Взомт. Задачи по гинекологии с ответами в конце. Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на р
 Скачать 477.5 Kb.
|
|
Задачи по гинекологии. Задача 3 Больная 3., лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38,8°, общую слабость, головную боль. Анамнез: в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве. Половую жизнь ведет с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед. беременности) без осложнений; одна — самопроизвольным выкидышем (срок 10 нед. беременности). Последний осложнился повторным выскабливанием (удалены остатки плодного яйца) и воспалением придатков. Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. Втечсние месяца лечилась в стационаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры). Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 88 уд /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних - отмечается нечеткое, нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади от матки пальпируется образование, ограниненное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4x9 см. влагалищный свод слева укорочен. Поставьте диагноз. Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). Лечение проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Поставьте клинический диагноз и предложите план, дальнейшего лечения больной Задача 4 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, повышение температуры до 38°. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена. Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась и стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык сухо-ват, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздраже-ния брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13-10 в 1 л. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое,-резко ограниченное в подвижности, болезненное. Поставьте диагноз. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. Лечение: проводится антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин —по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор)—500 мл внутривенно капельно; гемодез — 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин— 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глюкозы—20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза—100 мг внутривенно; 50% раствор анальгина - по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор димедрола — по 1 мл 2 раза в день; нистатин — по 50 0000 ЕД 3 раза в день. При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучшилось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились, контуры стали более четкими. Предложите план дальнейшего лечения больной. Задача 5 Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте — аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина—120 г/л, лейкоцитов — 6.8-109в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 38 мм/ч. Осмотр при помощи з ер к а л: Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правиль- но. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смешение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. Микробиологическое исследование: в мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки обнаружены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки — гонококки рода Neisseria. Анализ отделяемого из цервикального канала показал наличие гонококков, чувствительных к пенициллину. Поставьте окончательный диагноз. Разработайте тактику врача. Задача 6 Больная С, 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя, менструация имела место за 1 нед. перед поступлением в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, одна их которых закончилась срочными родами, а три — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи, с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами. Объективное обследование: состояние больной при поступлении средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание свободное. - Анализ крови: гемоглобина—126г/л, лейкоцитов—18-109 в 1 л,отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ=32 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка неконтурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластичной консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. При вскрытии брюшной полости обнаружены: мутный выпот, гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, нормальной величины матка, яичники обычного вида. Маточные трубы представляли собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярными концами они были спаяны с задней поверхностью матки, Какой диагноз вы бы поставили до и во время операции, а какой план операции предложили бы? Задача 7 Больная А., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели. Анамнез: в детстве перенесла корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 2 нед. до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые две закончились нормальными срочными родами, третья (2 года тому назад) – искуссвенным абортом, который осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 нед. Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 125/80 мм рт.ст Температура тела 37,5°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины, при смещении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Анализ крови: гемоглобина—13,4г/л, лейкоцитов—7,2-109в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется СОЭ — 20 мм/ч. Поставьте диагноз. Больной внутримышечно была введена гоновакцина (500 млн микробных тел), после чего через 24,48 и 72 ч взяты мазки. В мазках обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно, — гонококки рода Neisseria. Какой бы вы поставили окончательный диагноз и какое лечение назначили? Задача 8 Больная С, 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больная в течение недели. Анамнез: в детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок — за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем. В настоящий момент брак расторгнут. Две недели тому, назад имела случайное половое сношение. Была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. Влагалищное исследование: влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Взяты мазки из влагалища, цервикалыюго канала и уретры на анализ микрофлоры. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Поставьте окончательный диагноз. Каковы принципы лечения больной? |