задачи. Задача по педиатрии 156
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Задача по педиатрии 187 Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (до 2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки) и повысилась температура тела до 37,5-38,6°С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови). На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела до 37,8°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс - удовлетворительного наполнения до 150 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус, сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка +2 см. стул за прошедшие сутки - 10 раз, жидкий типа «болотной тины», рвота - 3 раза после приема пищи. Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике три дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час. КОС: рН крови - 7,32; РСО2 - 30 мм рт.ст., BE - (-8,0), РО2 - 78 мм рт.ст. Биохимический анализ крови: АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,03 3%о, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/з. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного. 2. Предполагаемая этиология. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь? 3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. 4. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития дйарейного синдрома при этом заболевании имеют место? 5. Дайте заключение по результатам проведенных лабораторных исследований. 6. Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании. 7. Проведите расчет жидкости для проведения парентеральной регидратации и напишите состав первой капельницы. 8. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию (препараты и режим дозирования). 9. Можно ли в этом случае в качестве симптоматического антидиарейного препарата использовать лоперамида гидрохлорид (имодиум)? 10. Показания для выписки больного из стационара. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 12. Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Сальмонеллез.Г/э/колит.Тяж.форма.Токс.с эксик. 2.Эт+Ддз:Salm enteritidis.Шигеллез,Esch,Staph.э/к,инвагинац,о.апп. 3.Возм.ист-к+путь:мол.прод!(пищев)+м.б.мать,сестра бакт-выделит. 4.Тип диар+ПЗ: массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз. эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>воспе(инваз.диар).М.б.бак/емия. 5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ней-з,ув.СОЭ.Моча-ацетон;б/х-ув.тимол,измен. соотн.АЛТ:АСТ(д.б.<1),сниж.К,Na 6,7.Диета,регидр-1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т.Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ. 220-250мл/кг/сут,из них-60%вв,25%еда (кажд.2ч.по 40мл ацидоф.смеси –1е6ч,далее-при улучш.сост.ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза1сут-не >2р.),15%-ор.регид).Кол(альб, гемод):крис(сол,глю) =1:2.Разд.на 3 капельн.Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг), корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10% 100)+инс(2ед)-6-8кап/м),3я-реополиглюк-20,0,4я-ацесоль-60,0. Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр.Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’.Физиол.потери-30-50 мл/кг, 10мл/кг-кажд.испражн.2й эт-компенс.патол.потерь 80-100 мл/кг на 24 ч,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой. 8.Этиотр+ПГтер:аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн.Ослабл=метилурацил.Энтеросорб+пробиот 9.Имодиум назначать НЕЛЬЗЯ до 2л.М.б.атония киш-ка. 10,11.Выпис+п/эп:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дисп.наб.В очаге-б/фаг, КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб 12.Акт.иммуниз:НЕТ! Задача по педиатрии 188 Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAV IgM - были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы, эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 0,5 см. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Биохимический анализ крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5 мкмоль/л, АлАТ - 200 Ед/л, АсАТ - 170 Ед/л, обг щий белок - 82 г/л, тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба - 1,4 ед. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 4,8х109/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э - 1%, л - 57%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час. Серологические вирусные маркеры: HBsA'g (-), anti-Hbcor общий (-), anti-HDV (-), anti-HCV (+), РНК HCV (+). УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? 3. Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови. 4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Определите срок заболевания. 7. Назначьте лечение. 8. Определите прогноз болезни. 9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным. 10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии. Ответ к задаче по педиатрии 1,6.Срок заб-я:6 лет.Дз:ХГС высокой активности 2.Доп.иссл:пункционная биопсия 3.Б/х=пов.тимол,сниж.Na,К.АЛТ:АСТдб<1с/л=активн.репликац.ВГС 4.УЗИ:мелкоочаг.фиброз печени,ДЖВП по гипотон-гипокин.типу(?) 5.Ддз:глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг)гемол.анем(в ранн. возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печ.желт(Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем. анам), лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг),др.vir геп(ИФА).Токс.пор-е печ-желт.на фонеЛВ,abs преджел.п-д,торпид.теч.типа холестаз отм-вызд. 7.Леч:роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.Урсофальк- 1-3мес.Энтеросорбенты. пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн. питье,вит.В,С, желчегонн 8.Прогноз:неблаг:цирр.печ.,хр.прогрессир.гепатит.Здор.нос-во-редко 9.Амбул.набл:1й осмотр в каб.при стац-ч/з 7д после вып,потом-1,3,6 мес.На занят-на 40-50д. после нач.Осв.от физ-ры на6м,зан.спортом- на 12мес. Иссл-я на искл-е хр.гепатита. 10.Изм-я в печ.при пункц.биопс.значит.усил.портальн.и перипорт. восп.р-ции с накопл-ем мононуклеарн.эл-тов,легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации.В гепатоцитах-диффузн. дистроф.изм-я от легк.до тяж,вкл.балонн.дистроф+некроз. Задача по педиатрии 189 Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,б°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк -13,0х109/л; п/я -10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ – 2 мм/час. Анализ кала на кишечную группу - отрицательно. Анализ мочи на желчные пигменты - (++). Биохимический анализ крови: билирубин общий - 68,4 мкмоль/л, коньюгированный - 46,4 мкмоль/л, АлАТ - 64 Ед/л, АсАТ - 46,2 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., холестерин - 6,5 ммоль/л. Задание к задаче по педиатрии 1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-эпидемических данных? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований? 3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза? 5. Консультация каких специалистов Вам потребуется? 6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? 7. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований. 8. Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии? Если «да» - состав капельницы. 9. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей? 10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детский коллектив. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 12. Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если «да» - назовите вакцины и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Иерсиниоз типичный,гастроэнтерит,иерсиниозн.гепатит.Ср.ст.тяж. 2.Ддз с лаб.данн:ОКИ(“-” посев на киш.гр),псевдоtbs(нет сыпи,есть диарея,с/л),вир.гепат,скарл,корь-см.з.16. 3.Ист-к+путь инф:челов,жив-грыз(больн,носит).Алимент,контактн. 4.Доп.обсл:б/л,с/л (РА-1:40,1:160,РНГА-1:100,1:200) 5.Спец-ты:хирург,гепатолог. 6,7.Леч-е: легк.формы можно.дома:левом.6-9дн(20-30мг/кг),можно полимиксин,фуразол,бисепт.Не эфф:ампиц,амоксиклав,гентамиц. Симптом:дезинт,дегигдр,антигист,вит. 8.Инфуз.тер:нужна.в/в стр:Nov-0,5%-5,0;анал50%-0,8;кап(50-100 мл/кг/сут):полидез 5-10мл/кг, реопол-5-10мл/кг,10%glu,альб-5мл/кг 9.Осл-я:перитонит,абсцессы,остеомиелит 10.Пок-я для выпис:улучш.сост,допуск-после 2х крат.“-”посева. 11.Пр/эп:прав.хран.прод,б/л контр.за едой,систем.дератиз+гиг! 12.Есть ли активн.профил,чем:нет. Задача по педиатрии 190 Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле. Через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 ударов в мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Осмотре ЛОР-врача: лакунарная ангина. ' Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - 135 г/л, Эр - 3,4х1012/л, Лейк -15,0х 109/л; п/я - 10%, с/я - 62%, э - 3%, л - 20%, м - 5%; СОЭ -30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция - кислая, белок - нет, эпителий - единицы, лейкоциты- 1-2 в п/з, слизь - много. В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какова этиология предполагаемого заболевания? 3. Укажите типичные симптомы заболевания. 4. Какова причина возникновения сыпи при данном заболевании? 5. Каков патогенез возникновения лакунарной ангины у ребенка? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Оцените результаты лабораторных исследований. 8. Нуждается ли ребенок в повторных исследованиях анализов периферической крови и мочевого осадка? 9. Возможны ли осложнения при данном заболевании? 10. Назначьте лечение. 11. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? 12. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив? 13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1.Кл.Дз:Скарлатина типичн,ср-тяж.форма. 2.Этиол:b-гемолит.Strept гр.А-G+,продуц.экзотокс-стрептолизин-О, стрептогемолизинS, стрептогиалуронидаза,эритрогенн.токсин(сыпь) 3.типич.симп: в нач.заб:кожа сух,сыпь ч/з неск.час.от нач-лицо,бок. тул,кон.Розов,точечн.на гиперем.фоне.Чист.носогуб.D. В ест.складк> насыщ.Есть темно-красн.полосы(концентр-ия сыпи+ геморр.пропит) Отд.эл-ты м.б.пузырьк.Держится 3-7д,проп. без следа.После исчезн (кон1-нач.2нед)-шелуш(крупнопласт.на кист,стоп,отруб.на теле).Зев: ярк.отгран.гиперем.минд,дуж,языч.В 1е сут.м.б.точечн.энант,она м.б. геморраг.Ангина- м.б.катар,фолликул, лакун,некрот.Язык обложен->очищ.->малин.Ув.рег.луз.Бел.дермогр.В нач.м.б.рв(даже при легк.) 4,5.Пз сыпи,ангины:восп.изм-я на месте внедр->в рег.луз-> токсин в кр->возд-е нв ССС,нерв,эндокр.Сыпь-проявл.токсич.синдр(+г.б,рв)+ токсин. Септ.линия Пза-возд-е микроб.кл(гной.и некр.изм-я в вх.вор + гной.осл).Алл.линия ПЗа-сенсеб.к Strep-сыпь,ГН,миок-ит,синовит 6.Ддз:псевдоtbs(сыпь полиморфн,>вокр.суст,часто кисти,лицо-+ носогубD.Мб.артралгии,б.в жив,расстр.стула),Staph(сыпь скарл-под, возн.у детей с гнойн.очаг,мах вокр.очага,ангина abs),токсикоаллерг. сост-я(на примен.ЛВ,м.б.пятн-папул,геморр,уртик.высып+ЗУД!) 7.Рез-ты лаб:лей-з,сдв.влево,ув.СОЭ.Моча-N.Посев-подтвержд.Дза 8.Повт.иссл-я:ан.кр,мочи:ч/з нед,2,3 после начала. 9.Осл-я:лимфаденит,отит,миокардит,ГН,синовит 10.Леч-е:О.п-д:пост.реж,полноценн.пит.с мех.щаж.Феноксиметил-пеницил.(оспен,вепикомбин)-50тыс.МЕ/кг на 4р 5-7д!!Неперенос=> дурацеф,амоксиклав,рулид,СА.Вит,гипосен.Полоск.ромаш,фуроцил. 11,12.Мер-я дома,в д/с+когда в д/с:Изол.в отд.ком,тек. дезинф,индив. посуда, предм.обих.Изол.не>10-12дн.от нач.Далее-м.в д/с (кафедра). Инструк-не<22д(т.к. м.б.осл-я). Инк-2-7дн.В группе- зак.дезинф. Карантина нет,контроль сост.детей(кожа,горло,t). 13.Вакцинопрофил:нет. Задача по педиатрии 191 Мальчик 3-х лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 38°С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0x1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк - 5,6х 109/л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час. Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: грипп - отрицательно, парагрипп - отрицательно; аденовирус - отрицательно, RS-антиген - отрицательно. В посевах слизи из зева патогенная микрофлора не обнаружена. В РСК- 8-кратное нарастание титра антител к вирусу коксаки В6. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании? 3. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании? 4. Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни? 5. Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Оцените данные лабораторных исследований. 8. Нуждается ли больной в консультации специалистов? 9. Необходима ли госпитализация больного? 10. Назначьте лечение. 11. Перечислите противоэпидемические мероприятия. 12. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Энтеровир.инфекция.Экзантема. 2.Др.синдр:лих-ка,сероз.менингит,герпетич.анг,эпидемич. миалгия, кишеч.форма,паралитич.форма,энцефаломиокардит,мезаденит,о.hep, о.геморр.конъюнктивит, увеит,орхит,эпидидимит 3,4.ПЗ абд.синдр+экзант:реплик.в эпит+лимф.обр-ях ВДП и киш=> мезаденит=>виремия=>разнос по органам.Сыпь на выс.лих-ки. 5.Доп.лаб.иссл:летне-осенн.сезонн,контакт,эпидемиол+клин! 6.Ддз:медикам.сыпь(на разгиб,крупнопятн.или анулярн.с зудом), краснуха(ув.затыл+з/шейн.луз,много плазм.кл),иерсиниоз(точечн. скарлатиноподобн.сыпь,бел.дермогр+пластинч.шелуш+сосочк.язык) 7.Лаб:нейтрофилез.Наличие о.Коксаки-инфекции 8.Спец-ты:офтальмолог,кардиолог,хирург,невропатолог 9,10.Леч+госп:госп.не нуж(нуж.при сердце,глазах,менинг).На о.п-д-пост.режим,диеты не надо.Симпт-жаропониж,аб при 2ричн 11,12.Пр/эп:ранн.выяв+строг.изол.до 10д,сер.мен-21д.в стац.В очаге- человеч.лей-ный ИФ в нос или Ig в/м.Вакц-нет! |