история болезни по пневмонии. ИБ по пневмонии. Задача История болезни по вневмонии. Общие сведения фио Иванов Владимир Васильевич
 Скачать 14.91 Kb.
|
|
Студент: Цыбанова Жанна Алдаровна. гр.141703. задача 7. История болезни по вневмонии. Общие сведения: 1. ФИО: Иванов Владимир Васильевич 2. Пол: мужской 3. Возраст: 39 лет 4. Место жительства: ул. Солнечная 18, кв.67 5. Профессия: строитель 6. Дата поступления в стационар: 07.10.2020 в 10:00 7. Диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная множественными абсцессами нижней доли правого легкого. Жалобы при поступлении: Слабость, температура до 38 °С, сухой постоянный сильный кашель, боль в груди, озноб, проливной пот, головная боль, отдышка при физической нагрузке, ухудшение аппетита. Anamnesis morbi: В начале января после похода в баню простыл, появился насморк, боли в горле, не лечился до появлении сильно кашля и повышении температуры. От кашля принимал бромгексин, при повышении температуры пил парацетамол до улучшения состояния. в течение года периодически появлялся кашель, поднималась температура и был постоянный насморк. К врачам не обращался, не обследовался, лечился сам. Также принимал бромгексин и парацетамол до улучшения состояния. Со 2 октября у больного снова появился сухой постоянный кашель, слабость, озноб, боль в горле занимался также самолечением, но состояние больного только ухудшалось. 7 октября больной проснулся от сильного кашля, головной боли, температура поднялась до 39,6, появилась отдышка и боль в груди, больной вызвал скорую помощь, которая доставила его в терапевтическое отделение РКБ им. Семашко с диагнозо пневмония. С 7 октября больной начал полноценное лечение в стационаре, но несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. Ночью 9 октября больной проснулся от сильного кашля с выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Всего выделилось 800 мл гнойной мокроты. Утром состояние больного средней степени тяжести, акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. Anamnesis vitae: Бытовой анамнез: Жилище теплое, чистое, живет на 2 этаже. Питание регулярное (за исключением времени на работе), полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми. Профессиональный анамнез: не отягощён. Привычные интоксикации: курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 70 лет, отец умер в возрасте 58 лет – от инсульта. Перенесенные заболевания: детские инфекции –ветрянка, грипп, ОРВИ. Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось. Заключение по первому этапу: Правостороннняя пневмония. На основании: -жалоб на слабость, температура до 38 °С, оль в груди, озноб, проливной пот, головная боль, отдышка при физической нагрузке, ухудшение аппетита, сильный кашель с обильной мокротой желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. -анамнеза заболевания: Со 2 октября у больного снова появился сухой постоянный кашель, слабость, озноб, боль в горле занимался также самолечением, но состояние больного только ухудшалось. 7 октября больной проснулся от сильного кашля, головной боли, температура поднялась до 39,6, появилась отдышка и боль в груди, больной вызвал скорую помощь, которая доставила его в РКБ им. Семашко. С 7 октября больной начал полноценное лечение в стационаре, но несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. Ночью 9 октября больной проснулся от сильного кашля с выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Всего выделилось 800 мл гнойной мокроты. Утром состояние больного средней степени тяжести, акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. Status presens: Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 178 см., вес 70 кг, ИМТ – 22,5 (норма). Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура тела 39,6 С. Отеков нет. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме. Акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. Система органов дыхания Жалобы: Сильный кашель с обильной мокротой желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Осмотр: Грудная клетка симметричная, дыхание поверхностное, с частотой 24 в мин. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций нет. Пальпация: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа. Перкуссия: в подлопаточной области справа определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического. Аускультация: сухие хрипы, ослабление дыхания, шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система Жалобы: отсутствуют Осмотр области сердца и периферических сосудов: Пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 100 уд./мин. Пальпация: Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье. Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, V межреберье. Верхняя - III межреберье по левой среднеключичной линии. Система органов пищеварения Жалобы: нет. Осмотр: Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления слизистой оболочки отсутствуют. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен и активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул регулярный, оформленный. Диспепсические расстройства отрицает. Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота: Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяются. Глубокая скользящая пальпация живота: Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной около 4 см, урчащая. Нижняя граница желудка определяется на 6 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует. Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Исследование печени: Определение размеров печени по Курлову: 100-8-7. Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с ровной гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь - не пальпируется. Селезенка - не пальпируется. Система органов мочевыделения Жалобы – отрицает. При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Система органов кроветворения. Жалоб нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых, характерных для заболеваний крови, нет. Живот не увеличен. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 6 см. Эндокринная система При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Тремор пальцев рук отсутствует. Психоневрологический статус Больной контактен, адекватен. Память сохранена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Предварительный диагноз: Основной: Внебольничная правосторонняя пневмония. На основании: -жалоб на слабость, температура до 38 °С, боль в груди, озноб, проливной пот, головная боль, отдышка при физической нагрузке, ухудшение аппетита, сильный кашель с обильной мокротой желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. -анамнеза заболевания: Со 2 октября у больного снова появился сухой постоянный кашель, слабость, озноб, боль в горле занимался также самолечением, но состояние больного только ухудшалось. 7 октября больной проснулся от сильного кашля, головной боли, температура поднялась до 39,6, появилась отдышка и боль в груди, больной вызвал скорую помощь, которая доставила его в РКБ им. Семашко. С 7 октября больной начал полноценное лечение в стационаре, но несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. Ночью 9 октября больной проснулся от сильного кашля с выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Всего выделилось 800 мл гнойной мокроты. Утром состояние больного средней степени тяжести, акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. -общего осмотра: Пальпация: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа. Перкуссия: в подлопаточной области справа определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического. Аускультация: сухие хрипы, ослабление дыхания, шум трения плевры. План обследования: 1. общий клинический анализ крови; 2. биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na); 3. общий анализ мокроты; 4. анализы на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ 5. рентгенография грудной клетки; 6. ЭКГ; Клинико-лабораторные данные: 1.Общий анализ крови: лейкоциты – 20х109/л, эритроциты – 4,0 x 1012/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 160 x 109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 45%, эозинофилы – 0,5%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%, СОЭ – 30 мм/час 2.Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, АЛТ – 22,6 ЕД/л, АСТ – 28,7 ЕД/л, глюкоза – 5,33 ммоль/л, общий билирубин – 10,6 мкмоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л, креатинин – 135,8 мкмоль/л, Na – 144,9 ммоль/л, К – 4,36 ммоль/л. 3.Общий анализ мокроты: Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах –гнойный, цвет – желто-зеленого цвета. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. При микроскопии окрашенного мазка мокроты по Граму обнаружен Staphylococcus aureus. 4. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отр. 5. Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада в нижней доле лёгкого, правильной формы с нечеткими контурами. 6. ЭКГ: Ритм правильный, ЧСС 100 уд/мин. Интервал P-Q – 0,15 (норма). Интервал QRS – 0,09 (норма). ЭОС – вертикальная. Перегрузка правого желудочка. Клинический диагноз: Основной: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Осложнения: Множественные абсцессы нижней доли правого легкого. На основании: -жалоб на слабость, температура до 38 °С, боль в груди, озноб, проливной пот, головная боль, отдышка при физической нагрузке, ухудшение аппетита, сильный кашель с обильной мокротой желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. -анамнеза заболевания: Со 2 октября у больного снова появился сухой постоянный кашель, слабость, озноб, боль в горле занимался также самолечением, но состояние больного только ухудшалось. 7 октября больной проснулся от сильного кашля, головной боли, температура поднялась до 39,6, появилась отдышка и боль в груди, больной вызвал скорую помощь, которая доставила его в РКБ им. Семашко. С 7 октября больной начал полноценное лечение в стационаре, но несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. Ночью 9 октября больной проснулся от сильного кашля с выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Всего выделилось 800 мл гнойной мокроты. Утром состояние больного средней степени тяжести, акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. -общего осмотра: Пальпация: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа. Перкуссия: в подлопаточной области справа определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического. Аускультация: сухие хрипы, ослабление дыхания, шум трения плевры. - клинико-лабораторных данных: 1. повышенное соэ 2. При микроскопии окрашенного мазка мокроты по Граму обнаружен Staphylococcus aureus. 3. На рентгенограмме полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада в нижней доле лёгкого, правильной формы с нечеткими контурами. 6. на ЭКГ перегрузка правого желудочка. Осложнения: Множественные абсцессы нижней доли правого легкого. на основании: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа, здесь же определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического, это свидетельствует о синдроме образования полости в легком. Синдром образования полости в легком возникает при абсцессе, туберкулёзной каверне и распаде опухоли легкого. У больного с правосторонней нижнедолевой пневмонии, повысилась температура до 39,8 °С, обострился сухой кашель с обильным выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом, появился озноб, проливной пот и выраженная слабость, это может быть прорыв абсцесса в бронх. На рентгенограмме полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада в нижней доле лёгкого, правильной формы с нечеткими контурами, что говорит о абсцессе. Лечение: 1. Больным показана госпитализация в отделение пульмонологии 2. Антибиотики: Амоксиклав -1,2г – каждые 8ч Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч Обычно курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости он может быть продлен. 3. Проводятся инфузии глюкозо-солевых растворов, антистафилококковой плазмы. В острый период может применяться экстракорпоральная детоксикация (в т. ч., плазмаферез, гемосорбция). 4. При абсцедировании, развитии пиопневмоторакса и эмпиемы выполняют бронхоскопическую санацию, постуральный дренаж, плевральную пункцию, дренирование или торакоскопическую санацию полости плевры. 5. Пища должна быть разнообразной, калорийной, содержать достаточное количество полноценных животных белков и витаминов. При недостаточном нутритивном статусе необходимо назначение вспомогательного питания (сбалансированные питательные смеси). Эпикриз: Иванов Владимир Васильевич поступил в терапевтическое отделение РКБ им. Семашко в 10.07.10.2020г. с диагнозом пневмония. Жалобы при поступлении: Слабость, температура до 38 °С, сухой постоянный сильный кашель, боль в груди, озноб, проливной пот, головная боль, отдышка при физической нагрузке, ухудшение аппетита. С 7 октября больной начал полноценное лечение в стационаре, но несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. Ночью 9 октября больной проснулся от сильного кашля с выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Всего выделилось 800 мл гнойной мокроты. Утром состояние больного средней степени тяжести, акроцианоз, кожные покровы повышенной влажности, больной лежит на левом боку. При общем осмотре: общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы: Сильный кашель с обильной мокротой желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом. Осмотр: Грудная клетка симметричная, дыхание поверхностное, с частотой 24 в мин. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций нет. Пальпация: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа. Перкуссия: в подлопаточной области справа определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического. Аускультация: сухие хрипы, ослабление дыхания, шум трения плевры. Было проведено: 1. общий клинический анализ крови; 2. биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na); 3. общий анализ мокроты; 4. анализы на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ 5. рентгенография грудной клетки; 6. ЭКГ Результаты клинико-лабораторного обследования: 1.Общий анализ крови: лейкоциты – 20х109/л, эритроциты – 4,0 x 1012/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 160 x 109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 45%, эозинофилы – 0,5%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%, СОЭ – 30 мм/час 2.Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, АЛТ – 22,6 ЕД/л, АСТ – 28,7 ЕД/л, глюкоза – 5,33 ммоль/л, общий билирубин – 10,6 мкмоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л, креатинин – 135,8 мкмоль/л, Na – 144,9 ммоль/л, К – 4,36 ммоль/л. 3.Общий анализ мокроты: Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах –гнойный, цвет – желто-зеленого цвета. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. При микроскопии окрашенного мазка мокроты по Граму обнаружен Staphylococcus aureus. 4. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отр. 5. Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада в нижней доле лёгкого, правильной формы с нечеткими контурами. 6. ЭКГ: Ритм правильный, ЧСС 100 уд/мин. Интервал P-Q – 0,15 (норма). Интервал QRS – 0,09 (норма). ЭОС – вертикальная. Перегрузка правого желудочка. На основании жалоб, истории заболевания и жизни больного, данных объективного, лабораторного и инструментального исследования был поставлен клинический диагноз - Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная множественными абсцессами нижней доли правого легкого. Так как, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа, здесь же определяется притупление перкуторного звука с участком тимпанического, это свидетельствует о синдроме образования полости в легком. Синдром образования полости в легком возникает при абсцессе, туберкулёзной каверне и распаде опухоли легкого. У больного с правосторонней нижнедолевой пневмонии, повысилась температура до 39,8 °С, обострился сухой кашель с обильным выделением мокроты желто-зеленого цвета и резким неприятным запахом, появился озноб, проливной пот и выраженная слабость, это может быть прорыв абсцесса в бронх. На рентгенограмме полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада в нижней доле лёгкого, правильной формы с нечеткими контурами, что говорит о абсцессе. Назначенное лечение: 1. Больным показана госпитализация в отделение пульмонологии 2. Антибиотики: Амоксиклав -1,2г – каждые 8ч Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч Обычно курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости он может быть продлен. 3. Проводятся инфузии глюкозо-солевых растворов, антистафилококковой плазмы. В острый период может применяться экстракорпоральная детоксикация (в т. ч., плазмаферез, гемосорбция). 4. При абсцедировании, развитии пиопневмоторакса и эмпиемы выполняют бронхоскопическую санацию, постуральный дренаж, плевральную пункцию, дренирование или торакоскопическую санацию полости плевры. 5. Пища должна быть разнообразной, калорийной, содержать достаточное количество полноценных животных белков и витаминов. При недостаточном нутритивном статусе необходимо назначение вспомогательного питания (сбалансированные питательные смеси). Дифференциальная диагностика:
|