задачи. Задача по педиатрии 156
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Задача по педиатрии 177 Мальчик 3 лет поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: гепатит. При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось. Из анамнеза: в периоде новорожденный лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раз в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались. Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела З6,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, уровень билирубина общего - 17 мкмоль/л, коньюгированного -10 мкмоль/л, активность АлАТ - 210 Ед/л, АсАТ - 190 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед. Серологические вирусные маркеры гепатитов: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), anti-Hbcor IgM (+), HBeAg (+), ДНК HBV (+), anti-HCV (-). УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены. Задание к задаче по педиатрииу 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови. 3. Определите прогноз заболевания. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение. 6. Какие морфологические изменения при пункционной биопсии печени будут соответствовать диагнозу? 7. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. 8. В чем ошибочность первичного диагноза? 9. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз? 10. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении. Ответ к задаче по педиатрии 1,8.Дз:ХГВ.ст.акт.репл.Ошиб.1вич-был пост.геп.А.Не выясн.анамн. 2.б/х+с/л:ум.альб,ув.тим,ув.ферм-НЕЗНАЧ!ГА-нет,хр.В,актив.репл 3.Прогноз:хр.гепатит,м.б.цирроз 4.Ддз: ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг), геп.А(проп.интокс.с появл.желт+ИФА),др.vir геп.Сепсис-выр.септ. проц+низк.акт-ть ферм,лей-з+сдвиг.Токс.пор-е печ-желт.на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холест.отм-вызд. 5.Леч-е: пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн.питье,вит.В,С, желчегонн.Базис=роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес. Урсофальк-1-3мес.Энтеросорбенты. 6.Морф.пункц.биоп:дистроф,восп,пролиф.изм>выр.в центре долек. 7.УЗИ:мелкоочаг.фиброз.Перетяжка тела ж.п,холецистит,ДЖВП. 9.Характ.симт:период.боли в жив,ГСМ,уплотн.печ,капиллярит 10.Проф.мер-я в семье:семья-иммуниз.По ГА- в д/c:изол.1ого заб.Все конт-клин.набл(еж/дн-кожа, склеры, разм.печ,моча, кал)35дн со дня изол посл.боль(карант). Выявл- изол.дома.В очаге:выявл.атип. форм- опр-е АЛТ,антиВГА-IgM(кр.из паль)Повт.ч/з10-15дн,до кон. вспыш. В шк-инт- пищеблок (еда,вода, гигиена)!Текущ+закл.дезинф.Чел.Ig-планово на терр.с выс.заб-тью экст-по эпид.пок(1-10л-1мл10%,10-14л+ беремен-1,5мл).Дет.уч-я при непол.изол-Ig всем не болев.ВГА. Задача по педиатрии 178 Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Анализ кала на кишечную группу: Ё. Coli 0124. Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин. (-), билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты - 10—12 в п/з, эритроциты - (-), дрожжеподобные грибы.(-н-). Общий анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Лейк -9,0х109/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час. РНГА: с комплексным шигеллезным В. Зоне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами - отрицательная. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания. 2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания? 3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения. 4. Напишите диету ребенку на день поступления в стационар. 5. Проведите расчет жидкости для проведения регидрагационной терапии. 6. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)? 7. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется? 8. Каковы возможные исходы этого заболевания? 9. Показания для выписки больного из стационара. 10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции и перспективы иммунизации при заболевании у детей? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Эшерихиоз энтеропатогенный.Токс.с экс.IIст. 2.Лаб:E.coli 0124+“-”др.заб;копрогр:нар.п/ж,ускор.пассажа,дрожжи 3.Воз.ист-к:чаще дети,перенос.взр.Преим.конт-быт,реже-пищев.путь 4,5.Диета+регидр: Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда(кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч, далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не> 2р),15%-ор.регидр). Кол(альб,гемод):крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг), корглик (0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап:1я-альб10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10%)+инс(2ед)-6-8кап/м), 3я-рео,4я-ацесоль.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд.15’.Физиол.потери-30-50 мл/кг, 10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24 часа,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой. 6.ЛВ:лактоглобулин-по 1-2дозы 2рвд за 20’до кормл.7-14дн,КИП- по 1дозе 2-3рвд 5-7дн.Бак-фаг-10мл 2рвд за 20’до еды,5д-3д перер-5д 7.Спец-ты:реанимат,инфекционист 8,9.Исх:благопр.Пок-я для выпис:полн.клин.вызд+2кр.“-”бак.посев 10.Пр/эп:ест.вск,изол.и санир.ист-ка+б/л контактн+те,кто идут в д/с. Тек+закл.дезинф.Вакц-профил-не разраб. Задача по педиатрии 179 Ребенок 6 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,5°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси и седуксена прекратились. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л, Эр - 4,0x1012/л, Лейк -9,6х 109/л; п/я - 12%, с/я - 60%, э - 2%, л - 20%, м - 6%; СОЭ - 22 мм/час. Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (+), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты -30-50 в п/з, эритроциты - до 100-159 в п/з, яйца глистов - отрицательно. РИГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания. 2. Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов. 3. Предполагаемая этиология заболевания. 4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз? 5. Возможный источник инфекции и путь заражения? 6. Является ли характерным для этого заболевания наличие большого количества крови в стуле и развитие анурии? 7. Если нет, то о чем следует думать и какие исследования необходимо провести дополнительно? 8. Каких специалистов пригласите для консультации? 9. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиопатогенетического воздействия). 10. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив? 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 12. Проводится ли в нашей стране активная иммунизация против этого заболевания у детей? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз.Шигеллез,тяжелая форма. 2.ПЗ невр:попад.ч/з рот=>гибель=>высвоб.эндотокс=>общетокс. синдр(проявл.1вичн.нейротоксикоза)=>судор,ув.t 3.Этиол:шигеллы-G-,м.б.дизентерии,Флексн,Зонна,Бойда 4.Доп:копр=колит;б/л=лучше-посев до аб.Обнар.в испраж,рв на 5-7д Посев на ср.Плоскирева,Левина.С/л(в сомн.случ+“-”б/л):ат(РНГА с эр.дзтикум тит1:100(Зонна),1:200(Флексн),нараст;Экспр-прям.м-д люминисц.ат+р-ция угольн.агломерации;ИФА-IgM,латекс-аггл+RRS 5.Ист-к+путь:больн+стерт.фор,путь-контактн,пищевой,водный,мухи 6,7.Х-но ли много кр.в стуле,анурия+доп.иссл?М.б.энтерогеморр. эшерих(ГУС), тяж.Sh.disen.Посев на эшерихиоз, ан.мочи+кр(тцпен) 8.Спец-ты:инфекционист,невропатолог,реаниматолог 9.Леч-е:Диета=дробн.кормл,ум.сут.V на 20-30% 1е 2-3дн.Мол-кис. см,биф-кеф, рис, гречн.каша, карт+морк.пюре,ов.суп,твор,молот. мясо,сух.из пшен.хл.Аб только при тяж.Тяж-гента, амоксиклав, ампи- циллин на 5-7дн,ср-тяж-СА,нитрофур.Энтеросор:смекта,полифепан. Фермент-фестал,креон,панцитрат,Б/б:15-20 доз в сут.Фитотер;КИП+ бак-фаг-при выдел Shig после аб-тер.Посинд:спазмол.при выр.боли. 10.Выписка:клин.вызд+2р.“-”посев. 11.Пр/эп:изв.в СЭС фор.58,тяж-госпит.Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл.дезин. Текущ.дезинф. Мед.набл.за конт.на 7дн(контр.х-р испражн= табель стула),карант.нет. Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на киш.гр.бак-методом. Групп.вспышка-бак.обсл. испраж.контак, обсл.перс, пищебл.Своя посуда у всех.Бак-выд.не допуск.до пол.сан.За ними-дис.наб.В очагах м.прим. б/фаг-1т 2рвнед. 12.Вакц:ее нет.Иссл-я по изгот.жив.энтераль.вакц из обраб.Shig Ф+З Задача по педиатрии 180 Девочка 10 лет, вернулась из деревни, где питалась консервами, купалась в озере и пила некипяченую воду. Перед возвращением почувствовала слабость, боли в животе, была однократная рвота и кашицеобразный стул 3 раза. Затем состояние продолжало ухудшаться: прогрессировала мышечная слабость, быстрая утомляемость, появились сухость во рту, жажда, ощущение тяжести и распирания в эпигастрии, головная боль, головокружение. Температура тела не повышалась. Госпитализирована на 2-й день болезни с подозрением на кишечную инфекцию. При поступлении: состояние тяжелое. Одышка, усиливающаяся при нагрузке, сухой кашель, першение в горле, «туман» перед глазами, двоение предметов. Кожа обычной окраски. Слизистая оболочка полости рта чистая, небная занавеска слегка провисает. Лимфоузлы не увеличены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Анализ кала на кишечную группу: отрицателен! Общий анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр - 4,06х1012/л, Лейк -9 0х 109/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 2 мм/час.Копрограмма: консистенция кала - кашицеобразная, цвет - коричневый, реакция - слабощелочная, слизь - нет, кровь - нет, остатки не переваренной пищи (+), реакция на стеркобилин (-), билирубин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (+), лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты -нет, яйца глистов - острицы. РНГА: с эритроцитарным диагностикумом шигелл Зонне - 1:50, шигелл Флекснера - отрицательно, с комплексным сальмонеллезным - отрицательная. Задание к задаче по педиатрии 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза у этого больного? 3. Какие дополнительные симптомы, характерные для этого заболевания, могут быть выявлены при осмотре больного? 4. Подтверждают ли результаты проведенных лабораторных исследований предполагаемый Вами диагноз? 5. Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз? 6. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения. 7. Обязательна ли госпитализация больных с подозрением на это заболевание? 8. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется? 9. Назначьте лечение. 10. Какие условия следует соблюдать при проведении специфической терапии? 11. Возможный исход болезни? 12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Ответ к задаче по педиатрии 1,2,6.Дз:ботулизм.Энтеробиоз.Обосн:пищев.путь(консервы),ист-к- теплокровн.травоядн,реже-рыбы,раки,моллюс,тошн,распир.в эпиг, гб,г/кр,жажда,вял,туман,мушки,диплопия,перш.в горле,одыш,каш 3.Дополн.сим:мидриаз,м.б.анизокор,кослогл,птоз,м.б.офтальмоплег, наруш.артикул(парез мышц яз),дисфагия(пор-е мыш.надгорт),парез мягк.неба,сниж.соливац=>осипл.до афонии.Мышцы мягкие,тестоват. Бледн.кожа,глухие тоны,не м.б.чувствит.расст-в. 4,5.подтвержд.ли лаб:нет!Искл-ют др.заб.Нужно-обнар-е токсина или возб.в биомат-лах.Р-ция нейтр-ции фильтров фекалий или сыв. кр.ИФА,латекс-агглютин. 6,9,10.Леч:обяз!!!госпит.Срочно-промыв.жел,очист.клизма,специф. поливал.антитокс.сыв(вв медл,развед.в10р,далее-в/м).Известн. воз-ль =>переход к специф.сыв.Неспец.дезинт-гемодез,рео,плазма.Аб-лево, тетрац 7-8дн(т.к. м.б.вегетация спор).Расст-во дых=>ИВЛ,Реабил. Энтеробиоз-комбантрин10мг/кг1р,вермокс2,5-3м/к1р.Гладить трусы 11.Исходы:смерть от парал.дых.мыш+диаф.Благопр-восст.п-д до 5м. 12.Пр/эп:Строг.сан-гиг,не консервир.мясо,рыбу,грибы,овощи.Только маринов,солить.Группов.заб-ть=>всем профил.сыв-ку 500тыс.МЕ по Безредке.Набл-е в теч.мах инк.пер-10-12д.При необх=бак.обслед. Задача по педиатрии 181 Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк -12,0x109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность - 1017, белок - 0,033г/л, глюкоза - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - ед. в препарате. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача? 3. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке? 4. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки? 5. Каковы причины снижения диуреза у больной? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания? 8. Нуждается ли больная в консультации специалистов? 9. Оцените результаты анализа периферической крови. 10. Какие инструментальные исследования показаны больной? 11. Назначьте лечение. 12. Какие профилактические меры необходимы в данном случае заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1,2.Дз:с Дзом уч.вр. не согл.Дифтерия ротогл.Токсич.IIстеп. 3.Плотность налетов обусл.многослойн.эпит(фибрин спаивает) 4.ПЗ отека ротогл+шеи:токсин вглубь по лимф.пут->распр.на клетч. 5.Прич.сниж.диуреза:ИТШ,гипертокс.форма. 6.Ддз: лакун.ангина(значит.бол-ть при глот,ярк.гиперем,налож.легко сним,растир.Тонзил.луз ув,болезн),фоллик.анг(выс.t,выр.интокс,под слиз.об.минд-нагноивш.фоллик.Рег.луз ув,бол),пленчатая анг-обширн,покрыв.обе минд,рыхл,желт-сер,легко сним;грибков-бел.нал. островч.или сплош,легко сним,растир.Слиз.мало измен,рег.луз не ув. Инф.мононук(постеп.разв-е,длит.лих-ка,ув.периф.луз,ГСМ,отечн. минд,рыхл,бугрист.налож,м.б.сплошн.Инток-нерезко)+перитонз.абсц 7,10.Лаб+инстр.иссл:1вонач-по клин,посев (мат-л собир.стерил.ватн.тамп.из места пораж,засев.на электив. кровян.телуритов.среду Клауберга. Термостат 37гр,24ч,дал-б/ск-предв.отв,оконч-ч/з 48-72ч после изуч. б/х м/о),с/л(РА,РПГА, ИФА),опр-е антитоксина в кр.м-дом Иенсена (низ.ур-нь в1е 3д=>дифтерия)+ЭКГ,прям.ларингоскоп,кл.ан.кр,мочи. 8.Спец-ты:реаним,кардиолог,нефролог 9.ан.кр:лей-з,сдвиг,СОЭ-в.гр.N 10.Леч: высокоочищ.лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл,развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов. п/пл, “-”проба-п/к 0,1мл неразв.сыв.Abs симп.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”->предвар. десенс-КС и/или антигис.Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув. дозу с15’инт)Токс.форма 1-2ст-ср. доза на курс-200-250тыс АЕ.1е 2сут-3/4, 1й день-сыв-ку 2р ч/з12ч. 11.Профил:в саду:госпит.больн.и носит,дезинф,карантин на 10дн, осмотр. Неиммуниз.в случ.контак-немедл. вакцинац.по полн.схеме. |