Взомт. Задачи по гинекологии с ответами в конце. Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на р
 Скачать 477.5 Kb.
|
|
Задача 19 Предварительный диагноз: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома натки. Показания к операции и ее объем: поскольку установлены шеечное и низкое расположение узлов, а также симптомы сдавления опухолью соседних органов, больной показано оперативное лечение. У больной наблюдается быстрый рост миомы, поэтому можно предполагать злокачественное перерождение одного из узлов (хотя при гистологическом исследовании не получено таких данных). Вследствие этого больной показана экстирпация матки с придатками. Хирургический доступ — нижнесрединная лапаротомия. Задача 20 Диагноз: родившийся субмукозный узел миомы, анемия. Тактика врача: врач должен прозондировать матку и установить, из какой стенки исходит ножка узла, а затем произвести операцию откручивания родившегося субмукозного узла. После этого необходимо прозондировать полость матки для исключения наличия других субмукозных узлов; если таковых нет, то осторожно выскоблить слизистую цервикального канала и полости матки. На следуюший день, произвести метрографию. При отсутствии субмукозных узлов после проведенного антианемического лечении больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача 21 Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного исследования, можно предполагать: эндометриоз тела матки, эктоцервикальный эндометриоз шейки матки. Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менструации, так как но окончании ее эндометриоидные элементы ни шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их бледнеет. Что касается тела матки, то после менструация матка уменьшается в размерах и приобретает нормальную форму. Все это является одним из важнейших признаков эн-дометриоза. Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести кольпоскопию и метросальпингографию. Наличие на снимке «законтурных теней» говорит об эндометриозе тела матки. Лечение: говоря о лечении больных эндометриозом, нельзя забывать, что это болезнь всего организма. Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента, седативных средств. Все ли пациентки с эндометриозом нуждаются а лечении? При клинически не активном эндометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить не активный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активизации процесса. В конкретном случае мы имеем дело с клинически не активным эндометриозом. Данная больная требует, только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развитии анемии необходимо проводить комплексное лечение. Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящий момент хорошие результаты дает криохирургическое лечение. Задача 22 Диагноз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз послеоперационного рубца. Дополнительное исследование: для уточнения диагноза (киста правого яичника) больной необходимо произвести ультразвуковое исследование. Лечение: В данном случае больной показано хирургическое лечение. Необходимо произвести удаление «шоколадной» кисты правого яичника и иссечение послеоперационного рубца в пределах не измененных тканей. Задача 23 Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед. беременности), Эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия. Заключительный диагноз: миома натки (10— 11 нед. беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия. Лечение: больной необходимо оперативное лечение. Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки. Задача 24 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед. Дальнейшая тактика врача: необходимо пригласить более опытного врача и, учитывая, что травма матки произведена зондом, т. е. инструментом, которым трудно нанести значительное повреждение, следует осторожно попытаться кюреткой удалите плодное яйцо (при условии готовой одногруппной крови и развернутой большой операционной). Если нет кровотечения и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от чревосечения. После операции рекомендуется тщательное наблюдение за больной (АД, пульс, динамика анализов крови), назначение противовоспалительной терапии и средств, сокращающих матку. При ухудшении состояния больной (кровотечение, признаки воспаления) показана лапаротомия в экстренном порядке. Задача 25 Диагноз: состояние после искусственного аборта, атрезия цервикального канала, гематометра. Когда больная может быть выписана домой? При прекращении кровяных выделений, нормальных анализах крови, удовлетворительном состоянии больная может бить выписана домой на 10-е сутки после операции. Рекомендации: необходимо воздержаться от половой жизни; явиться в женскую консультацию для извлечения аллопластической трубки через 4 нед. Задача 26 Диагноз: плацентарный полип, состояние после искусственного аборта. Окончательный диагноз: децидуальный полип. Когда больная может быть выписана домой? После прекращения кровяных выделений из матки и получения результата гистологического исследования. Задача 27 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед., начавшийся самопроизвольный аборт. Клинический диагноз: беременность сроком 10—11 нед., пузырный занос, начавшийся самопроизвольный аборт. Лечение больной в послеоперационном периоде: показана терапия, направленная на сокращение матки, и противовоспалительное медикаментозное лечение (хинин — по 0,15 г 3 раза в сутки, окситоцин или маммафизии — по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, глюконат кальция — по 10 мл внутримышечно 1 раз в день, лед на низ живота). Заключительный диагноз: беременность сроком 10-11 нед., пузырный занос без явлений пролиферации, начавшийся самопроизвольный аборт, состояние после диагностического выскабливания полости матки. План ведения больной: в соответствии с результатами гистологического исследований соскоба из полости матки (пузырный занос без явлений пролиферации), низким титром ХГ, данными гинекологического статуса (уменьшение размеров матки, отсутствие лютеиновых кист в яичниках, прекращение кровяных выделений из матки) показано динамическое наблюдение за больной в течение 1 года, которое включает в себя еженедельное определение титра ХГ, пока он не станет отрицательным (к концу 2-го месяца); затем исследования на ХГ ежемесячно в течение 3 мес. и каждые 3 мес. до 1 года; повторную рентгенографию грудной клетки; наблюдение за состоянием менструальной функции, величиной матки и яичников. При отсутствии патологических данных больная может быть снята с учета через 1 год. И настоящее время больная может быть Выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации. Задача 28 Диагноз: беременность сроком 6 — 7 нед. пузырный занос, угроза прерывания беременности. План дальнейшего ведения больной: поскольку установлен пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия, покачано динамическое наблюдение за больной (рентгенография грудной метки, анализы мочи на ХГ, данные гинекологического статуса). Если сохраняется высокий титр ХГ и менструальная функция не нормализуется, размеры матки увеличиваются, необходимо провести курс монохимиотерапии (метотрекеат или рубомицин в дозе 200—240 мг на куре лечения). Затем через 2—3 нед. после его окончания показаны два курса профилактической химиотерапии. Интервал между профилактическими курсами составляет также 2-3 нед. Задача 29 Предварительный диагноз: трофобластическая опухоль матки с метастазами в легкие и во влагалище. Клинический диагноз: трофобластическая болезнь (хорионэпителиома) с метастазами в легкие и влагалище. План дальнейшего ведения больной: в связи с распространенностью патолологиче-ского процесса больной показаны курсы полихимиотерапии (внутривенно: метатрексат — по 30 мг 2 раза в неделю, дактикомицин — по 500 мкг 2 раза в неделю; внутримышечно: винб-ластин — по 10 мг 1 раз в неделю). Продолжительность курса лечения - 4 нед., проводят 5—6 курсов с интервалом между ними 4 нед. При отсутствии эффекта от лечения (по данным контрольной рентгенографии грудной клетки) и регресса опухолевого процесса в матке (данные гинекологического статуса и повторной тазовой ангиографии) следует произвести экстирпацию матки с придатками. В дальнейшем необходимо проводить повторные курсы полихимиотерапии до полного излечении больной. Задача 30 Диагноз: лейкоплакия шейки матки (?), кольпит. Клинический диагноз: трихомонадный кольпит, лейкоплакия шейки матки. Лечение необходимо провести лечение трихомонадного кольпита: 1) трихопол — по 0,5 г 3 раза в день (лечить и мужа к течение недели); 2) осарид— по 1 шарику во влагалище на ночь; 3) спринцевание раствором ромашки (1 ст. ложке сухой ромашки заварить в 0,5 л воды, настоять 30 мин, процедить). После проведенного лечения трихомонадного кольпита следует взять контрольный мазок из влагалища. План дальнейшего ведения больной: после лечения больной по поводу трихомонадного кольпита необходимо сделать биопсию шейки матки в области йоднегативных участков. Осуществляют диатермокоагуляцию или криотерапию шейки матки, В дальнейшем больная остается под наблюдением гинеколога. Необходимо производить цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой шейки матки (эксфолиативная цитология) каждые 3 мес. в течение года. При отсутствии патологических изменений в клетках плоского многослойного эпителия больную снимают с учета. Задача 31 Диагноз: рак шейки матки 1 стадии (?). Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики, как эксфолиативная цитология, кольпоскопия и прицельная биопсия. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически измененного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его. Без гистологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования нельзя начинать лечить больную. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят: а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной Y-терапией (половинная доза курса); б)операция - расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт-гейма). После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистанционное облучение. Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает полную дозу облучения. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет. Задача 32 Диагноз: рак шейки матки III стадии, двусторонний параметральный вариант. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение. Задача 33 План обследования больной: а) микроскопическое исследование мазков шейки матки, полученных методом эксфолиативной цитологии. (В данном случае, по заключению цитолога, в мазках имеются безъядерные клетки плоского многослойного эпителия, единичные клетки больших размер с крупными неправильной формы ядрами и гиперхромно окрашенным хроматином. Диагноз: лейкоплакия шейки матки, подозрение, на рак.); б) расширенная кольпоскопия (при кольпоскопическим исследовании у данной больной обнаружена бородавчатая форма лейкоплакии. По краю лейкоплакии были видны сосуды в виде обрубленных палочек и шпилек. Область лейкоплакии йоднегативна.); в) прицельная биопсия (биоптат взят из участка лейкоплакии скальпелем. Размеры кусочка ткани 0,5X0,5 см, на место биопсии наложен Z-образный кетгутовый шов. Кусочек ткани для гистологического исследовании должен быть взят в пределах здоровой ткани. Получено заключение гистолога: плоскоклеточный рак шейки матки на фоне лейкоплакии.). Диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки III стадии, метастастатический вариант. План лечения: необходимо провести комбинированное лечение, которое включает в себя: а) расширенную экстирпацию матки с придатками (операция Вергейма); б) облучение (большую дозу облучения необходимо дать на левую подвздошную область. На III стадии рак шейки матки подлежит оперативному лечению, единственный вариант этой стадии — метастатический. После лечения больная остается под наблюдением онколога 5 лет. Задача 34 Диагноз: рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия. Лечение, только симптоматическое: общеукрепляющая терапия, обезболивающие препараты. Причины болей: сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирателыюм отверстии. Задача 35 Диагноз: геморрагическая метропатия, ретенционная киста левого яичника (персистирую-щий фолликул). Кровотечение наступило в результате однофазного менструального цикла (менструация без овуляции). Это геморрагическая метропатия Шредера. Механизм образования гистологической картины: патологическая продукция эстро-генного гормона пролиферируюшим фолликулом. Лечение: а) в некоторых случаях выскабливание стенок полости матки может явиться диагностическим и лечебным меррприятием. Персистирующий фолликул в яичнике может в таком случае подвергнуться атрезии; б) в большинстве случаев целесообразно назначать синтетические комбинированные препараты, содержащие эстроген и прогестерон, которые хорошо регулируют менструальный цикл (к ним относятся нон-овлон, бисекурин, инфекундин и т. д.). Задача 36 Предварительный диагноз: полипоз эндометрия. Заключительный диагноз: полипоз эндометрия (облигатная форма предрака). Полипоз эндометрия как облигатная форма предрака: в менопаузе пролиферативные процессы в эндометрии происходят за счет выработки стероидных, а не классических гормонов в яичниках. План лечения: поскольку больная находится в менопаузе, необходимо проводить лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК) по 125 мг внутримышечно в течение 6 мес. Через 6 мес показано контрольное диагностическое выскабливание.: В зависимости от результатов гистологического исследований лечение этим препаратом можно продолжить или при отсутствии вновь образовавшихся полипов прекратить и оставить больную под наблюдением врача женской консультации. Задача 37 Диагноз: рак тела матки (?), ожирение III степени. Лечение: учитываяналичие рецидивирующего полипоза эндометрия, отсутствие эффекта от лечения 17-ОПК; а также то, что масса больной составляет 100 кг приросте 160 см, можно предположить патологическую гиперфункцию гипофиза (повышенная патологическая продукция эстрогенных гормонов), которая способствует пролиферативным процессам в эндо-метрии. 'Такнм образом, продолжать консервативную терапию нецелесообразно. Показана операция - экстирпация матки с придатками, так как в данном случае эн-дометрит является тканью-мишенью. На фоне рецидивирующего полипоза следующим этапом развития болезни неизбежно будет рак эндометрия. Задача 38 Диагноз: рак матки ( ?), гипертоническая болезнь II стадии, хроническая постгеморрагическая анемия, ожирение III степени. Клинический диагноз: атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия. План лечения: возраст больной, патологическая продукция эстрогенного гормона при недостаточном количестве прогестерона в организме являются показанием для выполнения операции — экстирпации матки с придатками. Перед операцией необходимо провести терапевтическую подготовку больной, учитывая сопутствующие болезни. |