экг к экзамену по пропед. внутренних. Задача 11 мгмсу кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета
 Скачать 95 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 11 МГМСУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета. Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен Больной К…, 43 года, инженер, госпитализирован в стационар с жалобами на головные боли в затылочной области, головокружение, тошноту, однократную рвоту, чувство онемения и слабость в левой руке. В анамнезе: считает себя больным 3 года, когда появились сжимающие боли за грудиной после эмоционального перенапряжения. В последний год присоединились периодические головные боли на фоне переутомления. К врачам не обращался и не лечился. Госпитализирован в связи с ухудшением самочувствия, когда после психоэмоционального перенапряжения появились вышеописанные жалобы. Рос физически здоровым. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», ангины. Курит по 20 сигарет в день, потребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец страдает ИБС, мать – гипертонической болезнью. Объективно: Состояние ближе к средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы гиперемированы, сухие, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,0 см кнаружи от lin. media clavicularis. Увеличен по площади, усилен. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны умеренно приглушены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС 110 в мин. Пульс на лучевой и сонной артериях ритмичный с частотой 110 уд. в мин., одинаковой с обеих сторон, напряженный. АД 220/120 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено. ЭКГ – см. рисунок. Анализы прилагаются. 1. Представьте синдромный диагноз. 2. Определите факторы риска заболевания. 3. Куда отклонена электрическая ось сердца на ЭКГ? 4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом. 1.Синдром артериальной гипертонии - повышенное кровяное (артериальное) давление, т. е. состояние, при котором давление крови на стенки артерий превышает норму. Постоянно повышенное кровяное давление (КД) является самой распространенной причиной заболеваемости и смерти. 2. Стресс, курение, наследственность, гиперхолестеринемия. наследственный фактор играет большую роль в возникновении гипертоний. Это доказывают клинико-генетические исследования, которые выявляют 100% общность генов у однояйцевых близнецов, 50% - у родственников I степени (родители, дети, братья, сестры), 25% - у родственников II степени (бабушки, дедушки, дяди, тети, племянники, внуки) и 12,5% общность генов при III степени родства (у двоюродных сибсов). Однако наследственная предрасположенность не является предопределенностью, то есть заложенная программа возможного развития АГ может не реализоваться никогда. Это доказывает тот факт, что народы нецивилизованных стран Африки, Новой Гвинеи, имея те же генетические дефекты, что и население цивилизованных стран, не страдают гипертонией. Зато эмигранты этих же стран, переезжая в цивилизованные государства, болеют чаще и тяжелее коренных жителей. Это означает, что остаются открытыми возможности профилактики АГ даже у людей с отягощенной наследственностью. И это подводит нас к центральной причине развития пандемии гипертонической болезни во второй половине ХХ века. Что же заставляет заболевать людей? Очевидно, что к развитию болезни приводят такие внешние воздействия и отступления от биологически запрограммированного образа жизни, которые нарушают стабильность системы кровообращения. Этих факторов несколько, и коренным является недостаток физической активности - гиподинамия. Еще полвека назад движение было тяжелым, но обязательным условием труда. А для сердечно-сосудистой системы оно было фактором, тренирующим защитные адаптивные механизмы. Стремительная научно-техническая революция ХХ века освободила нас от тяжелого труда, обеспечила комфорт и нарушила естественную систему контроля за деятельностью кровообращения. Причем с возрастом двигательная недогруженность имеет тенденцию к накоплению. Совершенно точно известно, что для формирования функций и навыков у человека существует определенный возрастной период. Так, если ребенок до 3-5 лет не слышал человеческой речи - он не заговорит никогда. А для того чтобы воспитать музыканта или спортсмена, нужно начать обучение ребенка не позже 7-8 лет. То есть отсутствие запроса в период "уточнения программы" у младенца, одностороннее развитие ребенка, нетренированность подростка формируют приобретенный дефицит возможностей. Учитывая сложившуюся ситуацию с гипертонией в нашем обществе, становится очевидным то, что школьная программа по физической подготовке безнадежно устарела и требует немедленного пересмотра, а в детских дошкольных учреждениях практически отсутствует. К гиподинамии тесно примыкают и другие факторы риска, подчеркивая ее ведущее значение. Мы вернемся к генетически запрограммированному механизму сохранения в организме натрия, который был дефицитом сотни тысяч лет. Почему избыток натрия в нашем рационе приобрел значение лишь к середине ХХ века? В то время, когда человек трудился "в поте лица своего", кожа брала на себя часть функции по выведению избытка натрия, разгружая почки. С того момента, как гиподинамия стала непременным спутником цивилизованного общества, этот механизм был утрачен. У 60% солевая нагрузка легко выявляет компенсированную до этого недостаточность экскреторной способности почек и запускает "объемный" механизм повышения АД. Следующими важными факторами, тесно связанным с гиподинамией, являются ожирение, гиперлипидемии, нарушение толерантности к углеводам. Сегодня известно, что объем физических нагрузок и масса тела оказываются обратно пропорциональными, и многим гипертоникам достаточно похудеть, чтобы обеспечить нормализацию АД без лекарств. Получены прямые данные, что физическая нагрузка приводит к снижению атерогенных фракций липопротеидов и повышает толерантность к сахарам. Бег, ходьба на лыжах, плавание и другие интенсивные нагрузки увеличивают кровоток в регионарных мышцах в 20 раз по сравнению с покоем, нагрузки стимулируют активность липопротеидлипазы в мышцах и жировой ткани и приводят к значительному снижению содержания триглицеридов, общего холестерина ЛПНП и повышению фракции ЛПВП. Далее в ряду факторов риска следуют отрицательные эмоции и стрессовые ситуации, переутомление, курение, иммунологические конфликты, хроническая алкоголизация. 3.
4. Окулист (повышенное глазное давление), ЭХОКГ ( Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка). 5. Снизить АД, не назначать препараты с содержанием адреналина и ему подобных. При выполнении обезболивания не вводить препараты, сод. адреналин ЗАДАЧА № 12 МГМСУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета. Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен Больная С…, 56 лет, повар, госпитализирована скорой медицинской помощью с жалобами на сильные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, удушье, слабость. В анамнезе: заболела внезапно – спустя час после ужина. Появились сильные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Ранее оказывавший эффект нитроглицерин болей не снял. Больная стала задыхаться. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», гипертоническая болезнь, бронхит. Не курит, употребление алкоголя отрицает. Наследственность: отца не знает, мать умерла от инсульта в возрасте 70 лет. Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз, шейные вены набухшие. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно. Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Одышка 24 дыхания в минуту. Перкуторно - над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, единичные сухие хрипы. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая граница определяется на 1.0 см кнаружи от правого края грудины . Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 120 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 120 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, слабый. АД 110/70 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено. На ЭКГ- см. рисунок. Биохимический анализ прилагается. 1. Ваше мнение о синдроме. 2. Какие изменения на ЭКГ могут помочь в установке синдрома? 3. Что помогает в подтверждении синдрома в биохимическом анализе крови? 4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом. 1.Синдром инфаркта миокарда — заболевание, при котором происходит некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве ишемии, возникающей в результате острой недостаточности коронарного кровотока. Различаются несколько форм инфаркта миокарда, которые отличаются друг от друга локализацией и обширностью поражения (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный и др.). Клинически крупноочаговый инфаркт миокарда проявляется острой и продолжительной болью (более 30-60 мин) в области сердца (грудины), иррадиирущей (распространяющуюся) под лопатку, в левую руку, повышением температуры и другими симптомами. Известны и безболевые формы инфаркта миокарда (астматическая, гастралгическая и др.). В течение инфаркта миокарда различают 3 периода: острый (до 7-10 дней), подострый (4-8 недель) и период рубцевания (от 2-4 месяцев и более). . 2.QS в грудных отведениях, подъем ST, отрицательный Т. 3. Повышение: холестерина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, КФК., глюкоза 4. ЭХОКГ, коронарография - исследование сосудов сердца, которое проводится под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. 5. Госпитализация. При несвоевременной госпитализации развивается острая сердечная недостаточность, что может привести к летальному исходу. ЗАДАЧА № 13 МГМСУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета. Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен Больной К…, 38 лет, шофер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, возникающие после физической нагрузки, длительностью от нескольких секунд до 10-15 минут, нитроглицерин купирует боли за 2-4 минуты. В анамнезе: считает себя больным около года и связывает появление заболевания с психической травмой – смертью близкого человека. Боли в левой половине грудной клетки беспокоили при физических нагрузках и проходили самостоятельно, либо после приема нитроглицерина. К врачам не обращался. Госпитализация обусловлена увеличением частоты болевых ощущений в левой половине грудной клетки и за грудиной. Рос физически здоровым, служил в армии. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», ангины. Курит по 20 сигарет в день, употребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец умер внезапно в возрасте 50 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Тип конституции – «гиперстеник». Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по lin. media clavicularis, увеличен по площади, усилен. Левая граница относительной тупости сердца по средне-ключичной линии, в V межреберье. Правая в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС - 95 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 95 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, не напряжен, удовлетворительного наполнения. АД 150/110 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено. ЭКГ – см. рисунок. Биохимический анализ прилагается. 1. Представьте синдромный диагноз. 2. Определите факторы риска заболевания. 3. Какие изменения на ЭКГ и в биохимическом анализе крови у данного больного и о чем это свидетельствует? 4. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения диагноза? 5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом. 1. Синдром стенокардии - резкая боль или дискомфорт в области груди, вызванные недостатком кровоснабжения в определенном участке сердца. Стенокардия - ведущий симптом ишемической болезни сердца (ИБС), развивающейся в результате сужения или закупорки сосудов сердца. Субъективные ощущения пациентов при стенокардии можно описать, как сжимающая или давящая боль за грудиной, часто отдающая (иррадиирующая) в плечо, руку, шею или челюсть. Как правило, боль продолжается менее 5 минут и проходит после приема соответствующих медикаментов или отдыха. Вместе с тем у различных пациентов наблюдались приступы стенокардии, длившиеся от 30 секунд до 30 минут.. 2. Пол мужской, профессия, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, избыточный вес, курение. 3. ЭХОКГ, коронарография коронарография - исследование сосудов сердца, которое проводится под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. 4. Высокий зубец Т на ЭКГ, гиперхолестеринемия. 5. Консультация кардиолога. ЗАДАЧА № 14МГМСУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета. Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен Больной П…, 62 лет, диспетчер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на жгучие боли за грудиной, которые возникли в покое, длительностью около часа, сопровождающиеся появлением холодного пота, резкой слабостью, тошнотой, со слабо выраженным эффектом от приема нитроглицерина. В анамнезе: впервые в жизни почувствовал загрудинные боли за 1 день до госпитализации, которые появились в покое, длились меньше часа, прошли самостоятельно, участковый врач порекомендовал постельный режим и прием нитронга форте 4 таб. в день. На следующий день приступ повторился, стал носить более интенсивный и продолжительный характер, в связи с чем больной был госпитализирован. Рос физически здоровым, служил в армии. Из перенесенных заболеваний гипертоническая болезнь – 5 лет, постоянно лекарств не принимал (эпизодически дибазол, при повышении АД). Курит по 20 сигарет в день, употребление алкоголя умеренное. Любит острую и соленую пищу. Ведет малоподвижный образ жизни. Наследственность: отец и мать страдали гипертонической болезнью, умерли в возрасте старше 70 лет. Объективно: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развитая, распределена равномерно. Тип конституции – «гиперстеник». Костно-мышечная и лимфатическая системы без особенностей. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации определяется в V межреберье слева на 2 см кнаружи от lin. media clavicularis, увеличен по площади, ослаблен. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны на верхушке сердца ослаблены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС 80 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 80 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, не напряжен, удовлетворительного наполнения. АД140/100 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной и эндокринной систем патологии не выявлено. Больной в сознании, беспокоен, ориентирован в месте и времени, на вопросы отвечает правильно. Острой очаговой неврологической патологии не выявлено. На ЭКГ- см. рисунок. Биохимический анализ прилагается. 1. Определите факторы риска заболевания. 2. Перечислите синдромные диагнозы. 3. Какие изменения на ЭКГ могут помочь в установке синдрома? 4. Какие показатели подтверждают наличие данного синдрома в биохимическом анализе крови? 5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом. 1. Пол мужской, гипертоническая болезнь, курение, ожирение, наследственность. 2. Синдром артер. гипертонии - повышенное кровяное (артериальное) давление, т. е. состояние, при котором давление крови на стенки артерий превышает норму. Постоянно повышенное кровяное давление (КД) является самой распространенной причиной заболеваемости и смерти. Инфаркт миокарда миокарда — заболевание, при котором происходит некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве ишемии, возникающей в результате острой недостаточности коронарного кровотока. Различаются несколько форм инфаркта миокарда, которые отличаются друг от друга локализацией и обширностью поражения (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный и др.). Клинически крупноочаговый инфаркт миокарда проявляется острой и продолжительной болью (более 30-60 мин) в области сердца (грудины), иррадиирущей (распространяющуюся) под лопатку, в левую руку, повышением температуры и другими симптомами. Известны и безболевые формы инфаркта миокарда (астматическая, гастралгическая и др.). В течение инфаркта миокарда различают 3 периода: острый (до 7-10 дней), подострый (4-8 недель) и период рубцевания (от 2-4 месяцев и более). 3. Подъем ST II-III, aVF, депрессия ST I-aVL, V2-V5. 4. гиперхолестеринемия, АСТ, АЛТ, КФК, глюкоза. 5. Госпитализация. При несвоевременной госпитализации разивается острая сердечная недостаточность, что может привести к летальному исходу. ЗАДАЧА № 15 МГМСУ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета. Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен Больной П…, 69 лет, пенсионер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость. В анамнезе: около 30 лет страдает гипертонической болезнью, 10 лет стенокардией, год назад перенес инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, энап, фуросемид. Сегодня ночью впервые почувствовал перебои в работе сердца, сердцебиение. Накануне занимался физическим трудом (выкапывал картошку в огороде). Госпитализирован. Из перенесенных заболеваний: редко «простудные заболевания». Не курит, употребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец умер внезапно в возрасте 58 лет, мать страдает гипертонической болезнью. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, акроцианоз, пастозность голеней. Телосложение «нормостеник», питание умеренное. Костно-мышечная и лимфатическая системы без особенностей. ЧДД 20 в минуту. Перкуторно - над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не визуализируется, при пальпации определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от lin. media clavicularis, увеличен по площади, ослаблен. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 120 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях аритмичный с частотой 100 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицит пульса 20 в мин. АД 150/95 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено. На ЭКГ- см. рисунок. Биохимический анализ прилагается. 1. Представьте синдромный диагноз. 2. Определите возможные причины заболевания. 3. Какие изменения на ЭКГ и в биохимическом анализе крови у данного больного и о чем они свидетельствуют? 4. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения диагноза? 5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
d. ЭХОКГ. Экг - На ЭКГ желудочковые экстрасистолы проявляются внеочередными широкими (обычно более 0,14 с) деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов Р ( рис. 231.3 , А). Интервал сцепления с предшествующими комплексами QRS может быть постоянным. Если же он варьирует, а интервалы между экстрасистолами имеют общий делитель, то говорят о желудочковой парасистолии ( рис. 231.4 ). Экстрасистолы при ней исходят из эктопического очага, в который не проводятся синусовые импульсы. Очаг не разряжается под влиянием пришедшего в него возбуждения, но самостоятельно генерирует импульсы с постоянным интервалом (в среднем отклонения от среднего интервала RR между экстрасистолами не должны превышать 0,12 с). Парасистолия напоминает работу кардиостимулятора в режиме V00 : часть посылаемых импульсов не навязывается, но стимулы посылаются с не зависящей от основного ритма частотой. Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) - пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией . Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия, рис. 231.3 , Б-В). В большинстве случаев внеочередной импульс не проводится к предсердиям и не разряжает синусовый узел. В результате очередной импульс из синусового узла не способен возбудить желудочки, так как застает их в состоянии рефрактерности. По этой причине при желудочковой экстрасистолии чаще всего наблюдается полная компенсаторная пауза - интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR . Если же внеочередной импульс проводится на предсердия (что проявляется ретроградными зубцами Р , отрицательными в отведениях II, III и aVF), то он может разрядить синусовый узел , и компенсаторная пауза становится неполной. Е. Госпитализация. |