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Пациент 58 лет, перенесший желудочно – кишечное кровотечение, нуждается в трансфузии эритроцитарной массы.
1.- информировать больного о характере патологии, требующей гемотрансфузии и осамой гемотрансфузии как медицинском действии. - возможности опасности метода с учетом индивидуальных особенностей больного - возможные ппослдствия отказа от гемотрансфузии 2. – получить согласие больного на выполнение гемотрансфузии 1) определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии 2) подготовка больногок трансфузии. 3) выбор способа трансфузии; 4) оценка пригодности крови либо ее компонентов для переливания. 5) контрольноеопеределение групп крови реципиента и донора. 6) проба на совместимость АВО 7) определение совместимости по резус-фактору 8) подготовка системы и начало трансфузии 9) проба на биологическую совместимость 10) проведение трансфузии и наблюдение за больным 11) документальная регистрация трансфузии 12. наблюдение за больным после трансфузии. Задача 108 В травматологический пункт обратился молодой человек 20 лет, с жалобами на наличие укушенной раны 2 пальца левой кисти. Рана нанесена 3 часа назад неизвестной собакой в лесопарковой зоне. Состояние больного – удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые – обычной окраски. Пульс – 74 удара в минуту, артериальное давление 120\80 мм рт ст. Statuslocalis: Кожные покровы 2 пальца левой кисти – гиперемированы, отечные. На ладонной и тыльной поверхности средней фаланги – две линейных раны 1,5 х1 и 1х1 см с неровными краями и пропитыванием кровью. Наружное кровотечение не выраженное. Движения – резко ограниченны из-за болезненности. Незначительный отек тыла кисти. При первичном обращении производится сбор анамнеза (время укуса и вид животного), забор мазков для бактериологического исследования и первичная хирургическая обработка раны. Другие клинические и инструментальные исследования выполняются по показаниям (например, рентгенография или УЗИ при подозрении на вовлечение в процесс костей, суставов или наличие в ране инородного тела). Обработка раны заключается в промывании физиологическим раствором или водой, при неглубоком повреждении возможно использование антисептиков (перекись водорода или повидониодин). Ушивание ран рекомендуется при свежих (менее 6 часов) предположительно не инфицированных процессах, а также в косметических целях (на лице). Отсроченноеушивание раны (через 3-5 дней) применяются при укусах давностью более 6-8 ч, локализующихся в области конечностей и сопровождающихся размозжением тканей. Показаниями к госпитализации являются лихорадка, сепсис, прогрессирующий целлюлит, выраженный отёк или повреждение тканей, потеря функции конечности, иммунодефицитное состояние пациента, а также инфицирование опасными инфекциями (например, Herpesvirussimiae), при которых пациенты должны содержаться в карантине. Назначение профилактической антибактериальной терапии показано при укусах человеком, кошками или осложнённых укусах собаками, а также при локализации процесса в области конечностей, гениталий и лица, тяжёлой степени повреждения, вовлечении в патологический процесс костей и суставов или локализации укуса вблизи протезированного сустава и у пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Выбор антибактериального препарата проводится на основании данных бактериологического исследования. До получения его результатов препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (625 мг 3 раза в сутки для взрослых). При аллергии на пенициллины возможно назначение метронидазола в комбинации с доксициклином при укусах кошек и собакПри тяжёлом характере инфекции антибиотики вводятся внутривенно, длительность терапии зависит от клинической динамики. Введение антирабической сыворотки. Задача 109 На амбулаторном приеме к хирургу обратился пациент 46 лет с жалобами на наличие опухоли правой руки. Болезнь развивалась в течение трех лет, обратилсяв поликлинику, поскольку образование мешает работе. При осмотре - состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс до78 ударов в минуту, артериальное давление 150\90 мм рт ст. Патологии органов брюшной полости не выявлено. Местный статус: По латеральной поверхности правого плеча имеется объемное образование 10х15х6 см мягко-эластической консистенции, кожа над ним не изменена. Движения в плечевом и локтевом суставах в полном объеме. Пульсация на артериях – не нарушена. 1.Синдром опухолевидного образования «плюс-ткани». 2. Клинический анализ крови, биохимический анализ, анализ мочи. Определение онкомаркеров. Рентгенодиагностика; УЗИ, МРТ,КТ. Задача 110 К вам обратился пациент 62 лет с жалобами на боли в левой ноге. Боли проявляются при ходьбе на расстояние 500 метров и проходят после отдыха. При осмотре состояние больного удовлетворительное пульс и артериальной давление в пределах нормы. При исследовании нижних конечностей – кожные покровы бледные. Пульсация артерий определяется только в паховых областях: дистальнее пульс не определяется. 1.Хрон. Артериальная недостаточность. IIa. 2.УЗ доплеровское исследование, Ультразвуковое ангиосканирование. 3.Коррекция образа жизни, исключение продуктов, содержащих холестерин. Пентоксифиллин – для улучшения микроциркуляции. Ангиопротекторы: сулодексид, доксиум. Простагландин Е1.Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Тромболитики: стрептокиназа, урокиназа. Задача 111 На консультацию к хирургу направлена больная 25 лет, топ модель, с жалобами на боли в левой нижней конечности, возникающие при ходьбе, гиперемию кожи по внутренней поверхности левого бедра и субфебрильную температуру. При обследовании больная идеально-правильного телосложения, умеренного питания. Пульс и артериальное давление в пределах нормы. Патологических изменений со стороны легких и органов брюшной полости не выявлено. При осмотре нижней конечности определяется гиперемия кожи по медиальной поверхности голени и бедра до уровня верхней его трети. При пальпации определяется болезненный тяж шириной до 8 см по ходу участков гиперемии кожи. Имеется незначительный отек голени, где определяются несколько болезненных и расширенных варикозных узлов. Видимых повреждений кожи – не выявлено. Движения и чувствительность не нарушены. Пульсация артериальных сосудов определяется на всех уровнях 1. ХВН 2 ст. Тромбофлебит поверхностных вен. 2. Дуплексное ангиосканироване. Ультрасонография. Рентгеноконтрастная флебография 3. ТЭЛА. Некрозы отдельных участков легких, инфаркт- пневмонии. Профилактика: интравенозные фильтрующие устройства, пликация нижней полой вены, перевязка поверхностной бедренной вены.Антикоагулянты, тромболитики. Задача 112 В приемное отделение хирургической клиники доставлен сотрудник частного охранного предприятия 35 лет. После длительного пребывания в легковом автомобиле во время дежурства, отметил появление болей в левой нижней конечности при ходьбе, “чувство тяжести в ноге”, отек стопы и голени. При обследовании больной правильного телосложения, умеренного питания. Пульс и артериальное давление в пределах нормы. Патологических изменений со стороны легких и органов брюшной полости не выявлено. При осмотре нижней конечности отмечается увеличение в объеме левой голени на всех уровнях, отек стопы и усиленный венозный рисунок на коже нижней конечности. Сгибание в коленном и голеностопном суставах ограничено в связи с болезненностью. Кожная и глубокая чувствительность не нарушены. Видимых повреждений кожи стопы и голени –не выявлено Пульсация артериальных сосудов определяется на всех уровнях 1.Острый венозный тромбоз. 2. Дуплексное ангиосканироване. Ультрасонография. Рентгеноконтрастная флебография 3. ТЭЛА. Некрозы отдельных участков легких, инфаркт- пневмонии. 5. Консервативное лечение: прекращение тромбообразования, прочная фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Тромболизис. Задача 113 Больная 80 лет, коммерческого медицинского центра, перенесла операцию эндопротезирования тазобедренного сустава две недели назад. Жалобы на боли за грудиной, чувство нехватки воздуха. Отмечается одышка в покое до 20 в минуту, цианоз лица. Пульс – до 110 в минуту, артериальное давление 150\100 мм рт ст. Тоны сердца – аритмичные, приглушены. В легких – ослабленное дыхание слева. Язык влажный. Живот – мягкий, безболезненный во всех отделах. Местный статус: Послеоперационная рана по латеральной поверхности левого бедра длиной до 40 см, швы сняты, гиперемии – не выявлено. Отмечается увеличение объема левого бедра на всех уровнях, отек голени и стопы По медиальной поверхности левой нижней конечности визуализируются варикозно расширенные подкожные вены. Пульсация артериальных сосудов определяется на всех уровнях. Движения в коленном и тазобедренном суставах ограничены. Чувствительность не нарушена. 1.Острый венозный тромбоз левого бедра. Немассивная ТЭЛА, 2. Определение уровня Д-димера в крови. ЭКГ. Рентгенография легких. Дуплексное ангиосканироване. Ультрасонография. Рентгеноконтрастная флебография. 3.Массивная ТЭЛА. Профилактика: интравенозные фильтрующие устройства, пликация нижней полой вены, перевязка поверхностной бедренной вены.Антикоагулянты, тромболитики. Задача 114 К вам обратился пациент 53 лет с жалобами на внезапный отек левой ноги. При осмотре конечности: левая нога увеличена в объеме, кожные покровы цианотичные. Пульсация артерий определяется на всем протяжении. Трофических расстройств не выявлено. Острый венозный тромбоз поверхностных вен. 2. Дуплексное ангиосканироване. Ультрасонография. Рентгеноконтрастная флебография 3. ТЭЛА. 4. . Консервативное лечение: прекращение тромбообразования, прочная фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Тромболитики: стрептокиназа, урокиназа. Задача 115 У больного на пятые сутки после операции по поводу рака сигмовидной кишки развился отек левой ноги. При осмотре конечностей: левая нога до паховой складки увеличена в объеме, кожные покровы цианотичные. Пульсация артерий определяется на всех уровнях.Патологии правой нижней конечности не выявлено. Острый венозный тромбоз поверхностных вен. 2. Дуплексное ангиосканироване. Ультрасонография. Рентгеноконтрастная флебография 3. ТЭЛА. 4. . Консервативное лечение: прекращение тромбообразования, прочная фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Тромболитики: стрептокиназа, урокиназа. Задача 116 Больной 25 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, головокружение. Бледен, покрыт липким потом, пульс 120 уд.в мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Живот болезненный в левой половине, где перкуторно, определяется притупление. Известно, что накануне получил удар по левому подреберью. Какое повреждение у больного? Какое обследование следует предпринять для подтверждения диагноза? У больного закрытая травма живота. Причиной закрытой травмы живота стала тупая травма(удар по левому подреберье). Клинические проявления в ранние сроки после закрытой травмы живота связаны с внутрибрюшным кровотечение, сопровождающим повреждения паренхиматозных органом, в данном случае – селезенки. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить пункцию живота или лапароскопию, используют «шарящий» катетер. Задача 117 В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении - выраженные симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6x3x4 см, гемоперитонеум. Как произвести окончательную остановку кровотечения из пов¬режденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость? При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно. Задача 118 У больного с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения при пальцевом ректальном исследовании обнаружена алая кровь. Из какого отдела желудочно-кишечного тракта кровотечение? Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза? Для того, чтобы определить, из какого отдела желудочно-кишечного тракта кровотечение, имеет большое значение цвет и состояние изливающейся крови. Алая кровь является признаком кровотечения из сигмовидной и прямой кишки. Для уточнения диагноза необходимо сделать следующие исследования: ректороманоскопию, колоноскопию, эзофагогастродуаденоскопию. Большое значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, особенно для определения скрытых кровотечений. Задача 119 Вы врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. Ваши действия. У больного открытый пневмоторакс – необходимо всеми подручными средствами герметично закрыть грудную клетку и доставить больного в больницу. Задача 120 У больного, которому утром была произведена операция по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые уместно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффект не дали. Какое осложнение в раннем послеоперационном периоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика? У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотечение. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, лигировать кровоточащий сосуд или дополнительно наложить на рану 1—2 шва с целью гемостаза. Задача 121 В хирургическое отделение поступил больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных данных исследований (проб) следует провести, без которых гемотрансфузия недопустима? Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо: а)определить группу крови реципиента и донора; б)определить резус-принадлежность реципиента и донора; в)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе АВО; г)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе резус; д)провести биологическую пробу. Задача 122 Больной 30 лет, 4 дня назад повредил 5-й палец правой кисти, На следующий день температура повысилась и появилась краснота вокруг раны. В месте повреждения рана 1 см. с припухшими краями, гиперемия, болезненность. Небольшой отек тыла кисти. На предплечье и плече красная безболезненная полоса идущая к подмышечной впадине. Температура 39 С, озноб, плохое самочувствие. Диагноз? Тактика лечения? Лимфангиит – воспаление лимфатических сосудов, осложняющее воспалительные заболевания. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию первичного очага. Антибактериальную терапию назначают с учетом характера микробной флоры и ее лекарственной устойчивости. Задача 123 Больная 50 лет, страдающая гипертонической болезнью. 7 дней назад сделала инъекцию магнезии в правую ягодичную область. Через 3 дня появились боли и опухоль. Повысилась температура до 38 С. При осмотре инфильтрат около 10 см. в диаметре. Гиперемия, В центре флюктуация. Диагноз и тактика лечения. Диагноз – абсцесс. Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. разрез расширяют, удаляют секвестры тканей. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют резиновыми трубками или вводят в нее марлевый тампон, смоченный раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. Общее лечение- применение антибиотиков. Задача 124 Больной 36 лет. Обратился за помощью по поводу зудящего узелка над латеральным концом правой надбровной дуги с геморрагической пустулой на вершине и значительным отеком век, ближайших частей лба и виска. Болен 4 дня. Накануне сдирал кожу с павшей лошади, причем кровь попала на область лба. Боли не беспокоят. Температура субфебрильная. Какой диагноз? Лечебная тактика. Сибиреязвенный карбункул. Обеспечить больному полный покой, на карбункул накладывают асептическую повязку. Никакие активные вмешательства недопустимы из-за опасности генерализации инфекции. Специфическое лечение- использование противосибиреязвенной сыворотки в дозе 50-150мл с интервалом 2-3 дня, антибиотиков широкого спектра. Задача 125 Больному 20 лет произведена первичная хирургическая обработка раны бедра. Через 1,5часа после операции повязка обильно промокла кровью, которая просачивается между швами. Укажите причину кровотечения и действия, необходимые для остановки кровотечения. У больного раннее вторичное кровотечение, причиной которого могут быть соскальзывание лигатуры, выталкивание тромба, ликвида-ция спазма сосудов. Показаны экстренная ревизия раны, перевязка кровоточащего сосуда. Задача 126 При осколочном ранении правого бедра раненому наложена на рану давящая повязка. Через полчаса во время транспортировки повязка на бедре сбилась и из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей алой крови. Как следует именовать такое кровотечение? Ваши действия для остановки кровотечения. Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом . Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута. Задача 127 В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Накануне поступления был обморок. Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов минуту. Артериальное давление - 90/50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное. Палъпаторноотмечаются умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови - 98 г/л. Ваш предположительный диагноз и тактика? Ваш предположительный диагноз? ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ГЕМОПЕРИТОНЕУМ), скорее всего незначительный разрыв селезенки. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения Вашего диагноза? ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ УЗИ, ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ «ШАРЯЩЕГО» КАТЕТЕРА, ЛАПАРОСКОПИЯ. 3. Какой шок развился у больного и его степень? ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. II стадия - декомпенсированного, обратимого шока 4. Какие противошоковые мероприятия будете проводить? ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДОЛЖНЫ ВКЛЮЧАТЬ: интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию; при необходимости остановку кровотечения; устранение острой дыхательной недостаточности (в тяжелых стадиях шока или при наличии повреждений изаболеваний, вызывающих острые нарушения дыхания); ликвидацию или блокирование болевой и другой патологической импульсации; проведение патогенетической медикаментозной терапии. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма и др.). Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст.Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируютэритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови. Одновременно с внутривеннойинфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол). Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногругшнойэритроцитарной массы, а при ее отсутствии - эритроцитарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл. 5. Какой способ окончательной остановки кровотечения будете использовать? ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ – ЛАПАРОТОМИЯ С РЕВИЗИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОСТАНОВКОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ – ЛИГИРОВАНИЕ, ПРОШИВАНИЕ, ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ, НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА КРОВОТАЧАЩУЮ ПАРЕНХИМУ ОРГАНА – ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И Д 6. Есть ли показания к переливанию крови? НЕТ, ТАК КАК ПОКАЗАНИЕМИ ДЛЯ ВЛИВАНИЯ КРОВИ ЯВЛЯЮТСЯ: Снижение гемоглобина меяее 80 г/л Снижение гематокрита более 25 %. Задача 128 В хирургическое отделение поступил больной в тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, пульс - 130 уд.в мин. слабого наполнения, АД 80/50 мм рт. ст. у больного была рвота "кофейной гущей" и "дегтеобразный" стул. Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеет место кровотечением. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?Рвота «кофейной гущей», мелена, слабость, бледность, снижение АД, тахикардия, одышка; .Синдром острой кровопотери средней степени тяжести в фазе гемодилюции. Верхнего отдела ЖКТ: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки..ЭГДС. Задача 129 В хирургическое отделение доставлен больной с колото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколенной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва. Какие действия Вы предпримете? a) наложить жгут на бедро;b) остановить кровотечение пальцевым прижатием;c) тампонировать рану ;d) провести временное шунтирование;e) временно перевязать сосуд с дух сторон от раны. Задача 130 Из раны на бедре имеется активное кровотечение сильной пульсирующей струей алой крови. Какой сосуд поврежден? Как оказать больному первую помощь? Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом . Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута Задача 131 Хирург при обработке рук кисти держит выше уровня локтевого сустава, вода стекает в сторону локтевых суставов. Зачем создается такое положение рук? В процессе смывания мыла руки должны располагаться так, чтобы вода стекала с кистей на предплечья, а не наоборот, то есть грязная вода с границы обработки не должна попадать на тщательно обработанные кисти Задача 132 Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить биологическую пробу на совместимость. Кровь, взятая из холодильника, в течение 30-40 мин была выдержана при комнатной температуре. По предварительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору. Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении последней порции у больного появились тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участились, снизилось артериальное давление. Что случилось? Соблюдена ли техника постановки биологической пробы? Ваши действия? Данная реакция указывает на несовместимость крови донора и реципиента. Биологическая проба проводят следующим образом: 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин. Данную процедуру проводят трижды Необходимо немедленное прекращение гемотрансфузии, введение десенсибилизирующих препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии, согревание пациента.
Задача 133 Больная К., 58 лет, доставлена в связи с обильным кровотечением и 1 разорвавшегося варикозного узла левой голени. В чем должна заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной? : прежде всего, необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и придать конечности возвышенное положение. Затем больную нужно госпитализировать в хирургическое отделение. Если кровотечение наложением давящей повязки остановить не удалось, надо прошить и перевязать приводящий и отводящий концы вены. Возникновение кровотечения при варикозном расширении вен является показанием к радикальной операции. Задача 134 В отделение поступил больной с хроническим кровоточащим геморроем, выраженной анемией. Пульс - 80 ударов в минуту. Артериальное давление -120/70 мм рт.ст. Гемоглобин - 60 г/л. В целях восполнения дефицита красных клеток в предоперационном периоде больному перелито 360 мл одногруппнойрезус-совместимойэритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию? Регистрация переливания крови. Перед гемотрансфузией врач пишет краткий эпикриз с обоснованием показаний к гемотрансфузии. После завершения врач записывает в историю болезни протокол переливания крови, показания к переливанию ,паспортные данные каждого флакона :фамилия донора,группа крови, резус-принадлежность ,номер флакона, дата заготовки крови, группа крови и Rh-фактор реципиента и донора ,результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору ,результат биологической пробы ,наличие реакций и осложнений ,дата,фамилия врача ,переливавшего кровь ,подпись. Соответств.запись с указанием основных данных истории болезни пациента ( ФИО ,диагноз и тд) врач производит в специальной книге « Книга регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов» Задача 135 Больной 35 лет упал на улице на выправленную правую руку. Предъявляет жалобы на боли в области лучезапястного сустава. При осмотре ткани в области сустава отечны. Движения в суставе резко болезненны. При пальпации - крепитация костных отломков. Предполагаемый диагноз? Дополнительное обследование. Лечение. У больного наблюдается перелом в области лучезапястного сустава в результате падения на вытянутую руку. Обследование: при клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов ,кожную чувствительность, движения пальцев руки для выяснения возможного повреждения сосудов или нервов конечности. Крепитацию отломков определяют руками . Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну,то в другую сторону. Появление хруста является абсолютным признаком перелома Рентгенологическое исследование.- самое основное в диагностике. Лечение:иммобилизация гипсовой повязкой Задача 136 У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного? Диагноз: артериальная недостаточность (атеросклероз или облитерирующий эндартериит). Для уточнения артериография и осциллография. Лечение: сосудорасширяющие средства и антикоагулянты. Хирургически: дилатация сосуда(балонный катетер), шунтирование, протезирование. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов. Задача 137 У мужчины 40 лет. 2 недели назад была повреждена правая кисть во время сельскохозяйственных работ. Рана почти зажилась в течение недели. Через 10 дней после травмы появились небольшие тянущие боли в области раны, головная боль, раздражительность, слабость, обильная потливость. Судорожные сокращения жевательной мускулатуры (тризм). Температура тела повышена, пульс 100 в минуту. Прививки не производились. Диагноз? Тактика лечения. диагноз: столбняк. лечение: тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны рекомендуется перед обработкой произвести ее обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 1-3 тыс. ME. Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку следует вводить как можно раньше. Ее вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100-150 тыс. ME. Задача 138 Больной Т., 63 лег, поступил в хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в икроножных мышцах и стопах при ходьбе, что заставляет больного останавливаться через 20 м, боли в правой стопе в покое, усиливающиеся по ночам, похолодание стоп. При осмотре: кожа нижних конечностей, особенно стоп сухая, бледная, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны, волосяной покров отсутствует, стопы прохладны на ощупь, особенно правая. Правая стопа с синюшными пятнами, отечна, цианотична. На подошвенной поверхности I пальца - резко болезненная ранка округлой формы, диаметром 1 см, с плотными, неровными краями, покрытая некротическими массами темно-коричневого цвета, вялыми грануляциями. Отделяемое - скудное, серозно-геморрагическое, с неприятным гнилостным запахом. Пульсация на бедренных, подколенных артериях, артериях голени и стопы с обеих сторон не определяется. 1. Установите диагноз. 2. Перечислите специальные методы исследования. 3. Перечислите методы комплексного лечения. Ответ:
Задача 139 У больного 3., 58 лет, при клиническом и инструментальном исследованиях (лапароскопии) поставлен диагноз «кишечная непроходимость, распространенный гнойный перитонит». На операции обнаружен участок тонкой кишки черного цвета. Каковая тактика и Ваши основные задачи и действия во время операции? Какова цель декомпрессии кишечника? Произведем резекцию кишечника- то есть , удалим поврежденный участок кишки. Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Целидекомпрессии:
каркаснаяфункция Задача 140 Больной 55 лет. В области правой носогубной складки плотный болезненный инфильтрат диаметром 5 см. Гиперемия кожи, отек век правого глаза. Температура 39 С, пульс 110 в минуту. Болен 5день. Связывает выдавливанием фолликула верхней губы. Диагноз? Лечение диагноз: фурункул.лечение: Так как фурункул образовался на лице, необходимо назначение антибиотиков, активных против стафилококков (метициллин, оксациллин, эритромицин и др.), для предупреждения возникновения осложнений (лимфангит, лимфаденит, флебит и тромбофлебит, !!! арахноидит, менингит, абсцесс головного мозга!!!), а так же проведение срочного вскрытия. При вскрытии фурункула в кожном покрове над нарывом делается прокол или надрез и удаляется гнойное содержимое вместе со стержнем. Рана обрабатывается дезинфицирующим средством, затем на сутки полость заполняется салфетками с мазью левомеколь и накладывается повязка. Таким образом происходит дальнейшее очищение гнойника и уменьшение воспаления тканей. Операция проводится под местной анестезией Задача 141 У 70-летней больной, страдающей варикозным расширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей изливается темная кровь. Какой объем первой помощи должен быть оказан больной? Временная остановка кровотечения при помощи наложения давящей повязки на место травмы. Задача 142 В приемный покой доставлен молодой мужчина с закрытой травмой грудной клетки слева. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в минуту. Артериальное давление- 110/65мм рт.ст. Отмечаются болезненность и крепитация костных отломков в| проекции VIII, IX и X ребер справа по среднеподмышечной линии. Перкуторно справа в нижних отделах определяется тупой звук, дыхание не прослушивается (в положении больного сидя). На рентгенограмме, кроме переломов указанных ребер, дополнительно выявлена интенсивная тень с горизонтальным уровнем до границы VII ребра. Ваш Диагноз и тактика? Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе перкуторно тупой звук из-за наличия жидкости, дыхание не прослушивается. Удалить кровь и воздух из плевральной полости при помощи пункции. Задача 143 В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли в левом коленном суставе после получения травмы. Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаро¬видную форму. Отмечается баллотирование надколенника. Па рентгенограмме повреждения костей не установлено. Ваши диагноз и лечебные мероприятия? Закрытый перелом надколенника (наблюдается выраженная припухлость в области коленного сустава, гемартроз). Так как рентген не выявил смещения костей-перелом без смещения,показано консервативное лечение – фиксация конечности задней гипсовой шиной на срок 2-3 недели. Пациенту разрешают ходить на костылях. После снятия шины назначают лечебную физкультуру, массаж и физиолечение: УВЧ, электрофорез, магнитолазеротерапия и др. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. Задача 144 Военнослужащий 20 лет во время боевых действий получил слепое ранение в область ягодицы. ПХО не выполнено, наложена асептическая повязка. Через 4 дня больной был доставлен в госпиталь. Больной отмечает утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, затруднение при открывании рта, тянущие боли в ране. На перевязке врач обратил внимание на подергивание мышц в ране при дотрагивании пинцетом. Ваш диагноз? Какое лечение необходимо провести больному? Диагноз-столбняк.Возбудитель попадает в организм человека при ранении,в данном случае из-за отсутствия ПХО. Симптомы- стреляющие и дергающие боли в ране, повышение мышечного тонуса, потливость, слабость. При нисходящей форме столбняка-ригидность жевательной мускулатуры,мышц лица. Лечение. Противостолбнячная сыворотка,анатоксин.При местных судорогах-транквилизаторы,барбитураты.При общих-мышечные релаксанты. Также дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей. Проводится обследование раны,являющейся входными воротами инфекции (промывание перекисью водорода,при необходимости-повторная хирургическая обработка). Задача 145 В клинику поступил мужчина 26 лет с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, слабость, затруднение дыхания. 8 часов назад получил ножевое ранение грудной клетки. В VIIIмежреберье слева по среднеподмышечной линии имеется колото-резаная рана 1х0,5 см. гемодинамика стабильна, на рентгенограмме в левой плевральной полости небольшое количество жидкости. Дыхание над левым легким ослаблено. Ваша тактика. Общее состояние пострадавшего и результаты рентгенографии, казалось бы, позволяют обойтись плевральной пункцией. Однако все ранения грудной клетки ниже VII ребра несут потенциальную опасность повреждения диафрагмы и зорганов брюшной полости. Для исключения этого показанаяршекопия. Задача 146 Мужчина 24 лет, пострадавший в автомобильной аварии, доставлен в клинику. При объективном обследовании АД 80/60 мм.рт. ст., ЧСС 135/мин., дыхание 45/ мин., патологическая подвижность грудины, отсутствие дыхательных шумов и крепитация в левой половине грудной клетки. Какой будет ваша тактика при оказании неотложной помощи? Однозначно у пострадавшего левосторонний напряженный пневмоторакс. Неотложная помощь должна состоять из декомпрессии плевральной полости путем активного аспирационно-го дренирования. Дальнейшая тактика будет зависеть от эффективности этого мероприятия. Задача 147 Женщина 60 лет больна около 5-ти дней, когда после получения ссадины правой голени появились жгучие боли, ощущение жара, гиперемия кожи в виде «географической карты», отек, гиперемия до 40 С в виде кривой постоянного типа. Ваш диагноз? Тактика врача. Диагноз: Рожистое воспаление, вызванное стрептококком (т.к мы видим характерную гиперемию в виде “географической карты”, у пациентки жгучие боли и гипертермия. |