Задачи. Задание 1
 Скачать 465.41 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 13 Больной С., 47 лет. Жалобы на приступы загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, лопатку, левую руку. Боли возникают в одно и то же время (в 4 часа утра) длительностью до 15 мин., сопровождающиеся чувством страха смерти, нехватки воздуха, одышкой, что заставляет больного вскакивать с постели. Прием нитроглицерина болевой синдром купирует не полностью. При расспросе по органам и системам выявлены колющие боли в левой половине грудной клетки при подъеме и ношении тяжести. Болен 2 месяца. Неоднократно обращался в поликлинику, однако при электрокардиографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Последние 15 лет страдает хр. необструктивным бронхитом, обострения редкие (1 раз и 2 года). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пра- вильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. ЧДД – 18 /мин. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 76 /мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пальпация по паравертебральным точкам позвоночника безболезненная. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим сит ромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозные препараты (группы препаратов). Выпишите два рецепта. 1. Ангинозный синдром. Синдром кардиалгии. 2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения. ИБС: вариантная стенокардия. Шейно-грудной остеохондроз. 3. ИБС: вариантная стенокардия. Хр. необструктивный бронхит вне обострения. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на трансаминазы. ЭКГ в динамике, в т.ч. при болевом синдроме. ЭКГ на фоне медикаментозной пробы (с эрготомином). Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника. Коронарография. 5. Анализ крови общий – норма. Анализ мочи общий – норма. Уровень трансаминаз – норма. ЭКГ во время ангинозных болей – подъем сегмента ST выше изолинии. ЭКГ на фоне введения эрготомина – подъем сегмента ST выше изолинии. Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника – без патологических изменений. Коронарография – отсутствие органических поражений коронарных артерий, возможна регистрация локального коронароспазма. 6. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии. 7. Режим палатный. Диета, стол № 10. Нормализация режима труда и отдыха сна. Седативные. Антагонисты кальция. Нитраты. β-блокаторы. Метаболиты. ЗАДАНИЕ № 14 Больная Н., 52 года. Жалобы на боли в области верхушки сердца, реже за грудиной, колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, руку, длительностью от получаса до нескольких часов, сопро- вождающиеся перебоями в работе сердца, сердцебиением, головной болью, покраснением лица, приливом жара к лицу. После приема валидола, валокардина боли уменьшаются. При записи ЭКГ в поликлинике выявлены глубокие отрицательные зубцы «Т» в отведениях V2–V1. Направлена в стационар для уточнения диагноза. С 49 лет месячные нерегулярные, последние 3 месяца отсутствуют, на фоне чего появилась вышеописанная симптоматика. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс – 80 /мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиолечение и др. методы лечения. 1. Болевой кардиалгический синдром. Вегетативный. Дисгормональный. 2. ИБС. Дисгормональная миокардиопатия. Климакс. 3. Дисгормональная миокардиопатия. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Анализ крови на глюкозу. Анализ крови на холестерин, -липопротеиды. ЭКГ в покое. ЭКГ с функциональными лекарственными пробами (нитроглицерин, КСL, обзидан). Велоэргометрия. Уровень эстрогенов крови. Коронарография. Осмотр гинеколога. Осмотр невропатолога. 5. Нормальный уровень глюкозы крови. Анализ крови общий – норма. Анализ мочи общий – без патологии. Нормальный или слегка увеличен уровень холестерина и -липопротеидов. Снижение уровня эстрогенов крови. ЭКГ после приема нитроглицерина без существенной динамики, после приема КСL – Возможна инверсия зубца «Т» или подтягивание его к изолинии. При проведении велоэргометрической пробы отсутствие изменений ишемического типа, возможно восстановление нормального зубца «Т». 6. Консультация гинеколога – климакс. Консультация невропатолога – астено-невротический синдром. 7. Диета, стол № 15. Нормализация сна, режима труда и отдыха. Дозированные физические нагрузки (тренировочный режим). Седативная терапия. Препараты, улучшающие метаболизм в миокарде. Препараты, содержащие Эстрогены. Физиолечение – Электрофорез с NaBr по Вермелю, гальванический воротник по Щербакову с NaBr, эуфиллином. ЗАДАНИЕ № 15 Вольной II., 19 лет, студент. Жалобы на ощущение удара в обл. верхушки сердца, чувство остановки сердца, иногда сопровождающиеся кратковременными колющими болями в области верхушки сердца, головокружением. Болен в течение месяца, заболевание связано с умственным перенапряжением. Последние 6 месяцев курит 1 пачку сигарет в день, выпивает 2–3 чашки кофе ежедневно. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Ды- хание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 92 /мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Эмоционально лабилен, выявляется стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам (синдрому).Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Аритмический синдром. Астено-вегетативный синдром. 2. Интоксикация (кофе, никотин, алкоголь). Миокардит. Функциональная экстрасистолия. 3. Нейроциркуляториая дистония. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. ЭКГ Кровь на «ревмопробы». Велоэргометрическая проба. Консультации невропатолога. 5. Анализ крови общий без патологии. Анализ мочи общий без патологии. Анализ крови на «ревмопробы» в пределах нормы. ЭКГ – единичные экстрасистолы, умеренная тахикардия. При нагрузке на велоэргометре экстрасистолии исчезает, восстановительный период удлинен (длительно сохраняется тахикардия). 6. Консультация невропатолога – астено-невротический синдром. 7. Соблюдение режима труда и отдыха. Отказ от курения и кофе. Седативные. Физиолечение – электросон, электрофорез с NaBr. ЗАДАНИЕ № 16 Больной А., 46 лет. Жалобы на боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при ходьбе по ровному месту на расстояние 150–200 м, подъеме по лестнице на 2 этажа, иногда в морозную погоду, на холодном ветру. Боли полностью купировались приемом 1 таблетки нитроглицерина или в покое через 2–3 минуты. В течение 4 последних лет наблюдался в поликлинике по поводу ишемической болезни сердца – стабильной стенокардии напряжения, функционального класса II. В течение года отмечает колющие кратковременные боли в области верхушки сердца при поворотах туловища, наклонах вперед, самостоятельно проходящие в покое. Последние 5 дней после психоэмоционального перенапряжения отмечает учащение, приступов стенокардии – боли возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние до 100 м, подъеме по лестнице на 1 этаж, длительность их уве- личилась до 15–20 мин., 1 таблетка нитроглицерина купирует боль не полностью. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы, относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 76 /мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.; живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Болевой ангинозный синдром. Кардиалгический синдром. 2. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. 3. ИБС: прогрессирующая стенокардия. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на трансаминазы. ЭКГ в покое ЭКГ при болях. Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника. Консультация невропатолога. 5. Анализ крови общий в пределах нормы. Анализ мочи общий в пределах нормы. Отсутствие увеличения активности трансаминаз. ЭКГ – отсутствие изменений ишемического типа вне приступа и наличие их во время ангинозных болей. Отсутствие изменений на рентгенограммах шейно-грудного отдела позвоночника. 6. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии 7. Постельный режим. Диета № 10. Нитраты. β-адреноблокаторы. Антагонисты кальция. Антикоагулянты. Метаболиты. ЗАДАНИЕ № 17 Больной П., 66 лет.Жалобы на головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, одышку при физической нагрузке, умеренные сжимающие боли в области сердца, возникающие при ходьбе до 2о0 метров, без иррадиации, купирующиеся самостоятельно в покое через 15–20 минут. Считает себя больным около двух лет, когда появилась вышеуказанная симптоматика. Без видимых причин потерял сознание, со слов окружающих, до 2-х минут, в связи с чем обратился за медпомощью. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. В легких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограничен, усилен. Сердечный ритм правильный, I тон ослаблен, акцент II тона на аорте. Грубый, скребущий, систолический шум во II межреберье справа от грудины, проводится по ходу сонных артерий и в межлопаточную область и в точку Боткина. ЧСС – 56, Р – 56 /мин. АД – 170/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Температура – 36,5 °С. Выделите ведущие синдромы. При каких заболеваниях может быть выявлена вышеописанная аускультативная симптоматика? Сформулируйте предварительный диагноз. Какие лабораторные и инструментальный методы исследования могут подтвердить диагноз? Укажите ожидаемые результаты лабораторных исследований. Дайте описание характерных симптомов, выявленных при инструментальном обследовании, ФКГ (рисунок). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства, выпишите рецепты на два препарата), физиотерапию и другие методы лечения. 1. Синдром порока. Болевой. Цереброваскулярной недостаточности. Недостаточности кровообращения. 2. Атеросклероз. Ревматизм. Затяжной септический эндокардит. Сифилис. Врожденный порок. Гипертрофическая кардиомиопатия. 3. ИБС, стенокардия напряжения, ПФК. Атеросклероз аорты и мозговых артерий, стеноз устья аорты, хроническая цереброваскулярная недостаточность, симптоматическая (атеросклеротическая) артериальная гипертензия, Н 1 4. Холестерин. -липопротеиды. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. ЭКГ. ФКГ. Эхокардиоскопия. 5. Повышение холестерина. Повышение -липопротеидов. R-графия в прямой проекции – легкие без патологии. Выбухание дуги аорты, увеличение левого желудочка. При рентгеноскопии – увеличение амплитуды пульсации аорты в месте ее расширения. ЭКГ: синусовая брадикардия (может быть снижение вольтажа), синдром гипертрофии левого желудочка. ФКГ – снижение осцилляций I тона, увеличение осцилляций II тона на аорте, ромбовидный систолический шум на аорте и в точке Боткина. Эхокардиоскопия – уплотнение, стеноз, постстенотическое расширение аорты, увеличение полости левого желудочка, гипертрофия и дилатация левого желудочка. 6. Окулист – ишемические изменения глазного дна, сужение артерий. Невропатолог – хирургическая цереброваскулярная недостаточность. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. 7. Режим – общий. Диета № 10. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге. Антиангинальные средства. ЗАДАНИЕ № 18 Больная Н., 38 лет. При плановой диспансеризации – жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна.Страдает ревматизмом с 15 лет. Общее состояние удовлетворительное. Цианоз губ, кончика носа, цианотический румянец щек. В легких дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. ЧДД – 20 /мин. В области верхушки сердца – пресистолическое дрожание. Верхушечный толчок в 5 межреберье по переднеподмышечной линии, разлитой. Границы относительной сердечной тупости смещены вверх (1 см) и влево (1,5 см). I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана. На верхушке – грубый систолический шум, занимающий всю систолу, проводится в левую подмышечную область и короткий мягкий пресистолический шум на верхушке, не проводится. Пульс – 92 /мин. ЧСС – 92. АД – 110/80 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Температура – 36,6 °С. Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты лабораторных методов исследования. Данте описание характерных симптомов, выявленных при инструментальном обследовании ФКГ (рисунок). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Синдром порока. Недостаточности кровообращения. Астенический. 2. Ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, HI–HII. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Ревмопробы (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, ДФА). Рентгенологическое (исследование органов грудной клетки). ЭКГ. ФКГ. Эхокардиоскопия. 4. Общий анализ крови – норма. Общий анализ мочи – норма. Ревмопробы – норма. Рентгенография в прямой проекции – усиление легочного рисунка, расширение корней с нечеткими контурами, выбухание дуги легочной артерии, выбухание ушка левого предсердия, выбухание дуги левого желудочка, в I косой проекции – смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (более 6 см). На ЭКГ – p mitrale, в I, II, avL, V 5 , V 6 , симптомы относительной коронарной недостаточности, тон открытия митрального клапана (через 0,08-0,12 сек. после II тона). На ФКГ – ослабление осцилляций I тона, увеличение осцилляций II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана (через 0,08-0,12 сек. после II тона), низкочастотный систолический шум на верхушке, сливающийся со II тоном, низкоамплитудный пресистолический шум на верхушке. Эхокардиоскопия – деформация митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, гипертрофия и дилятация левого предсердия и левого желудочка; норма или незначительная гипертрофия правого желудочка. 5. Окулист – норма. Невропатолог – астенический синдром. 6. Режим – амбулаторный. Стол № 10.Диуретики.Препараты калия. Сердечные гликозиды ЗАДАНИЕ № 19 Больная К., 65 лет. Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связанную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность. Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебиение беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели на- зад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно- ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС – 140 /мин. Пульс аритмичен, 115 /мин. АД – 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, умеренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера – сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга. Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Ожидаемые результаты параклинических исследований. Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства. Выпишите рецепты на два препарата), физиотерапию и другие методы лечения. 1. Отечный. Аритмический. Церебральный. Болевой. Диспептический. 2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма НПА. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. β-липопротеиды. Холестерин. Консультация невропатолога. Консультация хирурга. 4. Общий анализ крови – норма. Общий анализ мочи – возможна незначительная протеинурия. Рентгенография грудной клетки: застой и малом круге, увеличение сердца влево, уплотнение аорты. ЭКГ: мерцательная аритмия, рубцовые изменения в миокарде. ββ-липопротеиды – возможно увеличение. Холестерин – возможно увеличение. 5. Невропатолог: атеросклероз сосудов мозга, хроническая церебро-васкулярная недостаточность. Хирург: застойная печень. 6. Режим палатный. Стол № 10. Сердечные гликозиды. Диуретики. Периферические вазодилятаторы. Антиаритмические препараты. |