ЗАДАЧИ. Задача 11 Больной Л. 58 лет пришел на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет
 Скачать 152.76 Kb.
|
|
Задача №11 Больной Л. 58 лет пришел на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет. В анамнезе: около 2 лет назад перенес транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не обращался. От приема лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. Анамнез жизни: работает шофером. Служил в пограничных войсках. Женат. Имеет 2 детей. Наследственность отягощена: у отца гипертоническая болезнь, перенесенный инсульт. Вредные привычки: не курит около 3 лет. Ранее курил по 1 пачке сигарет в день. Стаж курения около 20 лет. Алкоголем в настоящее время не злоупотребляет. Аллергические реакции на продукты питания, медикаменты отрицает. Хронические заболевания: ЯБ ДПК. Операции: аппендэктомия. Травмы: в анамнезе переломы правой нижней конечности, переломы кистей рук. Объективно: состояние удовлетворительное. В сознании. Положение активное. Выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Рост 169 см. Вес 94 кг. Окружность талии 105 см. ИМТ 33 кг/м2. Отеков нет. Перкуссия легких – ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Акцент II тона над аортой. ЧСС - 88 ударов в минуту. АД левая рука - 179/109 мм рт. ст. АД правая рука – 174/103 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Стул, диурез в норме. ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ !!! Общий анализ крови:
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 87 уд/мин. Сумма зубцов R в V6 и S в V1 = 39 мм. ЭхоКГ: ИММЛЖ 105 г/м2. Полости не расширены. Клапаны интактны. Сократительная способность удовлетворительная. ФВ 57%. УЗДГ БЦА: Атеросклероз сосудов БЦА. Атеросклеротические бляшки в правой ОСА со стенозированием просвета сосуда около 20%, в левой ОСА – со стенозированием до 30%. УЗИ почек: без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Выделите основные клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте клинический диагноз, выделив основное заболевание, сопутствующее и осложнения. Обоснуйте диагноз. 1. По ОАК: предположительно В12-дефицитная анемия – эритроцитпения, снижен ЦП. 2. По ОАМ: протеинурия (мочевой синдром????) 3. с-м цитолиза, с-м холестаза 3. Основное: ГБ III стадии, АГ 2 степени (контролируемое/неконтролируемое). Гипертрофия ЛЖ, артериальная жесткость как ПОМ. Ассоциированное состояние – атеросклеротические бляшки. Дислипидемия (ЛПНП) риск – 4 Сопутствующие: Атеросклероз сосудов БЦА. Атеросклеротические бляшки в правой ОСА со стенозированием просвета сосуда около 20%, в левой ОСА – со стенозированием до 30%. ТИА (год). Ожирение 1 ст. Дислипидемия. Синусовая тахикардия. ЯБ ДПК, ремиссия. Синдром цитолиза и холестаза. Хронические пиелонефрит, латентное течение. ХБП С2. Аппендэктомия. Переломы конечностей. Осложнение. ХСН. Диабетическая полинейропатия. Кетоацидоз. Задача №16 Пациентка П. 69 лет экстренно доставлена в кардиологический стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной давящего, жгучего характера, имеющие иррадиацию в шею, левые лопатку, руку. Самостоятельно приняла 2 таблетки Нитроглицерина без положительного эффекта. Пациентка возбуждена. Боится за свою жизнь. Из анамнеза: Длительно страдает гипертонической болезнью. На фоне приема гипотензивных препаратов – АД на целевом уровне. Перенесла ОНМК (3 года назад). ОИМ отрицает. Боли давящего характера за грудиной беспокоят пациентку на протяжении 2 лет. При возникновении болевого синдрома принимала Нитроглицерин – с положительным эффектом. Анамнез жизни: не работает. Пенсионер. Проживает с мужем в благоустроенной квартире. Вредные привычки: отрицает. Наследственность: не известна. ЯБ, БА, ХОБЛ, СД, гепатиты отрицает. Хронические заболевания: см. выше. Операции: аппендэктомия, холецистэтомия по поводу ЖКБ 5 лет назад, экстирпация матки по поводу миомы в 50 лет. Травмы: отрицает. Аллергические реакции на продукты питания, медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании. Положение активное. Выражение лица: испуганное. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см. Вес 56 кг. ИМТ 21,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 36,5С. Л\у не увеличены. Отеков нет. Перкуссия легких – без патологии. Аускультация – везикулярное дыхание, проводится по всем отделам легких, хрипов нет. Верхушечный толчок смещен латерально. Границы сердца: обращает внимание – левая граница по левой СКЛ в V м/р. АД правая рука 145/94 мм. рт. ст. АД левая рука 150/96 мм. рт. ст. ЧСС 83 уд/мин, аритмичный. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Ординаты Курлова 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. ССПО отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул не изменен. Общий анализ крови:
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты – 3500(2000), Эритроциты 1000(1000), Цилиндры 30. Биохимический анализ крови:
ЭКГ:  ЭхоКГ: ИММЛЖ 98 г/м2. Полости не расширены. Клапаны не изменены. Зона гипокинеза в переднее - боковой области ЛЖ. ФВ 50%. ВОПРОСЫ: 1. Выделите основные клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте клинический диагноз, выделив основное заболевание, сопутствующее и осложнения. Обоснуйте диагноз. 1. Мочевой синдром? (протеинурия, эритроцитурия в ОАМ, лейкоцитурия в Нечипоренко) 2. основной: ИБС. ИМ с подъемом сегмента СТ, Ку-негативный, локализован на передней (1 стандарт) и боковой стенках ЛЖ (аВЛ), фаза – острая. сопутствующие: ГБ 3 стадии АГ контролируемая, риск – 4. ОНМК (3 года назад). Аппендэктомия. Холицистэктомия, Экстирпация матки. Дислепидемия, гипертрофия ЛЖ, Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП С3а. Осложнения: НРС по типу желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Задача №22 Больная А., 55 лет, обратилась к врачу с жалобами на лихорадку до 38,2°С, кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке слева колюще-режущего характера, усиливающиеся при кашле и разговоре, боли уменьшаются в положении лежа на левом боку. Считает себя больной на протяжении последних 2-х недель, когда после переохлаждения появились общая слабость, боль в горле, насморк, сухой кашель и повышение температуры тела до 37,5°С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно: промывала нос соляным раствором, полоскала горло отваром ромашки аптечной, принимала нестероидные противовоспалительные препараты. Самостоятельное лечение с незначительным положительным результатом. Два дня назад состояние пациентки ухудшилось: кашель усилился, появилось небольшое количество мокроты желто-зеленого цвета; появилась одышка при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки. Обратилась к участковому терапевту. Анамнез жизни: пенсионер, проживает в благоустроенной квартире. Замужем, имеет 2 детей. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность отягощена по ССЗ по материнской линии, по сахарному диабету по отцовской линии. В анамнезе повышение артериального давления с 48 лет, принимает гипотензивные препараты, нерегулярно. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8°С. Кожные покровы чистые, влажные, бледные. Отеков нет. Рост 166 см, вес 74 кг. Телосложение нормостеническое. Лимфатические узлы не увеличены. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 23 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки слева. При сравнительной перкуссии на боковой поверхности и над нижней частью левого легкого сзади определяется притупление перкуторного звука; при аускультации дыхание над этим участком ослаблено, выслушивается грубый шум, напоминающий «хруст снега под ногами», не меняющийся после кашля. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, по левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 78 уд/мин, акцент II тона не определяется, шумов нет. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой руке 162/96 мм рт. ст., на левой 160/94 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x7 см. Селезенка не увеличена Общий анализ крови:
Общий анализ мочи:
Биохимический анализ крови:
ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 80 в минуту; ЭОС – левограмма. Зубец R в отведении aVL 12 мм. ЭХО-кардиография: Увеличение левого предсердия. ИММ ЛЖ 125 г/м2, полость левого желудочка увеличена. Фракция выброса ЛЖ 45% (N˃50%). Фиброзное кольцо митрального клапана расширено. Створки аортального клапана уплотнены, деформированы. Регистрируется обратный диастолический поток крови (регургитация) в полость ЛЖ. ВОПРОСЫ: Выделите основные клинические и лабораторные синдромы. Сформулируйте клинический диагноз, выделив основное заболевание, сопутствующее и осложнения. Обоснуйте диагноз. Основное: фибринозный плеврит (симптомы, жалобы, осмотр, лейкоцитоз со сдвигом влево). Синдром ???. сопуствующее: ГБ 3 стадии АГ 2 степени Дислипидемия, гипертрофия ЛЖ, артериальная жесткость, риск - 4 осложнение сопутствующего: АН+АС?????? Задача №33 Больной С., 56 лет, обратился к врачу с жалобами на затрудненное дыхание больше на выдохе, кашель с трудно отделяемой, вязкой желто-зеленой мокротой, на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С. Больной курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Кашель беспокоит больного в течение 15 лет, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. В течение последних 2 лет стала беспокоить одышка при физической нагрузке, усилился кашель. К врачу ранее не обращался, не обследовался. При обострении заболевания принимал аспирин, анальгин при повышении температуры, грудные сборы при усилении кашля. Состояние ухудшилось в течение 5 дней после переохлаждения. В связи с появлением затрудненного дыхания, больше на выдохе, которое ранее больного не беспокоило, с усилением одышки, повышением температуры обратился к врачу. Анамнез жизни: работает слесарем, проживает в благоустроенной квартире. Женат, имеет 2 детей. Наследственность отягощена по ССЗ по материнской линии. Повышение АД в течение 2-х лет, антигипертензивные препараты не принимает. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Отеков нет. Рост 179 см, вес 98,6 кг. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, с резко удлиненным выдохом, в фазу выдоха выслушиваются сухие жужжащие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая на 3,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая по среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 88 уд/мин, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 160/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не увеличена. ССПО отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови:
Общий анализ мочи:
Биохимический анализ крови:
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, эозинофилы – до 6 в поле зрения, лейкоциты – 50-60 в поле зрения, эритроцитов и ВК нет. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 87 в минуту, признаки увеличения ЛЖ. Полная блокада ПНПГ. Зубец R в отведении aVL 13 мм. Рентгеноскопия органов грудной полости: грудная клетка расширена в переднезаднем размере, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжистые, малоструктурные, очаговых теней нет, диафрагма подвижна, расположена на уровне 8 ребра.  ОФВ1/ФЖЕЛ до и после пробы 62% ВОПРОСЫ: Выделите основные клинические и лабораторные синдромы. Сформулируйте клинический диагноз, выделив основное заболевание, сопутствующее и осложнения. Обоснуйте диагноз. Среднетяжелая ХОБЛ, обострение. (Гипервоздушности, жалобы, анамнез, лаб. Синдромов: эритроцитоза, воспалит. С-ма. Ср. степ. На основ. Данных спирметрии и данных клин.картин.). БА неаллергическая, легкая персистирующая Соп.: ГБ 2 стадия (гипертрофия ЛЖ). АГ 2 ст, риск – 3. Ожирение 1 степени. Дислипидомия. Хронические пиелонефрит, латентное течение. ХБП С2. Синдром цитолиза. Осл.: Хроническое легочное сердце (гран отс, блокада, акцент 2 тона над легочной гиертен). Эмфизема (гипервоз+рентген). Задача №38 Больная А., 67 лет, обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами усиление сердцебиения на высоте физической нагрузки, которые сопровождаются ощущением нехватки воздуха, слабостью, периодические головные боли, головокружение, связанные с повышением АД. Из анамнеза известно, что страдает гипертонической болезнью в течение 18 лет, препараты принимает нерегулярно. 4 года назад перенесла ишемический инсульт. Тогда же выявлено нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, ритм восстановлен не был. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 2 месяцев, когда стала отмечать усиление сердцебиения, появление одышки и слабости. Самостоятельно не лечилась, обратилась к участковому терапевту. Анамнез жизни: пенсионер. Живет с мужем в благоустроенной квартире. Замужем, имеет 1 дочь. Наследственность отягощена по сахарному диабету по материнской линии. Страдает сахарным диабетом в течение 3-х лет. Также в анамнезе ЖКБ в течение 10 лет. Не курит. Алкоголь употребляет редко, 1 дринк в месяц. При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 156 см, вес 102,3 кг. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, сухие, чистые. Отеков нет. Форма грудной клетки гиперстеническая, Частота дыхательных движений в покое до 17 дыхательных движений в минуту. Голосовое дрожание проводится во все отделы, симметрично. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации области сердца определяется разлитой верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — II ребро на 1 см кнутри от левой окологрудинной линии, левая — в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной лини. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм неправильный, выслушивается систолический шум верхушке сердца. Пульс 115 в минуту, неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 130 в минуту, дефицит пульса 15, АД 155/101 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Размеры печени по Курлову – 12x11x9 см. Селезенка не увеличена. ССПО отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови:
Общий анализ мочи:
Биохимический анализ крови:
Гликированный гемоглобин: 8,2%. ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 96-132 в минуту (средняя ЧСС 114 в минуту), признаки увеличения ЛП, ЛЖ. Признаки систолической перегрузки ЛЖ. ЭхоКГ: умеренная гипертрофия МЖП. Дилатация предсердий. МР I ст. ТР II ст. ДДЛЖ 1 типа. Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. Давление в легочной артерии не повышено. Сократимость ЛЖ в норме. ФВ 60%. Узи органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени. ЖКБ. Калькулезный холецистит. ВОПРОСЫ: Выделите основные клинические и лабораторные синдромы. Сформулируйте клинический диагноз, выделив основное заболевание, сопутствующее и осложнения. Обоснуйте диагноз. |