|
|
Задачи педиатрия. Задачи Педиатрия. Задача 1 Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
Задача № 9
Девочка 8 лет, поступила с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, недержание кала.
Анамнез заболевания: явления недержания кала отмечаются в течение последнего года, на фоне начала учебы в школе.
Анамнез жизни: ребенок от матери 40 лет, I беременности, протекавшей с токсикозом, оперативных родов путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.
При осмотре: вес 32 кг, рост 128 см. Кожа бледно-розовая с проявлениями атопического дерматита на лице, локтевых сгибах и подколенных ямках, следами расчесов. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, кожа ануса гиперемирована, испачкана калом. Печень у края реберной дуги, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы сформированы по женскому типу. Гиперемия вульвы. Эмоционально лабильна.
Данные обследования:
Общий и биохимический анализы крови – без патологии.
Копрология: мышечные волокна с исчерч., без исчерч. – мало; жирные кислоты – много; перевариваемая клетчатка, крахмал – мало.
Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз – отр.
Состав микроэкологии фекалий: общее количество кишечной палочки 2×10 6, энтерококки 360×10 3, золотистый стафилококк 1×10 6, бифидобактерии 108,9.
Мазок из вульвы на флору: плоский эпителий – много, лейкоциты – 8-10 в п/зр., кокки и диплококки – умеренное количество, слизь – мало.
Титр антител IgG4 к пищевым аллергенам (РПГА): творог +++; телятина, молоко коровье, козье, йогурт, кефир ++; свинина, пшеница (мука), перловая крупа, подсолнечник, вишня, брынза +.
Ирригография: после введения per rectum 700 мл бариевой взвеси получен рефлюкс в подвздошную кишку на протяжении
25 см. Баугиниева заслонка не расширена, контуры ее ровные, четкие. Сигмовидная кишка представлена тремя петлями, спазмирована, болезненная при пальпации. Определяется высокая фиксация селезеночного угла, дополнительный изгиб печеночного угла. Диаметр кишки не изменен. Гаустрация неравномерная в нисходящем отделе. Позадиректальное пространство не изменено, углы сохранены. После дефекации опорожнение кишки практически полное. В видимых отделах рельеф слизистой не перестроен. В вертикальном положении повышена подвижность печеночного и селезеночного углов. Анальный канал практически одного диаметра, без сужения к периферии. Незаращение дужек S1-3 позвонков. Гипоплазия 12 пары ребер. Заключение: Рефлюкс в подвздошную кишку. Синдром раздраженной толстой кишки.
Профилометрия анального канала: выраженная гипотония анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас сохранен, но недостаточен для замыкательной функции.
ЭЭГ: на фоне нормально для данного возраста сформированной корковой ритмики отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по смешанному типу с дисфункцией мезодиэнцефальных стволовых структур. На гипервентиляции регистрируются билатерально-синхронные вспышки пароксизмальной активности (дельта-диапазона) с акцентом на каудально-стволовые структуры.
Задание:
Поставьте и обоснуйте основной диагноз.
Перечислите рентгенологические признаки синдрома раздраженного кишечника.
Отсутствие каких клинических и рентгенологических признаков не позволяет выставить диагноз синдром Пайера.
Составьте план лечения с указанием групп используемых препаратов, дозировок, длительности курсов терапии.
Наметьте план профилактических мероприятий, длительность диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.
Задача № 10
Подросток 16 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на ноющие боли в животе, голодные ночные боли.
Анамнез заболевания: с раннего возраста отмечалась склонность к запорам, постоянные жалобы на боли в животе, частые эпизоды рвоты, отказывался от еды, отсутствовали позывы на дефекацию. В 3 года – неврогенная анорексия. С этого же времени наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия 12-перстной кишки. Проводимая терапия без стойкого эффекта. В 5 лет проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: дискинезия ЖКТ. До 12 лет отмечались постоянные жалобы на боли в животе, частые рвоты, отказ от еды, сниженное настроение. Имеются трудности детско-родительских отношений, обучение мальчику дается с трудом. В 15 лет на фоне стресса появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли, стул черного цвета. Проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта (заднебоковая стенка), постъязвенный рубец на передней стенке. Госпитализирован в стационар, где проведена терапия, включавшая: омез, де-нол, флемоксин, макмирор, дюспаталин, мотилиум, фенибут, актовегин + ГБО, вобензим. Выписан в удовлетворительном состоянии, в течение года жалоб не было. Через год весной на фоне проблем с учебой и конфликта с учителем снова появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды на 42 нед гестации, затяжные (слабость родовой деятельности, стимуляция). Масса тела при рождении 3700 г, длина 53 см. На грудном вскармливании находился до 2 мес. Психомоторное развитие без особенностей.
Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки (ЯБДК), у деда по линии отца – ЯБДК с прободением, резекция желудка; у дяди по линии отца – эрозивный гастрит. У матери – астено-невротический синдром, хронический гастрит.
Данные обследования:
ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Выделен H. pylori.
Задание:
Поставьте и обоснуйте основной диагноз.
Перечислите клинико-эндоскопические признаки ЯБДК.
Какие дополнительные исследования целесообразно провести для уточнения диагноза.
Патогенетическая терапия: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов терапии.
Контроль эффективности проводимого лечения. Профилактика рецидивов.
Задача № 11
Мальчик 8 месяцев, на приеме у гастроэнтеролога в связи с жалобами матери на частые срыгивания, плохую прибавку ребенка в весе, задержку психомоторного развития.
Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечаются срыгивания практически после каждого кормления, достигающие до ½ объема кормления. Стул неустойчивый. Ребенок вялый, апатичный, сидит с поддержкой, не ползает. Масса тела 6000 г, длина 65 см.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности (1 беременность – мед/аборт), протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках, самостоятельных стремительных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. Сразу после рождения ребенка семья уехала в деревню, где находилась до настоящего времени, педиатром ребенок не наблюдался. В настоящий момент ребенок получает грудное молоко + прикорм по возрасту. Дважды перенес ОРВИ, лечился симптоматическими средствами.
Результаты проведенной рН-метрии: в дистальном отделе пищевода рН=1,4, время рефлюкса 8 мин.
Задание:
Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта следует думать в данном случае.
Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты. Диагностические критерии заболевания.
Медикаментозная коррекция имеющихся нарушений и их обоснование.
Задача № 12
Подросток 14 лет, поступил 11 декабря в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.
Анамнез заболевания: на протяжении последнего года беспокоят тошнота, изжога, отрыжка воздухом.
В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды; последние 3-4 недели вдобавок беспокоят ночные боли. Боли в животе купируются приемом пищи. Лекарственной терапии не получал. Стул ежедневный, оформленный.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Грудное вскармливание до 1 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Перенес ветряную оспу, краснуху. Наблюдается дерматологом по поводу себореи волосистой части головы (в настоящее время ремиссия).
Семейный анамнез: мать – 55 лет, эндемический зоб щитовидной железы; отец – 53 года, практически здоров; сестра – 17 лет, практически здорова. У дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.
При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 186 см, вес 71 кг. Жалоб не предъявляет, последний эпизод болей в животе был 3 часа назад, после еды боли купировались. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.
Данные обследования:
ФЭГДС: Слизистая пищевода розовая. В области кардии грубые продольные складки, над одной из которых определяется линейная эрозия (в стадии эпителизации) до 1 см. Кардия смыкается. В желудке большое количество мутной слизи. Складки высокие, большое количество мутной слизи. Слизистая желудка с выраженными разнокалиберными выбуханиями в антральном отделе. Привратник сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. По передней и задней стенкам в средней трети определяются два язвенных дефекта по типу «перец-соль» до 0,5 см с выраженной конвергенцией к ним складок. В постбульбарных отделах рыхлая слизистая. Заключение: Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит. Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.
УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры чёткие, ровные, размеры: правая доля 143 мм, левая доля 68 мм (N 144/72). I сегмент – 20 мм. Структура однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок значительно усилен. Желчный пузырь: 88×23 мм, стенка утолщена, форма не изменена, отмечается лабильный перегиб в теле, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры чёткие, ровные, сохранены. Размеры: головка 17 мм, тело 16 мм, хвост 23 мм (N 17/13/18). Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. Дополнительных включений нет. Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,84×10 12/л, лейк. 5,3×10 9/л, п/я 1%, с/я 41%, лимф. 44%, эоз. 5%, мон 9%, тромб. 221×10 9 /л. СОЭ 5 мм/ч.
Биохимический анализ крови: белок 71 г/л, холестерин 3,49 мкмоль/л, билирубин общий 11,45 мкмоль/л, билирубин прямой 0,2 мкмоль/л, АЛТ 10 Ед/л, АСТ 17 Ед/л, альфа-амилаза 53 Ед/л, ЩФ 297 Ед/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, тимоловая проба 2,0 ед.
IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).
Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные – немного в клетках, непереваренные – немного. Мыла жирных кислот – немного. Растительная клетчатка непереваримая – много. Слизь – много. Эпителий цилиндрический на слизи – много. Лейкоциты – до 20 в препарате на слизи. Простейшие и яйца глистов – не найдены.
Задание:
Поставьте окончательный клинический диагноз.
Каковы основные этиологические факторы данного заболевания?
Назовите основные направления терапии: название препаратов, используемых в различных схемах лечения, длительность курсов медикаментозного лечения, контроль эффективности.
Сроки диспансерного наблюдения, направления противорецидивного лечения.
Прогноз заболевания.
Задача № 13
Девочка 3-х лет, поступила для обследования в гастроэнтерологическое отделение.
Анамнез заболевания: с рождения отмечается задержка стула – вначале от суток, а к настоящему моменту иногда достигает до 6 дней, что сопровождается болями в животе в околопупочной области. Мать самостоятельно делает ребенку клизмы. Девочка очень избирательна в еде, диету не соблюдает. Стул «овечий», плотный.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией во II-III триместрах (отеки, протеинурия). Во II триместре перенесла ОРЗ. Роды в срок, с оказанием акушерского пособия. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Масса тела при рождении 3420 г, длина 52 см. Закричала сразу, кефалогематома. Грудное вскармливание до 11 мес. Введение прикормов по срокам. С 1 месяца жизни отмечаются задержка стула, запоры. Раннее развитие по возрасту. Прививки все сделаны, с временными медицинскими отводами по болезни. С 9 месяцев наблюдается в перинатальном кардиологическом центре по поводу ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, со сбросом крови слева направо, НК0. Детскими инфекциями не болела. Реакция Манту – гиперемия.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Мать – 32 года, практически здорова. Отец – 37 лет, хронический гломерулонефрит.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожа бледно-розовая, чистая. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 97 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации по ходу нисходящей ободочной кишки. Печень +1,0 см из-под реберного края. «Пузырные» симптомы отрицательные. Стул оформленный, плотный, через 1-2 дня (после клизмы).
Данные обследования:
Ирригография (исследование с бариево-таниновой взвесью 0,3%). Толстая кишка обычно расположена, удлинена (в области селезеночного угла образует петлю). Гаустрация без особенностей. После опорожнения рельеф слизистой левых отделов изменен, грубый. Отмечается контрастирование аппендикулярного отростка с дефектами наполнения (каловые массы), цекоилеальный рефлюкс. Заключение: Левосторонний колит, умеренный долихоколон. Нарушение функции баугиниевой заслонки.
УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные. Размеры: правая доля 87 мм, левая доля 43 мм (N 78/39). I сегмент – <30%. Эхогенность не изменена. Структура однородна. Желчный пузырь: форма не изменена. Размеры: 47×19 мм, стенка не утолщена. Внутренний контур ровный. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 14 мм, тело 12 мм, хвост 15 мм (N 8/5/6). Эхогенность паренхимы повышена. Структура однородная. Дополнительных включений нет. В желудке натощак – содержимое. Селезенка: контуры четкие, ровные, сохранены. Размеры 80×38 мм (N 63×31). Паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, дополнительных образований нет. Заключение: Эхо-признаки реактивных изменений поджелудочной железы. Увеличение размеров печени. Гепатолиенальный синдром.
Общий анализ крови: Hb 146 г/л, эр.5,34×10 12/л, тромб. 411×10 9/л, лейк. 8,4×10 9/л, п/я 1%, с/я 27%, лимф. 64 %, мон. 6%, эоз. 2%. СОЭ 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: белок 66 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, билирубин общий 6,43 мкмоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 1,02 ммоль/л, АЛТ 14 Ед/л, АСТ 35 Ед/л, ЩФ 106 Ед/л, глюкоза 3,2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, рН 6,0, лейк. 4-5 в п/зр., эр. 2-3 в п/зр., слизь++, оксалаты+, бактерии+.
Кал на протозоозы: обнаружены яйца аскарид неоплодотворенные. Цисты Бючли, Хоминис, лямблий, коли, карликовая амёба – не обнаружены.
Копрология: реакция на скрытую кровь – отр. Мышечные волокна частично непереваренные – немного, переваренные – немного, жир нейтральный – очень много. Растительная клетчатка непереваримая – немного. Патогенные простейшие и яйца гельминтов не найдены. Обнаружены сапрофиты бластоцисты Хоминис и цисты Бючли в небольшом количестве.
Состав микробиоты фекалий: снижение количества лактобактерий (до 104 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 107 КОЕ/г).
Задание:
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Назовите основные причины хронического запора у детей.
Каковы основные направления терапии этого заболевания? Медикаментозное и немедикаментозное лечение, лечебная физкультура.
Тактика ведения детей с подобной патологией. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке (кратность наблюдения в год, контроль эффективности проводимого лечения).
Какие слабительные препараты предпочтительны у детей? Длительность использования слабительных лекарственных средств.
Задача № 14
Девочка 8 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания: девочку периодически беспокоят боли в животе, на этом фоне часто повышается температура тела, иногда отмечается болезненное мочеиспускание.
Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 38° С. Кожа бледная, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Мочеиспускание учащено и болезненно.
|
|
|
Скачать 117.52 Kb.