Задачи педиатрия. Задачи Педиатрия. Задача 1 Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания

• Название: Задача 1 Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
• Анкор: Задачи педиатрия
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 117.52 Kb.
• Имя файла: Задачи Педиатрия.docx
• Тип: Задача; #260431
• страница: 1 из 4

Задача № 1
Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания.

Анамнез заболевания: в возрасте 3х лет у девочки в мае месяце (только при прогулках в лесу или парке) стали возникать кратковременные приступы затруднённого дыхания, которые купировались при возвращении домой. Настоящий приступ возник при контакте с кошкой в гостях. Состояние улучшилось только после проведённых врачом скорой помощи лечебных мероприятий.

Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С двух месяцев на искусственном вскармливании. С 6 месяцев – явления атопического дерматита, обострения которого периодически отмечаются до настоящего времени после употребления в пищу соков, яиц, шоколада, клубники, карамели.

Семейный анамнез: у матери – атопический дерматит, у отца – поллиноз.

При осмотре: состояние средней тяжести, навязчивый сухой кашель, одышка, ЧД 32 в 1 минуту. Отмечаются сухость, шелушение, расчесы кожи в области щек, локтевых и коленных сгибов. Дыхание свистящее, выдох удлинён. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.

Данные амбулаторного обследования:

1. 
   Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,3×10 ¹²/л, лейк. 5,8×10 ⁹/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%, мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.
   
2. 
   Общий анализ мочи: отн. плотн. 1016, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – нет.
   
3. 
   Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности,
   

усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание:

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Какова этиология данной формы заболевания.
   
3. 
   Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае. Нуждается ли ребёнок в госпитализации?
   
4. 
   Какие дополнительные исследования подтвердят данное заболевание и когда их нужно проводить (в какой период заболевания).
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

Задача № 2
Мальчик 5-ти лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, одышку, свистящее дыхание.

Анамнез заболевания: настоящее обострение началось 3 дня назад, когда отмечено повышение температуры до 38⁰С, насморк, чихание, навязчивый приступообразный сухой кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. С 4 мес находится на искусственном вскармливании. С 6 мес наблюдаются проявления атопического дерматита. С 2-х летнего возраста стал часто болеть ОРВИ с лихорадкой, навязчивым кашлем, физикальными изменениями в легких в виде сухих и влажных хрипов. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года впервые возник приступ удушья ночью (на 5 день течения ОРВИ), который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись на фоне ОРВИ (примерно каждые 2 месяца): они возникали вечером и ночью, купировались ингаляцией сальбутамола. В квартире много ковров, мягких игрушек, спит ребенок на перьевой подушке.

Наследственность: у матери – поллиноз, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.

При осмотре: состояние средней тяжести, не лихорадит, сухой кашель, зев чистый, рыхлый. Дыхание свистящее, выдох удлинен, одышка, ЧД 34 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, над лёгкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 уд/мин. Кожа сухая, расчесы и участки лихенизации в локтевых сгибах. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный.

Данные обследования:

1. 
   Анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 4,6×10 ¹²/л, лейк. 4,8×10 ⁹/л, п/я 3%, с/я 51%, лимф. 28%, эоз. 10%, мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.
   
2. 
   Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
   
3. 
   Консультация отоларинголога: аденоиды 2–3 степени.
   

Задание:

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза и выбора тактики ведения?
   
3. 
   Назначьте лечение. Нужны ли ребенку антибактериальные препараты в данный период болезни.
   
4. 
   Перечислите основные принципы этапной терапии данного заболевания.
   
5. 
   Может ли ребенок посещать детский сад?
   

Задача № 3
Мальчик 13 лет, поступил с приступом тяжелой одышки, не купирующейся ингаляциями сальбутамола.

Второй день болен острой респираторной инфекцией (ОРИ).

Анамнез настоящего заболевания: 2 дня назад заболел ОРИ: температура тела 38,3ºС, насморк, чихание, кашель. На 2-й день возникли частые приступы удушья, примерно каждые 3-4 часа, по поводу чего принимал эуфиллин – по 0,5 табл. 3 раза в день, ингаляции с сальбутамолом – до 15-20 раз в день. Несмотря на проводимую терапию, нарастала одышка, беспокоит навязчивый непродуктивный кашель, в связи с чем ребенок госпитализирован.

Анамнез болезни: страдает бронхиальной астмой с 5 лет. Лечился нерегулярно, получал сальбутамол во время приступов; год назад получил двухмесячный курс интала без положительной динамики. Последние 2 года отмечается постоянный сухой кашель, повторные приступы удушья каждую неделю, чаще вечером и ночью; стали наблюдаться приступы одышки на физическую нагрузку. Неоднократно госпитализировался по поводу тяжелых приступов, примерно 2-3 раза в год.

Семейный анамнез: у матери ребёнка – бронхиальная астма, у отца – поллиноз.

При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит, выражена экспираторная одышка, кашель сухой, непродуктивный. Отстает в физическом развитии (вес 33 кг), грудная клетка бочкообразной формы. Кожа с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз. Отмечается втяжение межреберных промежутков, ярёмной ямки, эпигастрия. Одышка до 60 в 1 минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук, при аускультации дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Границы сердца не определяются, тоны приглушены, тахикардия, ЧСС 140 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, селезёнка и печень не увеличены; мочится мало.

Данные обследования в приемном отделении:

1. 
   Анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 5,6×10 ¹²/л, лейк. 4,8×10 ⁹/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%, мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.
   
2. 
   Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет, сердечная тень в виде «капельного сердца».
   

Задание:

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Какие причины привели к ухудшению состояния ребенка.
   
3. 
   Какой период заболевания у ребенка в настоящее время.
   
4. 
   Назначьте неотложную терапию на данный период болезни.
   
5. 
   Основные направления базисной терапии в межприступный период. Контроль эффективности терапии. Прогноз.
   

Задача № 4
Мальчик 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами.

Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита был 2 месяца назад. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели, книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю.

Семейный анамнез: у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего детства; у бабушки по материнской линии – атопический дерматит.

При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет.

Данные обследования:

1. 
   Анализ крови: Hb 120,0 г/л, эр. 4,6×10 ¹²/л, лейк. 5,6×10 ⁹/л, п/я 1%, с/я 53%, лимф. 28%, эоз. 10%, мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.
   
2. 
   Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, лейк. – 1-2 в п/зр., эр. – нет.
   
3. 
   Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин (N=270-300).
   
4. 
   ФВД: снижение скоростных показателей на 25% (признаки латентного бронхоспазма).
   
5. 
   Аллергологическое обследование: IgE 485 МЕ (N до 50). Обнаружены в высоком титре (4 уровень) специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки.
   
6. 
   Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни лёгких не расширены, срединная тень без особенностей.
   

Задание:

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз. Дифференциальная диагностика.
   
2. 
   Консультации каких специалистов необходимы в данном случае?
   
3. 
   Нуждается ли ребенок в медикаментозном лечении в настоящее время?
   
4. 
   Назначьте базисную терапию межприступного периода. Контроль и критерии эффективности терапии данного заболевания.
   
5. 
   Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае?
   

Задача № 5
Вася П., 7 месяцев.

• 
  настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева.
  

При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких. ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств.

Данные амбулаторного обследования:

1. 
   ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка.
   

Задание:

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какова топика изменений при данном патологическом состоянии?
   
3. 
   Какие дополнительные обследования следует провести, предполагаемые результаты.
   
4. 
   Какие гемодинамические осложнения возможны при данном заболевании?
   
5. 
   План лечения: препараты, дозы, длительность терапии.
   
6. 
   Исходы. Прогноз.
   

Задача № 6
Женя К., 2 года. Впервые на приеме у педиатра (семья беженцев, приехали из зоны военных действий).

Жалобы на появление приступов одышки и усиление цианоза при физической и эмоциональной нагрузке.

При осмотре: обращает на себя внимание диффузный цианоз «чернильного оттенка». Ребенок физически развит по возрасту. Интеллект не страдает. Правильного телосложения. Помимо диффузного цианоза кожных покровов и видимых слизистых, отмечается изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» и концевых фаланг в виде «барабанных палочек». Дыхание везикулярное. Влажного кашля нет и практически никогда не было. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно – не расширены. Тоны громкие. Выслушивается интенсивный систолический шум вдоль левого края грудины. Печень и селезенка не увеличены.

Данные амбулаторного обследования:

1. 
   ЭКГ: признаки увеличения правого желудочка.
   

Задание:

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования. Какие результаты наиболее вероятны при данной патологическом состоянии?
   
3. 
   Каким образом следует купировать приступы одышки и цианоза: стандартные методы терапии, основные препараты и их дозировка, способы введения?
   
4. 
   Ошибочное назначение какого препарата может, напротив, спровоцировать приступ одышки и цианоза?
   

Задача № 7
Мальчик 2,5 месяцев, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с приступом судорог.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом (5 нед гестации) и ОРВИ (20 нед гестации). Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На 3 сут жизни появился цианоз, который усиливался во время кормления и крика. С этого же времени начал выслушиваться шум над областью сердца. С подозрением на ВПС ребенок был госпитализирован в стационар, где после проведенного обследования ему был поставлен диагноз: Тетрада Фалло. От паллиативной операции родители мальчика отказались и, в связи со стабильным состоянием, ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца.

Анамнез заболевания: через 2 недели после выписки из стационара у ребенка во время беспокойства стала появляться одышка, усилился цианоз. Во время одного из таких приступов мальчик потерял сознание, начались судороги; вызвана машина «Скорой помощи» для перевозки ребенка в специализированный стационар. По дороге в стационар бригадой «Скорой помощи» в машине проводилась неотложная терапия.

Наследственность: матери 23 года, отцу 27 лет, считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. В сознании. Крайне беспокоен. Кожа цианотичная. В легких хрипы не выслушиваются. ЧД 88 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. ЧСС 172 уд/мин. Выслушивается систолический шум слабой интенсивности во 2 межреберье слева от грудины. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Данные обследования в приемном отделении:

1. 
   Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 8,2×10 ¹²/л, лейк. 5,3×10 ⁹/л, п/я 3%, с/я 28%, лимф. 60%, эоз. 5%, мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.
   

Задание:

1. 
   Что произошло с ребенком?
   
2. 
   Что включает в себя симптомокомплекс тетрады Фалло?
   
3. 
   Оцените гемограмму больного и объясните причину найденных изменений.
   
4. 
   Наметьте план терапевтических мероприятий для данного больного.
   
5. 
   Показаны ли сердечные гликозиды этому пациенту?
   

Задача № 8
Мальчик 10 месяцев, поступил в стационар для обследования с целью уточнения топики врожденного порока сердца.

Мальчик от женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом: 1-я беременность – девочка 12 лет, здорова; 2-я беременность – м/а; 3-я беременность сопровождалась плохим самочувствием, подъемом температуры, увеличением лимфатических узлов и закончилась искусственными родами мертвым плодом на сроке 32 нед гестации. Обследование после родов выявило у женщины токсоплазмоз, по поводу чего было проведено специфическое лечение с положительным эффектом. Настоящая 4-я беременность наступила через 3 года после завершения терапии, протекала с угрозой прерывания. Роды на 38 нед гестации, самостоятельные. Масса тела при рождении 4100 г, длина 53 см.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка выслушан систолический шум над областью сердца, и после обследования выставлен диагноз: врожденный порок сердца. Часто болеет ОРВИ, дважды перенес пневмонию, в 9 мес – тяжелый антрит, после чего в течение месяца отмечаются немотивированные подъемы температуры до фебрильных цифр. Поступил в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

При поступлении: состояние тяжелое. Вес 7500 г. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника, на щеках и ягодицах – проявления атопического дерматита. Незначительная пастозность голеней. Перкуторный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 54 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по передне-аксиллярной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС 128 уд/мин. Над всей областью сердца с большой зоной проведения выслушивается грубый систолический шум. Над брюшной областью прослеживается разветвленная венозная сеть. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень +4,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +1,5 см из-под реберного края. Стул и диурез не нарушены.

Патологии со стороны глаз, ушей нет. Очаговой, менингеальной симптоматики не выявляется.

Данные обследования:

1. 
   Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. 4,3×10 ¹²/ л, лейк. 10,5×10 ⁹/л, п/я 2%, с/я 45%, лимф. 42%, эоз. 2%, мон 9%. СОЭ 28 мм/ч.
   
2. 
   ДЭХОКГ (заключение): перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки размером 6 мм, врожденная недостаточность митрального клапана с регургитацией 2+. Градиент ЛЖ/ПЖ – 36 мм рт.ст.
   

Задание:

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз, согласно классификации.
   
2. 
   Оцените степень выраженности недостаточности кровообращения.
   
3. 
   Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
   
4. 
   О каких осложнениях ВПС можно думать в данном случае.
   
5. 
   Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.