otvety_na_khirurgiyu док. Задача 1 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
У больного 42 лет, страдающего пневмонией после ОРЗ, по поводу которого он не лечился, появились боли в правом боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вздохнуть, одышка, повышение температуры тела до 38,6о. После осмотра в поликлинике он был госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы, где было произведено R-логическое обследование, диагноз был подтвержден, назначены антибиотики идезинтоксикационная терапия. Однако состояние больного не улучшилось, стала выделяться гнойная мокрота при кашле, появилась одышка, характер кашля изменился, он стал более мучительным. И боль, и одышка усиливались при лежании на больном боку, однако в этом положении уменьшалась одышка. О каком заболевании подумает врач? Какие изменения он выявит у больного при физикальном обследовании больного? Какой метод инструментального исследования может подтвердить правильность Вашего диагноза? Какое заболевание развилось у больного и потребовало перевода в хирургическое отделение? Какое инструментальное исследование подтвердит правильность предварительно поставленного диагноза? Физикальное исследование: при осмотре грудной клетки отмечается отставание больной стороны от здоровой. Может иметь место выбухание грудной клетки в задне-нижних отделах, при этом межреберные промежутки сглажены и при пальпации их часто определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения, как правило, ослаблено. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука. Аускультация грудной клетки выявляет значительное ослабление или отсутствие дыхания. У больного – гнойный плеврит. Для уточнения диагноза необходимо произвести R-графию грудной клетки, больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной легочной хирургии. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию плевральной полости Задача 17 К врачу обратился больной К., 40 лет, у которого за 2 дня до обращения, во время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку Ш пальца левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения жалобы на сильные «дергающие» боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя продолговатой формы, достигающее практически ногтевой лунки. Ваш диагноз? Хирургическая тактика? Консервативное лечение? Операция? Какая именно? Вид обезболивания? Необходимо ли провести профилактику столбняка? Диагноз – подногтевой панариций Ш пальца левой кисти. Оперативное лечение – удаление всей ногтевой пластинки, так как гнойник распространяется практически до зоны роста ногтевой пластинки. Посев. Обезболивание – местная анестезия по Оберсту-Лукашевичу или внутривенный наркоз. Если ранее прививался, нет абсолютных противопоказаний, то необходимо сделать АС и ПСС по Безредко, если ранее не прививался от стобняка. Задача 18 В приемное отделение вечером доставлен мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что около 5 лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастрии. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечались выделение большого количества дегтеобразного кала, коллаптоидное состояние. В течение дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа кофейной гущи, был повторный дегтеобразный стул с примесью темной крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен, perrectum – ампула заполнена дегтеобразным калом с неприятным запахом. 1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. 2. Пациент должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение, хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, или выписан под амбулаторное наблюдение? 3. Перечислите основные диагностические и лечебные мероприятия для данного пациента. 1. У больного кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, очевидно – гастродуоденальное язвенное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери. Геморрагический шок 2 ст. 2. Необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии. 3. Диагностические мероприятия: исследование красной крови, КЩС; экстренная ЭГДС. Лечебные мероприятия: временная остановка кровотечения при ЭГДС, внутривенные инфузии коллоидов, кристаллоидов, ПСЗ; введение гемостатиков системного действия, медикаментозное ингибирование желудочной секреции. При нестабильном гемостазе – оперативное лечение Задача 19 У больного, находящегося в клинике по поводу обширной рваной раны нижней конечности, полученной в полевых условиях, спустя 1 сутки от момента травмы, появились явные признаки интоксикации, боли в ране, чувство «врезывания» повязки в рану, эпидермис на поврежденной конечности отслаивается в виде пузырей, определяется крепитация в мягких тканях. а) Какое осложнение Вы заподозрите у больного? б) Назовите вид возбудителя. в) Привидите классификацию осложнения. а) Анаэробная газовая гангрена. б) Возбудитель Cl. рerfringens, Cl. Oedematies, Cl. septicum, Cl. hystoliticum. Спорообразующая грамположительная палочка. в) Классификация. 1. По морфологическим проявлениям: целлюлит, миозит, смешанная. 2. По распространенности: локализованная, распространенная. 3. По клинике: молниеносная, быстропрогрессирующая, медленнопрогрессирующая. Задача 20 В приемное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В 6-м межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана 0,2 х 0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать? Колотые раны характеризуются, как правило, точечным входным отверстием и длинным раневым каналом, что и определяет высокую вероятность повреждения внутренних органов. В данном случае ранение может проникать в грудную полость и вызывать повреждение легкого с развитием внутриплеврального кровотечения и/или пневмоторакса. Для уточнения диагноза, помимо физикального и лабораторного обследований, информативным может быть выполнение обзорной R-графии грудной полости Задача 21 У больного с огнестрельным ранением правого бедра, полученным 15 минут назад, жалобы на боли в области правого бедра, слабость. Из раны поступает алая кровь пульсирующей струей. Больной в сознании, бледен, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст., частота дыхательных движений 28 в минуту. 1.Артериальное кровотечение из раны, слабость, бледность, снижениче АД, тахикардия, одышка. Измененияв общем и в биохимическом анализе крови отсутствуют. 2.Синдром острой кровопотери в фазе сосудистой компенсации. 3.Наружные ивнутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы же-лудка и 12-перстной кишки, опухши желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени идр. 4.Наложение жгута. 5.Сосудистый шов. Задача 22 У больного жалобы на жидкий стул в виде малинового желе. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., частота дыхательных движений 25 в минуту. 1. Стул ввиде малинового желе, снижение АД, тахикардия, одышка, изменения в клиническом анализе крови: снижение числа эритроцитоов, количества гемоглобина и гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение количества ретикулоцитов, увеличение СОЭ. 2.Синдром острой кровопотери легкой степени вфазе гемодилющии. 3.Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4.Толстой кишки. 5.Ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, Задача 23 У больного жалобы на двукратную рвоту. Рвотные массы цвета кофейной гущи. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 105/70 мм рт. ст., частота дыхательных движений 28 в минуту. 1.Рвота «кофейной гущей», снижение АД, -тахикардия, одышка, изменения в клиническом анализе крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина и гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение количества ретикулоцитов, 2.Синдром острой кровопотери легкой степени в фазе гемодилюции. 3.Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и Е2-перстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4.Верхнего отдела ЖКТ: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. 5.ЭГДС. Задача 24 У больного жалобы на слабость, головокружение, частый жидкий стул черного цвета с неприятным запахом, многократную рвоту, рвотные массы темного цвета. Больной в сознании, бледен, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст., частота дыхательных движений 28 в минуту. 1.Рвота «кофейной гущей», мелена, слабость, бледность, снижение АД, тахикардия, одышка; изменения в клиническом анализе крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина и гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение количества ретикулоцитов, 2.Синдром острой кровопотери средней степени тяжести в фазе гемодилюции. 3.Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и 12-псрстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4.Верхнего отдела ЖКТ: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. 5.ЭГДС. Задача 25 У больного по передней поверхности предплечья, в нижней его трети имеется рана линейной формы, из которой пульсирующей струей поступает алая кровь. Жалобы на слабость, головокружение, умеренные боли в области раны. Больной в сознании, бледен, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/55 мм рт. ст., частота дыхательных движений 30 в минуту. 1, Признаки артериального кровотечения из раны, головокружение, слабость, бледность, снижение АД.тахикардия, одышка, изменения в клиническом анализе крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина а гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение числа ретикулоилтов. 2.Синдром острой кровопотери средней степени тяжести в фазе гемодилюции. 3.Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и 12-перстнон кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4.Наложение жгута на верхнюю треть плеча. Задача 26 Больной без сознания. Со слов сопровождающих 8 часов назад сбит автомобилем, получив при этом удар в область живота. Имеется массивный кровоподтек в области передней и боковой стенки живота слева. У больного резкая бледность кожных покровов, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 75/50 мм рт. ст., частота дыхательных движений 32 в минуту. 1.Потеря сознания, наличие кровоподтека в области передней брюшной стенки, бледность, снижение АД, тахикардия, одышка; изменения в клиническом анализе крови: значительное снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина и гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение количества ретикулоцитов, небольшое снижение концентрации лейкоцитов и белка. 2.Синдром острой кровопотери тяжелой степени в фазе гемодилюции. 3.Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ, осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4.Разрыв паренхиматозного органа брюшной полости, наиболее вероятно - селезенки. 5.Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и лапароскопия. Задача 27 Больной без сознания. Со слов сопровождающих за 2 часа до поступления в стационар у больного был эпизод многократной рвоты большим количеством крови. Больной в течение 10 лет страдает циррозом печени. При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, пульс 126 ударов в минуту, артериальное давление 70/40 мм рт. ст., частота дыхательных движений 30 в минуту. 1. Рвота кровью, потеря сознания, бледность, холодный липкий пот, снижение АД, тахикардия, одышка Изменения в клиническом анализе крови: значительное снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина и гематокрита при нормальном цветовом показателе, увеличение количества ретикулоцитов, небольшое снижение концентрации лейкоцитов и белка. В биохимическом анализе крови умереннаягипербилирубинемия за счет непрямой фракции. 2.Синдром острой кровопотери тяжелой степени в фазе гемодилюции. 3,Наружные и внутренние кровотечения при травматическом разрыве сосудов. Заболевания ЖКТ осложненные желудочно-кишечными кровотечениями: острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта различной локализации, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и др. 4,Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие цирроза печени и портальной гипертензии. 5.ЭГДС. Задача 28 У больного жалобы на наличие геморроидальных узлов и периодическое появление небольшого количества крови неизмененного цвета сразу после акта дефекации. Больной бледен, пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст., частота дыхательных движений 20 в минуту. 1.У больного симптомы геморроя, бледность тенденция к тахикардии, небольшое снижение количества эритроцитов при значительном снижении количества гемоглобина, низкий цветовой показатель при нормальном количестве ретикулоцитов, микроцитоз, пойкилоцитоз, низкое содержание железа в сыворотке. 2.Синдром хронической кровопотери, 3.При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудочно-кишечного тракта различной локализации, полипозе и дивертикулезе толстой кишки, геморрое и других заболеваниях, сопровождающихся незначительными, но часто рецидивирующими кровотечениями. 4.Пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Задача 29 У больного после курса внутримышечных инъекций появились жалобы на наличие резко болезненного опухолевидного образования в верхненаружном квадранте правой ягодичной области, озноб, головную боль, слабость. При пальпации опухолевидного образования определяется флюктуация. При осмотре пациента лихорадка до 390 С, пульс 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 26 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. 1.У больного резко болезненное опухолевидное образование в верхиенаружном квадранте правой ягодичной области, симптом флюктуации, голодная боль, слабость, лихорадка с ознобом, тахикардия, одышка. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, уменьшение альбуминовой и увеличение глобулиповой фракции белков. 2.Синдром эндогенной интоксикации. 3.Гнойно-воспалительные заболевания: острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит, гнойно-некротические заболевания мягких тканей и др. 4.Постинъекционный абсцесс ягодичной области. Хирургическая ликвидация гнойного очага. 5.В верхненаружном квадранте правой ягодичной области имеется опухолевидное образование размерами 10 х б см, кожные покровы над образованием резко гиперемированы, напряжены, при пальпации образование размерами 10 х 6 х б см, плотно эластической консистенции, отмечается местная гипертермия кожных покровов, резкая болезненноетъ, симптом флюктуации положительный. Задача 30 У больного в раннем послеоперационном периоде появились следующие симптомы: боли в животе без четкой локализации, вздутие живота, озноб, слабость. Пальпаторно выявляется защитное напряжение мышц всей брюшной стенки. Температура 38,50 С, пульс 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 28 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. 1.У больного боли в животе и вздутие живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, слабость, лихорадка с ознобом, тахикардия, одышка. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и относительнаялимфопепия, увеличение СОЭ, уменьшение альбуминовой и увеличение глобулиновой фракции белков, небольшое увеличение креатинина и мочевины. Присутствуют белок, эритроциты и цилиндры в моче. 2.Синдром эндогенной интоксикации. 3.Гнойно-воспалительные заболевания: острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит, гнойные заболевания мягких тканей и др. 4. Перитонит. Релапаротомия, Задача 31 |