Взомт. Задачи по гинекологии с ответами в конце. Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на р
 Скачать 477.5 Kb.
|
|
Задача40 Больная Л„ 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные, (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней). Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс. Через 2 мес. больная вновь обратилась к врачу, так как применение средств, сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования. Объективное обследование: при поступлении состояние больной удовлетворительное. АД— 110/75 мм рт.ст. Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Анализ крови: гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул, и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками. Влагалищное исселедование: наружные, половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смешение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки больше нормы. Оно плотное, подвижное безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удается. Поставьте диагноз. Произведены: срочное раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография. Гистологическое исследование: в соскобе слизистой цервикального канала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления. Какие признаки считаются характерными для раковых плеток? Гистеросальпингография: матка имеет неправильную форму, увеличена в размерах, в миометрии отмечаются значительные законтурные тени. Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной. Задача 41 Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.XII.1984 г. по 25.ХИ.1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5-109 в 1 л), в связи, с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия. 20.1.1985 г, появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед. беременности, неподвижно, болезненно. Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза, Поставьте диагноз и предложите план леченая больной. Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения? Какое лечение может быть назначено? Задача 42 В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефикации в моче и кале присутствует кровь. Первый раз обратилась к врачу 3 мес. тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение. Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Нужна ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования? Задача 43 Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит. Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием. Заболела остро 8 ч назад — появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением па острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар. Проанализируйте анамнез и историю болезни. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз? Какие вопросы следует задать больной? Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны. Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено. Поставьте диагноз. Срочно взяты кровь па анализ, и мазки из цервикального канала. Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-109 в 1 л (палочкоядерных— 10%), СОЭ— 19 мм/ч. Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов —60—70 в поле зрения эритроцитов — до 40 в поле зрения, микрофлора —ооильная, кокковая. Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом. Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза? Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке? Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной? Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7°. Анализ крови: лейкоцитов —- 9,6-109 в 1 л (палочкоядерных —7%), СОЭ- 17 мм/ч. Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили. Через 6 ч наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие. Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-й сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: двусторонний хронический аднексит, псевдозрозия шейки матки, вторичное бесплодие, хронический слипчивый пельвиоперитонит. Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитони-та? Каковы критерии излеченности гонореи? Какие лечение и обследование показаны больной амбулаторно? Задача44 Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактичеком осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9x8x6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу. Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9x8x6 см с эхонегативными включениями. На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость планового оперативного лечения, его объем. Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°. Органы дыхания без особенностей. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткнна — Блюм-берга. Перестальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина—126 г/л, лейкоцитов—10,7-109 в 1 л, СОЭ-22 мм/ч. Анализ мочи: без патологических изменений. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12x10x10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые. Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено. Какое осложнение в течении данной болезни произошло? Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно? Поставьте клинический диагноз: Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвла-галищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено. Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Грубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением. Задача 45 Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота. Анамнез:-наследственность не отягощена. Менструации (по 4—5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно), получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1.5 года таких мер не предпринимала. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ к р о в и: гемоглобина— 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов — 8,6-109 в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эродирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для копчика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограни- ченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерам» 4x4x5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие. Поставьте предварительный диагноз. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности? Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища. Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы. Учитывая незаинтересованность пациентки в сохранении беременности, решено в плановом порядке произвести выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является и диагностическим и лечебным мероприятием. На следующий день после поступления в стационар больной произведено выскабливание стенок матки. Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия. Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела была нормальной, живот был мягким, безболезненным. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые. На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6x6x8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими. Поставьте клинический диагноз. Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз. Предложите план ведения больной. В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались па всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности). Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис. Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены. Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности? Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы. Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной? Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности? |