Взомт. Задачи по гинекологии с ответами в конце. Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на р
 Скачать 477.5 Kb.
|
|
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Задача 1. Диагноз псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. План лечения: поскольку по данным микробиологического исследования чистота влагалища соответствует III степени, а в цитологических и гистологических препаратах идентифицирована воспалительная инфильтрация, необходима провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно в течение 20 дней. План дальнейшего лечения: учитывая, что в течение 1 мес. консервативного противовоспалительного лечения патологический процесс на шейке матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2,5 мин, температура наконечника криозонда.80о). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации. Задача 2 Диагноз острый метроэндометрит. План ведения: для исключения специфического возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Провести клинический анализ крови, общий анализ мочи. Лечение: еслив мазках гонококки не выявлены, а при исследовании крови установлены лейкоцитоз и повышенная СОЭ, назначают постельный режим; лед на низ живота; пенициллин — по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день внутрь; 50% раствор анальгина — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно; дезинтоксикаци-онные и десенсибилизирующие средства; гемодез — 400 мл внутривенно капельно, 5% раствор глюкозы—-500 мл внутривенно капельно; димедрол — но 0,05 г в таблетках 2 раза в день внутрь. Задача 3 Диагноз: обострение хронического левостороннего воспаления придатков (левосторонний, пиосальпинкс?) Клинический диагноз: левосторонний пиосальпинкс. План дальнейшего печения: поскольку воспалительный процесс существовал длительно (6 лет) и часто обострялся, а в маточной трубе обнаружен гной, показана операция — чревосечение, удаление маточной трубы. В послеоперационном периоде следует назначить физиотерапевтические процедуры (ионофорез с йодистым калием). После выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации. З  адача 4Диагноз: правосторонняя тубоовариальная воспалительная опухоль, пельвиоперитонит. План дальнейшего лечения: вданном случае, учитывая давность болезни и ее частые обострении, образование тубоовариальной воспалительной опухоли, больную необходимо оперировать. Задача 5 Диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвиоперитонит (специфической этиологии?). План ведения: произвести исследование влагалищных мазков па микрофлору, содержимого цервикального канала — на флору и чувствительность к антибиотикам. Начать противовоспалительную антибактериальную терапию с учетом предполагаемой этиологии, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Окончательный диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки гонорейной этиологии, пельвиоперитонит. Тактика врача: в венерологический диспансер послать экстренное извещение об обнаружении гонореи. Комплексное лечение осуществлять в течение 2 нед. После лечения провести троекратную провокацию с последующим трехкратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч (острая пища, гоновакцина — 500 млн микробных тел внутримышечно, смазывание уретры и цервикального канала 1% и 3% раствором азотнокислого серебра, соответственно). После лечения больную следует выписать под наблюдение венерологического диспансера. Задача 6 Диагноз до операции: разрыв пиосальпинксов, перитонит. Диагноз во время операции: двусторонний пиосальпинкс с перфорацией, спаечный процесс в малом тазу, перитонит. План операции: произвести разделение спаек, двустороннюю сальпингэктомию, заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости. Осушить брюшную полость и взять, содержимое на анализ микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Задача 7 Диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки (специфической этиологии?), эндоцервицит. Окончательный диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки гонорейной этиологии, гонорейный эндоцервицит. Лечение: провести антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Местно назначить ванночки с дезинфицирующим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспалительного процесса перейти на физиотерапевтические процедуры, рассасывающие средства. Задача 8 Диагноз; кольпит (трихомонадный?). Окончательный диагноз: трихомонадный кольпит. Принципы лечения: 1) следует применять общую и местную терапию: в течение 7 дней больная должна принимать трихопол по 0.5г 3 раза в день; местно назначают ванночки с дезинфицирующими растворами, шарики с осарсолом; 2) необходимо проводить и лечение полового партнера; 3) длительность лечения — в течение трех менструальных циклов (после менструации — в течение 7 дней). Задача 9 Диагноз: вульвовагинит микотический. Лечение: назначают ванночки с дезинфицирующим раствором и тампоны с 20% раствором буры в глицерине. Задача 10 Диагноз: хронический двусторонний сальпингит (специфической этиологии?), первичное бесплодие. Окончательный диагноз: хронический двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит, первичное бесплодие. Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия с последующим санаторно-курортным лечением. Прогноз в отношении лечения бесплодия: неблагоприятный; восстановить функцию маточных труб при их туберкулезном поражении невозможно. Задача 11 Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хориони-ческого гонадотропина). При миоме матки менструальной цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки. Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиомой развивается после патологической беременности (пузырный запас, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной. Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем —кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника. Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфунк-ционального.маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза: Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46-лет лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препарат с 5-го но 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла. Задача 12 Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбо-эластограммы. При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции. Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса. Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко. Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней. Задача 13 Диагноз: предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с альгоменореей. Предменструальный синдром возникает за 2—14 дней до менструации и исчезает с ее появлением, альгодисменорея начинается за день или в день менструации и нередко наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. Предменструальный синдром характеризуется ухудшением самочувствия и состояния больной во II фазе менструального цикла, а альгодисменорея — синдромными болями внизу живота и в крестце. Дифференциальная диагностика проводится также с соматическими и психическими болезнями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с предменструальным синдромом течение болезни ухудшается. План лечения: исходя из патогенеза предменструального синдрома, указывающего па нарушение функции гипоталамуса при данной патологии, и учитывай разностороннюю связь гипоталамуса с вышележащими отделами головного мозга, патогенетическая терапия должна включать в себя психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А и Е, диуретических средств и половых гормонов (в зависимости от гормонального статуса). Больной были назначены транквилизаторы - с 12-го дня менструального цикла 2 раза в день ежедневно по 1-й день менструации; диуретики— с 12-го дня после менструации; витамины А и Е— внутримышечно через день — всего 15 инъекций в течение одного менструального цикла; гестагены - 8 дней во II фазе менструального цикла начинал с 10-го дня до менструации. Весь комплекс лечения за исключением витанотерании проводился в течение трех менструальных циклов. Витамины А и Е больная получала на протяжении одного менструального цикла. Больной можно рекомендовать соблюдение режима труда н отдыха, занятия физкультурой. При рецидиве болезни курс лечения через 3—6 мес. можно повторить. Задача 14 Диагноз: миома матки, хронический двусторонний аднексит. Тактика врача: женщинадолжна быть поставлена па учет в женской консультации и посещать врача 1 раз в 3 мес, ее следует предупредить о том, что ей противопоказаны тепловое процедуры, смена климата с умеренного на жаркий и тяжелая физическая нагрузка. Задача 15 Диагноз: симптомная миома матки, анемии. Тактика врача женской консультации: необходимо срочно госпитализировать больную. Клинический диагноз: симптомная миома матки, анемия. Показание к операции: симптомная миома матки (основной симптом — менорагия, доводящая больную до анемии. Объем операции: учитывая тот факт, что шейка матки не имеет патологии, можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Задача 16 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки, эктропион слизистой цервикального канала. Тактика врача женской консультации: больная должна быть обследована в амбулаторных условиях и направлена в стационар для оперативного лечения. Клинический диагноз: симптомная миома матки, полипоз эндометрия, эктропион слизистой цервикального канала, железисто-фиброзный полип цервикального канала. Показания к операции и ее объем: показанием к операции является симптомная миома матки (основные симптомы — величина матки, соотвующая 14 нед. беременности, и сдавление соседних органов). Поскольку установлена патология шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки без придатков. Задача 17 Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки (субмукозный узел?), хронический левосторонний аднексит, псевдоэроэия шейки матки, анемия. Клинический диагноз: симптомная миома матки (субмукозный узел), хронический левосторонний аднексит, псевдоэрозия шейки матки, анемия. Показания к операции и ее объем: после переливания крови и медикаментозной антианемической терапии больной следует провести оперативное лечение. Показанием является симптомная миома матки (наличие субмукозного узла). Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки, вопрос ой удалении левых придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача 18 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома матки (интралигаментарный узел миомы) Показания к операции и её объем: показанием к оперативному лечению является симптомная миома (величина миомы, соответствующая 14 нед. беременности, интралигаментарное распо-ложение узла, дающего болевой симптом, поскольку шейка матки ................, больной показана надвлагалищная ампутация матки, вопрос об удалении придатков решить по вскрытии брюшной полости. |