otvety_na_khirurgiyu док. Задача 1 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Вы являетесь лечащим врачом пациента Н. Какую информацию о состоянии здоровья и в какой форме вы должны предоставить его родственникам? Только информацию, которую считает необходимым сообщать сам пациент. Информация предоставляется родственникам только при личной беседе. Задача 88 Вашему пациенту предстоит операция по поводу разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. АД = 100/50 мм.рт.ст. Пульс 120 уд. в минуту. Какую предоперационную подготовку следует провести для снижения риска операции? Проведение комплексной инфузионной терапии направленной на устранение гиповолемии и коррекции нарушений вводно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Проведение антибактериальной терапии – антибиотики широкого спектра действия. Задача 89 У пациента с политравмой отмечена повышенная кровоточивость слизистых и мест инъекций. ДВС-синдром. Коагулограмма, МНО, D-димер. Задача 90 К Вам бригадой скорой помощи доставлен с улицы пациент без сознания, известно, что около 6 часов он находился на морозе. При поступлении состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие. Дыхание поверхностное, проводится во все отделы, ЧД=21 в минуту. Сердечные тоны глухие, аритмичные, брадикардия до 58 ударов в минуту. АД=60/20 мм.рт.ст. Живот не вздут, перистальтические шумы ослабленные. 1. Общее переохлаждение, IV степень. 2. Необходимо измерить температуру тела. 3. Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Вместе с тем не следует допускать перегревания организма. Общее согревания больного обычно проводится путем погружения его в ванну с температурой воды примерно +28 0С. Постепенно повышая температуру воды и измеряя ректальную температуру больного доводят её до +34-36 0С. Целесообразно внутривенное введение теплых растворов глюкозы с инсулином, реополиглюкина и др. Положительное воздействие оказывает горячее питье. Важно следить за показателями артериального давления, так как, после согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованнойвазодилатации. При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего переводят на ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии. 4. Осложнения
Задача 91 К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент из горящей квартиры. В сознании, вял, адинамичен, сонлив, жалуется на интенсивные боли в руках, животе, жажду, сухость во рту. Кожные покровы обеих рук, передней половины туловища гиперемированы, с участками пузырей от 2,0 до 15,0 см. в диаметре, заполненных серозной жидкостью; на остальной поверхности тела кожные покровы бледные. Дыхание спонтанное, тахикардия до 110 ударов в минуту, пульс слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, перистальтические шумы активные. Ректальная температура 400С. 1. Ожог II степени. 2. Больного необходимо госпитализировать в ожоговое отделение. 3. Лечение:
4. Наиболее частый вид осложнений ожоговых ран связан с развитием и распространением инфекции. Это вторичные осложнения, которые возникают у трети всех больных. Задача 92 К Вам обратился пациент 30 лет с жалобами на боли в обеих стопах, повышение температуры тела до 38,5оС. Из анамнеза известно, что 2 дня назад длительное время находился на улице в мокрой обуви при температуре воздуха -3-4оС. Придя домой, отметил бледность кожных покровов обеих стоп, покалывание в пальцах обеих стоп, онемение, вплоть до полного отсутствия чувствительности; согрел замерзшие ноги в горячей воде. Утром отметил повышение температуры тела до 38оС, озноб, резкие боли и отек обеих стоп, появление пузырей с серозно-геморрагическим содержимым на пальцах и тыле обеих стоп, что заставило пациента обратиться в стационар. 1. Отморожение II степени. 2. Обе стопы болезненны, отечны. На коже пальцев и тыла стоп определяются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. 3. Наиболее целесообразным методом лечения является наложение теплоизолирующей повязки. 4. Когда пациент пришел домой, ему не нужно было согревать ноги в горячей воде – нужно было дать ногам самим согреться до нормальной температуры. Задача 93 К Вам доставлена пациентка 50 лет, в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в области голеностопного сустава справа, общую слабость, жажду, повышение температуры тела до 39,5оС. Из анамнеза известно, что около месяца назад длительное время находилась на улице при температуре ниже -50С в состоянии алкогольного опьянения без обуви на правой ноге. При поступлении больная не может опираться на правую ногу, стопа черного цвета до уровня голеностопного сустава, где имеется четко сформированная демаркационная линия. Правая голень отечна, кожные покровы в нижней трети гиперемированы. 1. Отморожение IV степени. 2. Лечение хирургическое (ампутация). 3. Демаркационная линия формируется через 2 недели после отморожения. Задача 94 К Вам обратился пациент 20 лет с жалобами на боли в первом пальце левой стопы. Боли беспокоят в течение полутора-двух недель. При осмотре ногтевая фаланга 1 пальца левой стопы отечна, кожные покровы гиперемированы по медиальной поверхности. В области ногтевого валика в медиальном углу ногтевой пластинки имеются гипергрануляции, частично ее скрывающие. В этой же зоне имеется отслойка ногтевого валика со скоплением гноя под ним. Область резко болезненна при пальпации. 1.Подногтевой панариций. 2.Частичное или полное удаление ногтевой пластины под анестезией по Лукашевичу-Оберсту.Клиновидная резекция или резекция края ногтевой пластинки – если очаг у свободного края. При скоплении в центре – для эвакуации гноя перфорируют ноготь концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки – при ее полной отслойке. 3. Рану промывают антисептиками(хлоргексидин, диоксидин). Задача 95 В 4 часа утра к Вам обратилась соседка 57 лет с жалобами на выраженные, распирающие боли в 5 пальце правой кисти, озноб, резкое повышение температуры до 39оС. Со слов около недели назад при работе в огороде поранила палец осколком стекла. За медицинской помощью не обращалась, дома обрабатывала «ранку» раствором йода. При осмотре 5 палец правой кисти резко увеличен в размерах, кожные покровы гиперемированы, с распространением гиперемии на ладонную поверхность кисти до лучезапястного сустава. Палец в «вынужденном» положении, полусогнутый, движения ограничены в объеме из-за резкой болезненности, пальпация пальца и кисти по локтевой поверхности практически не возможна, резко болезненна. 1. Сухожильный панариций. 3. Показана срочная операция, объем которой определяется распространением воспаления. При тендовагините V пальца разрезы проводят на ладонной поверхности в области возвышения пальца, а также продольный разрез в нижней трети плеча для вскрытия пространства Пирогова-Парона. При благоприятныйх условиях можно наложить редкие первичные швы. Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика до стихания воспалительных процессов. Поэтапно дренажи удаляют и снимают швы. После окончания иммобилизации начинают активную обработку кисти и назначают физиолечение. Задача 96 К Вам обратился пациент 52 лет, которого беспокоят боли в икроножных мышцах правой ноги при ходьбе, повышенная зябкость стоп. Без боли может пройти не более 150 м. При осмотре кожные покровы ноги бледные, на ощупь прохладные. Пульсация справа определяется лишь в паху. На подколенной артерии и артериях тыла стопы не определяется. На левой ноге пульсация определяется на всем протяжении. 1.Артериальная недостаточность (хроническая). IIБ стадия. «Перемежающаяся хромота» 2.УЗ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. УЗ ангиосканирование. 3. Консервативная терапия. При острой артериальной окклюзии экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока :стентирование, эмболэктомия, чрескожнаятранслюминальнаяангиопластика. 4.Пентоксифиллин – для улучшения микроциркуляции. Ангиопротекторы: сулодексид, доксиум. Простагландин Е1.Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Тромболитики: стрептокиназа, урокиназа. Задача 97 К Вам обратилась пациентка 38 лет. 3 дня назад у нее появилась болезненность и покраснение по медиальной поверхности голени. Самостоятельно применяла согревающие компрессы. Покраснение и болезненность распространились на медиальную поверхность бедра. При осмотре на голени видны варикозно расширенные вены и гиперемия кожных покровов, распространяющиеся на медиальную поверхность бедра. Пальпаторно в этих зонах определяется болезненность, плотные тяжи. 1.ХВН 2 ст. 2. допплерография. Ангиосканирование. Радиоизотопная флебосцинтиграфия. Рентгеноконтрастная флебография. 3. Коррекция образа жизни. Эластическая компрессия. Веноактивные, гепаринсодержащие препараты, НПВС, кортикостероиды. Радикальная флебэктомия. Склеротерапия. Лазерокоагуляция. Задача 98 У больной 62 лет, перенесшей операцию резекцию сигмовидной кишки по поводу рака на 5-е сутки после операции появилась болезненность в икроножных мышцах левой ноги, отек голени и бедра. При осмотре отмечается цианоз ноги. Пульсация артерий определяется на всех протяжении конечности. 1. Острый венозный тромбоз. 2. ТЭЛА. 3. Ультрасонография, рентгеноконтрастная флебография, дуплексноеангиосканирование, допплерография, ультразвуковое аниосканирование. 4. Тромбэктомия, имплантация интравенозных фильтрующих устройств, пликация нижней полой вены, поревязка поверхностной вены. Антикоагулянты, тромболитики. 5. Поднятие ножного конца кровати на 20-25 см. Эластическая компрессия пораженной конечности, прерывитаяпневмокомпрессия. Задача 99 3 дня назад больной уколол ладонную поверхность ногтевой фаланги II пальца левой кисти. Через 2 дня стали беспокоить сильные, пульсирующие боли в пальце. Накануне перед поступлением в стационар из-за сильные сильных распирающих болей в пальце не спал всю ночь. При поступлении t – 37.6, ногтевая фаланга II пальца левой кисти отечна, на ладонной поверхности отмечена гиперемия кожи. 1. Подкожный панариций. 2. Пальпация пуговчатым зондом. 3. Клюшкообразный разрез при поражении нотевой фаланги, на средней и или основной фалангах рационален односторонний или двусторонний медиолатеральный доступ, проходящий по нейтральной линин боковой поверхности пальца. Основной этап- иссечение гнойно-некротических тканей. После санации и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы( полихлорвиниловые корригаторы) После адекватной некрэктомии наложение первичных швов на рану. Задача 100 У больного 30 лет в течение 10 лет имеется сахарный диабет I типа. Около 3 месяцев назад у него появились в ногах явления перемежающей хромоты, а 2 недели назад возникли боли в I пальце правой стопы и на ногтевой фаланге его возникла язва. При осмотре правая голень имеет мраморную окраску, дистальная часть стопы синюшно-багрового цвета с явлениями лимфангита. Пульс на артериях резко ослаблен. Тактильная, болевая, температурная чувствительность отсутствуют на обеих стопах и правой голени. 1. Синдром «диабетической стопы». Развитие микро- и макроангиопатий. 2. УЗ допплерография. Ангиография. Сцинтиграфия, полярография. 3.Обработка язвенных дефектов на фоне комплексной терапии, которая включает антибиотикотерапию, назначение ангиопротекторов, спазмолитиков, реологических растворов, а также коррекцию метаболических нарушений путем сорбционной детоксикации. 1 фаза ран.процесса - сорбенты, 2 фаза – биологически активные средства на основе коллагена и коллаген-альгинатного комплекса. Также лечение хрон. Артериальной недостаточности. При некрозах радикальнаянекрэктомия с широким вскрытием и дренированием всех затеков. При тотальном некрозе- ампутация. Задача 101 К Вам обратился пациент 60 лет с жалобами на наличие раны на левой стопе и явления перемежающей хромоты. При осмотре обнаружена язва на подошвенной поверхности левой стопы размером 2 х 3 см. пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен. Выявлено снижение тактильной чувствительности и болевой чувствительности обеих стоп до уровня лодыжек. По данным допплерографии отмечено резкое ослабление кровотока в артериях обеих гленей и стоп. По данным лабораторных исследований выявлено наличие сахара в моче и гипергликемия 9.6 ммоль\л. Сахарный диабет. «Диабетическая стопа» 1. Синдром «диабетической стопы». Развитие микро- и макроангиопатий. 2. УЗ допплерография. Ангиография. Сцинтиграфия, полярография. 3.Обработка язвенных дефектов на фоне комплексной терапии, которая включает антибиотикотерапию, назначение ангиопротекторов, спазмолитиков, реологических растворов, а также коррекцию метаболических нарушений путем сорбционной детоксикации. 1 фаза ран.процесса - сорбенты, 2 фаза – биологически активные средства на основе коллагена и коллаген-альгинатного комплекса. Также лечение хрон. Артериальной недостаточности. При некрозах радикальнаянекрэктомия с широким вскрытием и дренированием всех затеков. При тотальном некрозе- ампутация. Задача 102 При ремонте электропроводки пострадавший получил удар бытовым электротоком. Сознание у пациента отсутствует. Отмечается акроцианоз. Отсутствует пульс на сонных артериях. На обеих ладонях имеются следы ожога. 1.Электротравма. 2.Противошоковая терапия. Инфузионно-трансфузионная терапия. Переливание препаратов крови. Введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Ранняя некрэктомия. Задача 103 В результате автомобильной аварии нижние конечности водителя автомобиля оказались придавлены двигателем машины. В течение 2 часов освободить конечности не представлялось возможным. Кожные покровы больного бледные. Жалобы на слабость, тошноту. Пульс 100 уд в минуту. Артериальное давление 100\60 мм рт. ст. На передней поверхности бедер видны продольные вмятины от сдавливающих деталей двигателя. 1. Размозженные раны, синдром длительного сдавливания. 2. Обезболивание( по возможности новокаином), наложение жгута, освобождение конечности от завала, тугое бинтование сдавленной конечности, холод к поврежденной конечности, иммобилизация, постепенное поэтапное снятие жгута, механическая очистка ран и наложение на них повязок, антибиотикопрофилактика, при возможности- дезинтоксикационная и противошоковая инфузионная терапия. Задача 104 У больного к концу первых суток после выполненнойаппендэктомии возникла резкая слабость, головокружение. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления. При перкуссии и по данным УЗ исследования в отлогих местах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. 1. Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение. 2. Клинический анализ, КТ, лапароскопия, видеолапароскопия. 3. Релапаротомия, остановка кровотечения с помощью гемостатических препаратов. Инфузионная терапия( коллоидные и кристаллоидные растворы). Задача 105 К Вам обратился пациент 25 лет с жалобами на острую боль в животе. Вы поставили диагноз «Острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит» и предложили пациенту экстренную операцию. От предложенной операции больной отказался. При отказе больного от оказания ему медицинской помощи, врач обязан в доступной форме разъяснить все возможные негативные последствия такого решения. Если больной не изменил своего мнения , то соответствующая запись с указанием возможных последствий отказа оформляется в медицинской документации и подписываетс пациентом и врачом. Вы являетесь лечащим врачом пациента 60 (62) лет, у которого при обследовании выявляется рак ободочной кишки (желудка) Какую информацию о состоянии здоровья Вы предоставите больному, его родственникам, знакомым, сослуживцам? Родственникам только информацию, которую считает необходимым сообщать сам пациент. Информация предоставляется родственникам только при личной беседе. Задача 106 К Вам поступил пациент 42 лет с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Общее состояние больного средней тяжести. АД 110\70 мм рт. ст. Hb – 60 г\л. Ps – 110 ударов в минуту. При гастродуоденоскопии выявляется язва двенадцатиперстной кишки, из края которой отмечено поступление алой крови. Кровотечение остановлено клипированием сосуда. 1. Составьте план инфузионно - трансфузионной терапии, направленной на возмещение кровопотери. –переливание омпонентов донорской крови должно рассматриваться как операция трасплантации; - прикровопотери до 30% ОЦК (1500 мл) она восполнетсяинфузиейкристаллоидных и колооидных растворов в соотношении 3:1 в объеме 200-300%; - показанием для переливания эритроцитсодержащих сред служит развившаяся анемия: Hb 65-70 г/л и гематокрит 25-28 %, объем кровопотери 30-40 %. - переливание свежезамороженной плазмы показано только для восполнения плазменных факторов свертывания. Задача 107 |