Задача Больная 25 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом Острый живот
 Скачать 359.26 Kb.
|
|
Задача Больная 25 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Острый живот. При поступлении предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правой подвздошной области, общую слабость. Заболела остро, когда на фоне полного спокойствия стала отмечать вышеописанные жалобы. Сознание не теряла. На момент осмотра задержка менструации на 2 недели. Кожные покровы бледно-розовой окраски, пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При бимануальном исследовании: смещение шейки матки безболезненное. Тело матки незначительно увеличено, мягкой консистенции, чувствительное при пальпации. В области правых придатков пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации. Левые придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Правый боковой свод незначительно уплощен, безболезненный при пальпации. Выделений из половых путей нет. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 38 лет. При поступлении жалобы на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, общую слабость, головокружение, сухость во рту. Задержка менструации на 4 недели. При осмотре в приемном отделении дежурным врачом: состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД 90/60, пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Живот не участвует в акте дыхания, незначительно вздут, болезненный при пальпации над лоном. Френикус-симптом положительный. Симптомы раздражения брюшины положительные над лоном. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При влагалищном исследовании: матка и придатки не пальпируются, область их резко болезненная при пальпации. Тракции за шейку матки резко болезненные. Задний свод влагалища уплощен, резко болезненный при пальпации. В области левых придатков пальпируется опухолевидное образование без четких контуров, болезненное при пальпации. Правые придатки не увеличены, болезненные при пальпации. Выделения из половых путей темно-коричневые. ДИАГНОЗ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? З Задача Больная 27 лет. Задержка менструации на 2 недели. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет по 5/6 дней через 28-45 дней, болезненные, умеренные. При поступлении жалобы на периодические тянущие боли внизу живота и правой подвздошной области. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий чувствительный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При влагалищном исследовании: тело матки незначительно увеличено, плотной консистенции, чувствительное при пальпации. Тракции за шейку матки безболезненные. Правые придатки незначительно увеличены, область их болезненная при пальпации. Левые придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Выделения из половых путей светлые. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? Задача Больная 35 лет. Поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, общую слабость, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременный эпизод потери сознания. Задержка менструации на 4 недели. В анамнезе: Б-3, Р-1, А-2. Гинекологические заболевания – ВМК 5 лет, удалена. Объективно: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледной окраски, отмечается холодный липкий пот. АД 80/60 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин, слабого наполнения. Живот не участвует в акте дыхания, незначительно вздут, мягкий, резко болезненный при пальпации над лоном. Симптомы раздражения брюшины положительные. Френикус-симптом положительный. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При бимануальном исследовании: тракции за шейку матки резко болезненные. Своды уплощены, болезненные при пальпации. Матку и придатки с обеих сторон четко пальпировать не представляется возможным, область их резко болезненная. Выделения из половых путей кровянистые, обильные. ДИАГНОЗ? ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? З адача Больная 38 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выделения из половых путей, тошноту, задержку менструации на 2 недели. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Температура тела 37.2 С. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. При бимануальном исследовании: матка незначительно увеличена, чувствительная при пальпации. Правые придатки тяжистые, болезненные при пальпации. Левые придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Своды глубокие, безболезненные при пальпации. Выделения из половых путей светлые. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 32 лет. Задержка менструации на 3 недели. В анамнезе: Б-4,Р- 2,А-1,СПВ-1.При поступлении жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При бимануальном осмотре: тело матки увеличено до 5 недель беременности, мягкой консистенции, чувствительное при пальпации. В области левых придатков пальпируется образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации. Правые придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 33 лет. При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота, задержку менструации на 10 дней, мажущие коричневые выделения из половых путей. В анамнезе: Б-1, Р-0, А-1. Менархе с 13 лет, по 5 дней через 28-35 дней, болезненные, умеренные. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно- розовой окраски. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При двуручном исследовании: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное при пальпации. Правые придатки не увеличены, тяжистые, область их чувствительная при пальпации. Левые придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Тракции за шейку матки безболезненные. Своды безболезненные. Выделения из половых путей коричневые, скудные. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? Задача Больная 39 лет. Поступила в отделение гинекологии с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, периодически тянущие боли внизу живота. В анамнезе: менструации по 4/5 дней, через 27/30 дней, умеренные, безболезненные. На фоне задержки менструации на 2 недели тест на беременность слабоположительный. Б-2, Р-1, А-1. На протяжении 10 дней беспокоят кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Самостоятельно принимала но-шпу, с кратковременным положительным эффектом. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин, удовлетворительно наполнения. Живот мягкий, чувствительный при пальпации над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненые.Тело матки увеличено до 4-5 недель беременности, плотной консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки матки справа не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Слева пальпируется увеличенные придатки до 5-6 см, чувствительные при пальпации. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные. При обследовании в стационаре – кровь на В-ХГЧ при поступлении 96 МЕ/мл. При УЗИ малого таза выявлено: матка соответствует размерам 5-6 недель беременности, признаки сактосальпингса, свободной жидкости в малом тазу – узкая полоска. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ? ТАКТИКА? ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? Задача Больная 24 лет. При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота, задержку менструации на 5 дней, сомнительный тест на беременность. Неделю назад прилетела из Тайланда. В анамнезе: менструации по 5 дней через 24-26 дня, безболезненные, умеренные. Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110/60 мм.рт.ст., пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При двуручном исследовании: тело матки незначительно увеличено, плотной консистенции, подвижное, чувствительное при пальпации. Справа определяется несколько увеличенный яичник, болезненный при пальпации. Придатки слева не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Своды безболезненные при пальпации. Выделения из половых путей светлые. ДИАГНОЗ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? Задача Больная 28 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, тошноту, задержку менструации на 10 дней. Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски. Температура тела 37.4 С. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. При бимануальном исследовании: матка незначительно увеличена, чувствительная при пальпации. Левые придатки тяжистые, болезненные при пальпации. Правые придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Своды глубокие, безболезненные при пальпации. Выделения из половых путей темно-коричневые, скудные. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 26 лет. В анамнезе: Б-5, Р-1, А-3, самопроизвольный выкидыш – 1. Вторичное бесплодие (5 лет). При обращении к врачу жалобы на задержку менструации на 5 недель. При бимануальном исследовании: тело матки несколько увеличено, мягковатой консистенции. Тракции за шейку матки безболезненные. Правые придатки утолщены, мягковатые, безболезненные при пальпации. Левые придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Своды свободные, безболезненные при пальпации. Выделения из половых путей светлые. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 33 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 5 дней на фоне задержки менструации на 10 дней, тянущие боли внизу живота. В анамнезе: Б- 3, Р-1, А-2. Вторичное бесплодие (6 лет). Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно- розовой окраски. Температура тела 37.6 С. Пульс 74 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. При бимануальном исследовании: матка несколько увеличена, безболезненная при пальпации. Справа и кзади от матки пальпируется нечеткое образование до 5 см в диаметре, мягкой консистенции, болезненное при пальпации. Левые придатки утолщены, безболезненные при пальпации. Своды свободные, чувствительные при пальпации. Выделения из половых путей светлые. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Пациентка К., 27 лет обратилась к врачу ж/к с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет при регулярной половой жизни без контрацепции, прогрессирующее увеличение оволосения. Менструации с 13 лет, до настоящего времени нерегулярные, по 5-7 дней, через 30-90 дней, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей не было. При осмотре: телосложение гиперстеничное, рост 165 см, вес 92 кг, отмечается гирсутизм средней степени выраженности. Пациентке проведено обследование: гормональный статус на 3-й день менструального цикла: ЛГ- 15,4МЕ/мл. ФСГ-5,3 МЕ/мл, ЛГ/ФСГ-2,9. Тест толерантности к глюкозе- 5,5- 9,8-7,1 ммоль/л. УЗИ органов малого таза (21 день МЦ)- матка-47х35х52 мм. М-эхо 7 мм. Правый яичник объемом 13 см 3 , со множественными фолликулами диаметром 6-11 мм, левый яичник объемом 14 см 3 , со множеством фолликулов 7-10 мм и гиперэхогенной стромой. ВАШ ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? ПРОГНОЗ? Задача Пациентка О., 44 лет, обратилась с жалобами на потливость, приступы тахикардии, нарушение сна, приливы жара до 10 раз в сутки, дискомфорт во влагалище при половом контакте. В анамнезе у пациентки 2 родов в срок, 2 абортов без осложнений. 6 месяцев назад по поводу миомы матки с центрипетальным ростом одного из узлов, лейкоплакии шейки матки выполнена экстирпация матки без придатков. Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 7 сутки. Через 1 месяц появились вышеописанные жалобы с тенденцией к прогрессированию. ВАШ ДИАГНОЗ? ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Задача Пациентка В., 25 лет предъявляет жалобы на постоянные выделения из половых путей с неприятным запахом. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-6 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, в браке. Беременностей 2, первая закончилась медицинским абортом в сроке 7-8 недель по желанию пациентки, без осложнений, вторая- срочными родами (ребенку 1 год и 2 месяца, здоров). При гинекологическом исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: Слизистая влагалища гиперемирована, отечна. Шейка матки деформирована старыми послеродовыми разрывами на 3 и 9 часах, визуализируется выворот слизистой цервикального канала. При влагалищном исследовании: шейка матки деформирована старыми послеродовыми разрывами на 3 и 9 часах, на 1.5 см не доходящими до сводов, наружный зев свободно пропускает фалангу пальца. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезенное. Придатки без особенностей с обеих сторон. Выделения из половых путей обильные, творожистые. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ? ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Задача Пациентка Р., 36 лет, обратилась с жалобами на кровяные выделения из половых путей после полового контакта и постоянный неприятный запах из половых путей. Менструации с 12 лет установились сразу, по 5-7 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, не в браке. Беременностей - 1, закончилась медикаментозным абортом в малом сроке, без осложнений. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки конической формы, наружный зев точечный, на задней губе справа визуализируется дефект эпителия размером 1.5х1.0 см, при контакте кровоточит. При влагалищном исследовании: шейка матки конической формы, несколько расширена в области внутреннего зева, плотная, безболезненная. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезенное. Область придатков без особенностей с обеих сторон. Правая параметральная область несколько инфильтрирована, инфильтрат не доходит до стенок таза. Левая параметральная область без особенностей. Взят мазок с эндо и экзоцервикса на онкоцитологию. В результате цитологии - дисплазия тяжелой степени. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Задача Пациентка, 29л., обратилась в женскую консультацию с жалобами на тупую ноющую боль внизу живота, больше справа. 3 мес назад было искусственное прерывание беременности в сроке 8-9 нед., осложнившееся метроэндометритом. Проводилась комплексная противовоспалительная терапия в амбулаторных условиях. В течение недели (после переохлаждения) беспокоит тупая, ноющая боль внизу живота. При двуручном исследовании: тело матки нормальных размеров, пальпация безболезненная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненные при исследовании. Выделения гноевидные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Задача Пациентка, 28 л., поступила с жалобами на боли внизу живота, общую слабость, повышение температуры тела. 14 дней назад было произведено искусственное прерывание беременности. Выписалась на следующий день. 5 дней назад был coitus без контрацепции. При обследовании: состояние удовлетворительное, Ps 96 уд. в мин, температура 38С; живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала гнойные выделения с примесью крови. При бимануальном исследовании: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт; тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении; придатки с обеих сторон увеличены, отечные, болезненные. Своды уплощены. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Задача Пациентка, 32 л., госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37.1-37.5С. Менструации с 14 лет, нерегулярные, скудные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без контрацепции, беременность не наступала. В 14 лет перенесла эксудативный плеврит. В течение 2 лет отмечает боли внизу живота, утомляемость, периодически субфебрильную температуру. Дважды лечение в стационаре по поводу сальпингоофорита. При влагалищном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, тракции за шейку болезненные. Придатки с обеих сторон утолщены, отечные, ограничено подвижные, болезненные. Выделения гноевидные. Назначен курс комплексной противовоспалительной терапии, включая амоксиклав и метронидазол. В течение 3 дней состояние больной ухудшилось: боли нарастали, температура не снижалась. Пациентке произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено: в малом тазу около 100 мл серозного выпота; маточные трубы утолщены, укорочены, ампулярные отделы булавовоидной формы, запаяны; по брюшине просовидные высыпания; спаечный процесс в малом тазу. |