Задача к билету
 Скачать 202.5 Kb.
|
ПолиэнцефаломиелическаяЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной 68 лет. В последние два-три года стал раздражительным, быстро наступала усталость, появился шум в ушах, изредка беспокоила головная боль. Проснувшись утром, почувствовал, что «онемела» и ослабела правая нога, а вслед за этим ослабела и правая рука. Слабость эта в течение нескольких часов нарастала, особенно правой ноги. На 15-й день болезни выявлены: сглаженность правой носогубной складки, отклонение языка вправо. Функция других черепно-мозговых нервов не нарушена. Ограничение движении правой руки, главным образом, в плечевом суставе и в меньшей степени в локтевом, лучезапястном и в мелких суставах кисти. Незначительное повышение тонуса сгибателей правой руки. Слабость правой ноги, резкое повышение тонуса мышц-разгибателеи. Легкое нарушение чувства дискриминации на правой стопе. Сухожильные рефлексы справа выше. Брюшные справа ослаблены. Справа положительные симптомы Оппенгеима и Бабинского. Резко выражен хватательный рефлекс правой кисти, ладонноподбородочный рефлекс с обеих сторон. Симптом Майера справа повышен. При последующих исследованиях обнаружено, что движения и сила правой руки почти такие, как и левой. В правой же ноге движения стали ограниченными, причем в дистальных отделах явления пареза значительно резче, чем в проксимальных. Артериальное давление 105/60, протромбиновый индекс Г16%. Тоны сердца приглушены. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. Ваш диагноз? Где локализуется патологический процесс? Какая артерия васкуляризирует пораженную слабость? От какой артерии она отходит? Как она соединяется с одноименной артерией другой стороны. Чем можно объяснить в данном случае центральный парез лицевого и подъязычного нервов?
Передняя мозговая артерия. Она отходит от внутренней сонной артерии. Передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией.
ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной, 68 лет. В последние два - три года стал раздражительным, быстро наступала усталость, появился шум в ушах, изредка беспокоила головная боль. Проснувшись утром, почувствовал, что «онемела» и ослабела правая нога, а вслед за этим ослабела и правая рука. Слабость эта в течение нескольких часов нарастала, особенно правой ноги. На 15-й день болезни выявлены: сглаженность правой носогубной складки, отклонение языка вправо. Функция других черепно-мозговых нервов не нарушена. Ограничение движений правой руки, главным образом, в плечевом суставе и в меньшей степени в локтевом, лучезапястном и в мелких суставах кисти. Незначительное повышение тонуса сгибателей правой руки. Слабость правой ноги, резкое повышение тонуса мышц-разгибателей. Легкое нарушение чувства дискриминации на правой стопе. Сухожильные рефлексы справа выше. Брюшные справа ослаблены. Справа положительные симптомы Оппенгейма и Бабинского. Резко выражен хватательный рефлекс правой кисти, ладонноподбородочный рефлекс с обеих сторон. Симптом Майера справа повышен. При последующих исследованиях обнаружено, что движения и сила правой руки почти такие, как и левой. В правой же ноге движения стали ограниченными, причем в дистальных отделах явления пареза значительно резче, чем в проксимальных. Артериальное давление 105/60, протромбиновый индекс 116%. Тоны сердца приглушены. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. 1. Где локализируется патологический процесс? Какие доказательства в пользу предполагаемой вами локализации? Назовите клинический диагноз? Дайте его обоснование.
Тромбоз левой передней мозговой артерии. Медленное развитие гемипареза с преобладанием двигательных расстройств в дистальном отделе ноги у пожилого человека на фоне хронической мозговой сосудистой недостаточности и пониженного артериального давления, а также повышенный протромбиновый индекс говорят в пользу предполагаемого диагноза ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больная, 28 лет. Заболела остро, два года тому назад. Была высокая температура, озноб, головная боль и легкие катаральные явления. Спустя 10 дней, у больной наблюдался приступ, начавшийся с онемения в области правого угла рта. Затем появились судорожные подергивания того же угла рта, которые далее распространились на всю правую половину лица. Приступ продолжался 2 минуты. Хотя сознание во время приступа оставалось ясным, однако больная не могла ответить на вопросы. После приступа в течение нескольких часов отсутствовала речь, но больная понимала, что ей говорили. Приступы стали повторяться 1—2 раза в месяц. При осмотре выявлена сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта, Других нарушений функции черепно-мозговых нервов не выявлено. Не отмечено также расстройств движений, чувствительности и рефлексов. Изменений со стороны внутренних органов не установлено. Глазное дно в пределах физиологической нормы. Спинномозговая жидкость патологически не изменена. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. После произведенной пневмоэнцефалографии припадки прекратились. Какой характер судорожных приступов указанных в анамнезе больного? Какие из симптомов следует использовать, чтобы установить очаг поражения? Указанные припадки носят очаговый, следовательно, симптоматический характер. Онемение в области правого угла рта, появляющееся в самом начале приступа, указывает на локализацию очага, вызывающего приступ. 3. Очаг поражения мозга: задняя центральная извилина левого полушария. Моторная афазия появляется, вероятно, в связи с тем, что возникшее во время приступа возбуждение индуцирует по соседству с очагом торможения в речевой зоне коры. Если принять во внимание, что болезни предшествовал эпизод инфекции, то в настоящее время у больного очаговый энцефалит. Можно думать, что введение воздуха при пневмоэнцефалографии привело к разрыву спаек, которые образовались в результате сопутствующего оболочечного воспалительного процесса. 7.Исследующий производит небольшие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечности, больной же должен определить направление движений. На туловище исследуется направление смещенной кожной складки. ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной Ю.,50 лет, страдает перемежающейся хромотой. За последнее время боль в правой стопе усилилась и сделалась постоянной. Неделю тому назад утром пожаловалась на головную боль и на слабость левой ноги и руки. Спустя два—три часа произвольные движения левой руки и ноги исчезли. Доставлен в стационар на пятый день болезни. На вопросы отвечает правильно. Хорошо ориентируется в обстановке.При рентгеноскопии грудной клетки—аорта уплотнена, умеренно расширена. Размеры сердца не увеличены, пульсация ритмичная. Артериальное давление 115/70. Стопы холодные, влажные. Правая стопа цианотична. Пульс дорзальной артерии этой стопы отсутствует. Левая носогубная складка несколько сглажена, левый угол рта опущен. Язык при высовывании отклоняется от средней линии влево. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Движения правой рукой и ногой производит быстро, точно, в полном объеме. Активные движения левой руки и ноги отсутствуют. Слегка повышен тонус в мышцах сгибателях левой руки и разгибателях ноги. Поверхностная чувствительность не нарушена. Дает неточные ответы о направлении движений пальцев левой руки. Нарушено чувство локализации прикосновений слева на руке, ноге, на лице и туловище. Рефлексы с левой двуглавой, трехглавой мышцы, левый коленный и Ахиллов—повышены. Ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон. Брюшные рефлексы слева не вызываются, справа живые. Симптом Бабинского слева. В моче патологических изменений нет. Кровь: РОЭ—14 мм в час. Лейкоцитов—4200. Эозинофилы—1%. Сегмент.—68%. Лимфоциты—24%. Моноциты—7%. Реакция Вассермана в крови отрицательная. На семнадцатый день болезни восстановилась чувствительность и появились активные движения в левом тазобедренном и коленном суставах. При сжимании в кулак правой кисти одновременно появляется сгибание пальцев левой руки. При попытке активно привести здоровую правую ногу, преодолевая препятствие, оказываемое врачом, возникает непроизвольное приведение к средней линии паретичной ноги. 1.В каком месте мозга можно предположить в данном случае патологический очаг? 2.Определите клинический диагноз болезни. Патологический процесс находится в белом веществе правой лобной и теменной доли (нарушение мышечно-суставного чувства в пальцах руки и ноги, нарушение чувства локализации, левосторонняя гемиплегия, частичное восстановление движений ноги). Облитерирующий тромбангит, тромбоз в бассейне поверхностных ветвей правой средней мозговой артерии. Основанием для данного диагноза является сочетание поражения, головного мозга с изменением сосудов на глазном дне и с отсутствием пульса на стопах. Синкинезиями или содружественными движениями называвются непроизвольные движения.присоединяющиеся к произвольным. Различают имитационные, координационные и глобальные синкинезии. В данном случае имитационная синкинезия заключается в содружественных движениях на больной стороне, тождественных произвольным движениям на здоровой стороне. Больного просят высунуть язык. Смотрят, нет ли отклонения языка в сторону от средней линии, нет ли атрофии языка и фибриллярных подергиваний. ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной сейчас 38 лет. В возрасте одного года болела корью. В это время случился первый судорожный припадок. О характере последующих припадков ни больная, ни ее родственники рассказать не могут. В течение прошлого года было пять припадков, которые всегда начинались с клонических судорог в пальцах правой руки. Судороги распространялись на правую половину лица и ногу, а затем и на левую сторону. Больная теряла сознание, дыхание, становилось храпящим, изо рта выделялась кровянистая пенистая слюна. Припадок продолжался две минуты, сопровождался прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. В межприступном периоде очаговых органических симптомов не было выявлено. Соски зрительных нервов были розового цвета, границы четкие, калибр сосудов не изменен. Рентгенограмма черепа нормальна. В 1966г. возобновились приступы, причем двое суток один припадок следовал за другим, с промежутками между ними в 15—20 мин. Температура поднялась до 38.3. Между припадками больная приходила в сознание. На третий день обнаружено опущение правого угла рта, слабость правой руки и ноги. Мышечный тонус понижен. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Патологических рефлексов нет. Брюшные и подошвенные рефлексы более выражены слева, чем справа. Через четыре дня объем движений паретических конечностей заметно увеличился. Давление спинномозговой жидкости 265 мм;- белок 0,066%о, реакция Панди положительная, цитоз 4/3, хлориды 800 мг%, сахар 88 мг%. Гемограмма: Нв—78%, лейкоциты 6400, РОЭ—8 мм в час, эозинофилы 2%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 32%, моноциты 8%. Где находится патологический процесс? Назовите клинический диагноз и дайте его обоснование. В данном случае припадки всегда начинаются с клонических судорог левой кисти; следовательно, патологический очаг находится в средней трети правой передней центральной извилины. Перенесенная в детстве корь, вероятно, осложнилась очаговым инфекционным поражением центральной нервной системы. В данном случае может быть поставлен диагноз: хронический очаговый энцефалит, условно-симптоматическая эпилепсия, эпилептический статус. ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больная, 46 лет. В течение полугода отмечает жажду, постоянное чувство голода, учащенное мочеиспускание. За сутки выпивает до 8 литров воды. Лечилась нерегулярно. Несколько недель тому назад стала жаловаться на «онемение» стоп, тупую боль в ногах, усиливающуюся по ночам, появилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, усталость ног.Объективно: функция черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе широко расставляет ноги й смотрит на пол. Симптом Ромберга положительный при закрытых глазах. Движения рук и ног не ограничены. Сила в голеностопных суставах и пальцах стоп снижена. Гиперестезия на стопах. Мышечно-суставное чувство расстроено в пальцах стоп, вибрационное чувство отсутствует до ко-< ленных суставов включительно. Коленные и Ахилловы рефлексы не вызываются. Подошвенные рефлексы отсутствуют. Кожные складки на пальцах стоп сглажены, ногти тусклые. Спинномозговая жидкость прозрачная. Давление 180 мм. Белок О,3°/оо- Реакция Панди положительная. Цитоз 5/3. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Содержание сахара в крови 320 мг%, в моче 4 мг%. Где очаг поражения? Определите клинический диагноз данного заболевания. Патологический процесс локализируется в дистальных отделах периферических нервов ног. Это подтверждается периферическим парезом стоп, расстройством чувствительности и арефлексией. Сахарный диабет. Диабетический полиневрит. Боль в ногах преимущественно по ночам, нарушение мышечно-суставного и вибрационного чувства, сенсорная атаксия, отсутствие коленных и Ахилловых рефлексов делают данное заболевание сходным с сухоткой спинного мозга. Однако, в отличие от сухотки спинного мозга, в данном случае нет симптома Аргайла-Робертсона, реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной, 45 лет. Два года тому назад оперирован по поводу рака легкого. Через год после операции стал забывать, как пишутся некоторые буквы;, с трудом читает, не понимая смысла прочитанного. Утратил способность производить простейшие подсчеты в уме и на бумаге. Появилась головная боль, изредка тошнота и рвота, не видит предметов, находящихся справа от него. Артериальное давление 130/80, пульс 58. Обоняние сохранено. Острота зрения 0,9. Застойные соски зрительных нервов. Правосторонняя гемианопсия. Зрачки круглой формы, равны. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) отчетливая. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность на лице не нарушена. Ослаблен левый корнеальный рефлекс. Сглажена правая носогубная складка и слегка опущен правый угол рта. Слух не нарушен. Проба Вебера нормальна. Глотание и фонация не нарушены. Движения головы не ограничены. Язык высовывается по средней линии. Движения, сила и тонус мышц рук и ног не изменены. Расстройств координации нет. Все виды чувствительности сохранены. Астереогнозии нет. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы вызываются, равны. Больной понимает чужую речь, правильно составляет простые фразы. Зная назначение предметов, часть из них не может вызвать. Помогает, если больной услышит первый слог «забытого» слова. Как только меняется грамматическая структура фразы, больной перестает понимать смысл фразы. Не в состоянии выполнить задание: показать «ключом—карандаш», «карандаш— ручкой». Не понимает отношения, выраженные предлогами, например «над» и «под». Не может нарисовать «треугольник под кругом», «крест в кружке». Пишет неграмотно, переставляет буквы. Не узнает букв, не может читать. Не может производить простых арифметических действий. Давление спинномозговой жидкости 340 мм, белок—0,4% о, цитоз—3/3, реакция Панди положительная. Рентгенологическое исследование: в своде черепа патологии не обнаружено, расширен вход в турецкое седло, спинка его порозна. Пневмоэнцефалография обнаружила деформацию заднего рога левого бокового желудочка. 1.Назовите диагноз заболевания. Какие доказательства в пользу данной локализации? Угловая извилина левой теменной доли. На данную локализацию процесса указывают акалькулия, аграфия, алексия, амнестическая и семантическая афазия. Гемианопсия объясняется распространением процесса в глубину мозга и повреждением зрительной лучистости. Раковая опухоль в области левой угловой извилины. ЗАДАЧА К БИЛЕТУ № __ Больной, 45 лет. В течение трех лет приступы головной боли и головокружения. Вначале приступы были редкими, а в последнее, время головная боль почти ежедневно, иногда сопровождается рвотой. Появилось ощущение шума в правом ухе и понижение слуха на той же стороне. Позднее стал пошатываться при ходьбе вправо и наконец «онемела» правая сторона лица. Обоняние сохранено. Острота зрения обоих глаз 1,0. Поле зрения не ограничено. Границы сосков зрительных нервов нечеткие, вены резко расширены. Реакция зрачков на свет и на конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Понижение болевой чувствительности на правой стороне лица. Ослаблен правый роговичный рефлекс. Правая глазная щель шире левой. Небольшой лагофтальм справа. Опущен правый угол рта. Чувство вкуса на передних 2/3 языка справа понижено. Горизонтальный спонтанный нистагм, более выраженный влево. При отоскопии патологии не обнаружено. Понижение слуха правого уха. При пробе Вебера звук латерирует влево. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе слегка отклоняется вправо. С закрытыми глазами отшатывается вправо и назад. Объем движений рук и ног не ограничен. Тонус мышц нормальный. При пальценосовой пробе справа легкое интёнционное дрожание. При пяточно-коленной пробе справа—атаксия. Адиадохокинез правой руки. Чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, слева выше. Клонус правой и левой стоп. Симптом Бабинского с обеих сторон, симптом Россолимо слева. Брюшные и нормальные подошвенные рефлексы не вызываются. Спинномозговая жидкость: давление 220 мм, белок 0,43 %0, реакция Панди положительная, цитоз 6:3. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. На рентгенограмме черепа по Стенверсу расширение правого внутреннего слухового прохода и небольшая деструкция вершины пирамиды правой височной кости. Поставте диагноз. |