Задача Больная 25 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом Острый живот
 Скачать 359.26 Kb.
|
|
ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений. На момент поступления задержка менструации на 4 недели. Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, кровяных выделений из половых путей нет. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная, 33 года. Жалобы на схваткообразные боли в левой подвздошной области, головокружение, задержку менструации на 2 недели. Вчера внезапно появились острые боли внизу живота, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. При осмотре найдено: кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт ст., живот болезненный в нижних отделах живота, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании матку и придатки четко определить невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод сглажен, выделения кровяные, скудные, темного цвета. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА? ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? Задача Больная, 26 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 1 апреля с диагнозом: Острый живот. Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: 6 месяцев назад диагностирована киста левого яичника. В течение 2-х месяцев принимала оральные контрацептивы. Последняя менструация с 15 по 20 марта. Объективно: Кожные покровы и слизистые бледные, температура 37.0 С. АД 70/40 мм рт ст. НЬ 78 г/л, L Их 10 9 , Ps 130 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык суховат. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Там же положительные симптомы раздражения брюшины. Выделений из половых путей нет. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, болезненная при пальпации, легко смещаемая. Состояние придатков с обеих сторон определить не представляется возможным ввиду резкой болезненности при исследовании. Своды влагалища нависают, пальпация их резко болезненная. ДИАГНОЗ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки, соответствующей размерам 18 недельной беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт ст. Hb - 76 г/л. ДИАГНОЗ? КАКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЕДУЕТ ПРОИЗВЕСТИ? ТАКТИКА? КАКАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПРДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА У ДАННОЙ БОЛЬНОЙ? Задача Больная 35 лет. Жалобы на боли внизу живота, тянущего характера, больше справа. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, обильные и болезненные. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническое воспаление придатков матки. Боли беспокоят в течении 3-х лет, последние 6 мес. - усилились. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется округлое образование, мягкоэластической консистенции, до 8-9 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ: матка и яичники без особенностей, рядом с правым яичником - определяется тонкостенное образование с жидким гомогенным содержимым, округлое до 8 см в диаметре. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 57 лет. Жалобы на зуд во влагалище, сухость и жжение во влагалище, боли при половом акте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 7 лет назад. Осмотр при помощи зеркал - стенки влагалища и шейки матки бледно-розовой окраски, с мелко-петехиальными кровоизлияниями, легко кровоточат при дотрагивании. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и придатки без особенностей. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 32 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Боли появились после акта дефекации утром, сопровождались полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Из анамнеза выяснено, что менструации по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, регулярные, необильные. Половая жизнь в течение последних 3-х лет. Беременность полтора года назад окончилась нормальными родами. Кровяные выделения, появившись в срок ожидаемой менструации, продолжались более 2-х недель, сопровождались болями и чувством «дурноты» и в течение 2-х недель кровяные выделения не прекращаются, скудные, темно-кровянистые. Из объективных данных обращает на себя внимание, бледность кожных покровов, учащение пульса до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90/60 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, при перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах. При осмотре с помощью зеркал - стенки влагалища и шейки матки цианотичные. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. При двуручном влагалищно - абдоминальном исследовании влагалище рожавшей, движения за шейку матки резко болезненны. Матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая. В области правых придатков «тестоватость», левые придатки без особенностей. Задний свод выбухает. ДИАГНОЗ? МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 38 лет. В анамнезе роды, аборты без осложнений. Поступила в больницу с жалобами на задержку менструации на 6 недель, ноющие боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей в течение 2-х дней. Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт ст, живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. При гинекологическом осмотре слизистая влагалища и шейка матки синюшная, из шеечного канала незначительные кровяные выделения, смещения за шейку матки болезненные, тело матки соответствуют 5 неделям беременности, мягковатое, наружный зев пропускает кончик пальца. Левые придатки без особенностей, правые утолщены, отечные, болезненные, своды свободные. Температура 36,7, лейкоциты 7,0 х10 9 л гемоглобин 100 г/л. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Задача Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений нет от нормы. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто- кистозная гиперплазия эндометрия. ДИАГНОЗ? ЛЕЧЕНИЕ? Задача Больная 49 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течение 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, безболезненные. В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: из перечисленных заболеваний отмечает в детстве корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. ПНМ была 2 года назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4: 2 закончились нормальными родами, 2 – абортами по желанию без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Больной считает себя в течение 2 лет, когда появились эпизоды задержки менструаций на 2-3 месяца с последующим кровотечением. По органам без патологии. В анамнезе крови: Hb = 80 г/л. При гинекологическом исследовании патологии не выявлено, но выделения из шейки матки кровяные, обильные. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Задача Больная 47 лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей, беспокоящие больную в течение 3-х недель. Кровотечение возникло после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет установились через 1 год, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 10 месяцев наблюдаются задержки менструации, а затем обильные и продолжительные кровотечения. К врачу не обращалась. Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы бледноватой окраски. PS — 78 уд. АД — 115/мин. По органам без патологии. Слизистая и мочеиспускание не нарушено. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые, выделения кровяные в незначительном количестве. При двуручном исследовании шейка цилиндрической формы. Матка не увеличена, наружный зев закрыт. Придатки без особенностей. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? КАКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕОБХОДИМЫ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ? Задача В гинекологический стационар поступила больная 54 лет с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из половых путей в течение 1 года. В анамнезе менструации с 14 лет, регулярная, по 3-4 дня, через 30 дней. ПНМ — 4 года назад в возрасте 50 лет. Нарушений менструального цикла ранее не отмечала. 2 года назад было кровотечение, по поводу которого произведено раздельное диагностическое выскабливание. В соскобе при гистологическом исследовании обнаружена железисто- кистозная гиперплазия эндометрия. В течение 4-х месяцев лечилась гормональными препаратами — норколут 10 мг х 2 р/дн с 5 по 25 дни менструального цикла. Во время лечения и до настоящего времени кровяных выделений не было. Сейчас снова беспокоят кровяные выделения скудного характера. При ультразвуковом исследовании малого таза: М-ЭХО = 15 мм. Соматические заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз, ИБС. Артериальная гипертензия, ожирение 3 ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы, стенки влагалища и шейка матки без патологии. При двуручном исследовании матка маленькая, подвижная, безболезненная. ДИАГНОЗ? МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ, СОГЛАСНО ПОЛУЧЕННЫМ ДАННЫМ И ДАННЫМ АНАМНЕЗА? Задача Пациентка М., 49 лет поступила в стационар по СМП с жалобами на обильные длительные менструации и ациклические кровяные выделения, продолжающиеся в течение последних 1,5 лет. К гинекологу не обращалась. Наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа и терапевта – по поводу гипертонической болезни 2 ст . При осмотре - индекс массы тела 35. При осмотре шейки матки в зеркалах – шейка матки не изменена, цилиндрической формы, выделения из цервикального канала кровяные, обильные. Двуручное бимануальное исследование: матка кпереди, увеличена до 9- 10 недель беременности, плотная, безболезненная. По данным УЗИ малого таза – матка кпереди, размерами 105х90х75 мм, М-эхо -18 мм, неоднородной эхогенности. Яичники не увеличены, структура однородная. В экстренном порядке произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание с гистероскопией. Гистологическое заключение – атипическая гиперплазия эндометрия. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Пациентка А., 45 лет обратилась в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 15 дней. Пациентка соматически не отягощена. Из анамнеза- 1 год назад произведено раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией по поводу нарушение менструального цикла. При гистологическом исследовании: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Назначен дюфастон в циклическом режиме на 6 месяцев. Контрольная аспирационная биопсия эндометрия не проводилась, самостоятельно отменила препарат. При ультразвуковом исследовании малого таза – матка кпереди, размерами 60х50х70ммх, М-эхо 12мм, яичники не увеличены, структура однородная. В связи с продолжающимися кровяными выделениями произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание с гистероскопией, при гистологическом исследовании: сложная железисто- кистозная гиперплазия. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ. Задача Больная 24 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на невозможность половой жизни, отсутствие менструаций. Впервые обратилась к участковому гинекологу в 18-летнем возрасте по поводу отсутствия менструаций. Выявлена гипоплазия матки, назначена циклическая гормонотерапия в течение 6 мес – без эффекта. К врачам больше не обращалась. В 24 года вышла замуж, во время первого коитуса – резкая болезненность, обильные кровянистые выделения. В последующем, учитывая невозможность половых актов, от половой жизни отказалась. Разведена. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Преддверие влагалища имеет вид девственной плевы, в которой отмечается ниша глубиной до 1,5 см, выраженные рубцовые изменения преддверия влагалища. При ректоабдоминальном исследовании: матка в типичном месте не определяется, в малом тазу пальпируется поперечный тяж, по обе стороны от которого имеются булавовидные утолщения размерами 2х2 см каждое. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. УЗИ: матка не визуализируется, яичники расположены высоко, правый яичник 3,6х2,0х1,8 см, в нем – фолликул 1,5 см в диаметре, левый яичник – 2,7х2,0х2,7 см. УЗИ почек: аплазия правой почки, левая почка удвоенная, тазовая дистопия. Кариотип – 46ХХ. ВАШ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ. Задача Пациентка 14 лет, поступила в отделение детской гинекологии с жалобами на постоянные боли внизу живота, принимающие распирающий характер во время менструаций. Родилась от первой беременности из двойни (сестра здорова), беременность и роды протекали без осложнений. Работа матери связана с пестицидами. Менархе с 13 лет, первая менструация умеренная, безболезненная, последующие менструации очень болезненные, принимала спазмолитики и анальгетики. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, имеется два влагалища, отделенные перегородкой, две шейки матки конической формы. Отмечено резкое выбухание правой передней стенки влагалища размерами 10x8 см, левый свод затруднен для осмотра. Ректоабдоминальное исследование: на 2—3 см от заднепроходного отверстия пальпируется образование размерами 10x6x5 см, на верхнем полюсе которого определяются два тугоэластических плотных образования (матки). Придатки не определяются, область их безболезненна. УЗИ: определяются две матки, размеры правой матки — 3,7x3,6x4,6 см, длина ее шейки — 1,8см, полость матки расширена до 1,8 см. Правое влагалище расширено за счет жидкостного содержимого размерами 10,2x6,4x8,6 см, справа от матки выявлено образование с жидким содержимым размерами 3,5x2,2x4,4 см (гематосальпингс). Размеры правого яичника 3,5х1,8х3,1 см. Размеры левой матки 3,7х2,8х4,4 см, ее шейки — 2,1 см, полость матки не расширена. Размеры левого яичника 2,8х1,4х2,7 см. Матки на всем протяжении разъединены между собой. УЗИ почек: аплазия правой почки, левая почка — в типичном месте, размерами 12,9х5,0х7,5 см. ВАШ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? Задача Больная 24 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на кровяные выделения из половых путей на фоне 2-х недельной задержки менструации, тянущие боли внизу живота в течение суток. Hb 85 г/л. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 2 преждевременных родов путем операции кесарева сечения. От беременности не предохраняется. При осмотре выявлено: во влагалище имеется полная перегородка, две шейки матки: правая пропускает один палец, наружный зев левой закрыт. Выделения кровяные, со сгустками, обильные. Правая матка несколько больше нормы, мягковатой консистенции. Левая матка не увеличена. Область придатков пальпаторно без особенностей. ВАШ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ? КАКОЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ СЛЕДУЕТ ПОРЕКОМЕНДОВАТЬ? Задача Больная 36 лет обратилась в клинику с жалобами на привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: менструальная функция без особенностей, половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей – 3, закончились самопроизвольными выкидышами до 12 недель беременности с последующим выскабливанием стенок полости матки, удалением остатков плодного яйца. При выскабливаниях выявлялась деформация полости матки в области дна, по-видимому, за счет перегородки. Инфекционный и гормональный генез невынашивания отвергнут. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? |