Задачи. Задание 1
 Скачать 465.41 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 20 Больной К., 30 лет. Жалобы на сердцебиение и перебои в сердце, возникшие при наклоне туловища вперед, ноющие боли в прекардиальной области, без иррадиации, потемнение и мелькание мушек перед глазами, головокружение, плохую память, снижение аппетита и общей работоспособности. История настоящего заболевания. Заболел остро. Накануне злоупотреблял алкоголем. Приступ сердцебиения продолжался 30 минут. Был купирован врачом скорой помощи путем надавливания на глазные яблоки. В обеденный перерыв выпил стакан водки и, в начале работы, вновь появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно купировал приступ сердцебиения надавливанием на глазные яблоки в течение минуты. Через 20 минут приступ повторился и не купировался рефлекторно. Обратился в больницу. История жизни. Служил в рядах СА. После армии работает грузчиком в магазине. Злоупотребляет алкоголем. Десять лет назад выявлено увеличение щитовидной железы, по поводу которого в лечении не нуждался. Объективно: общее состояние средней тяжести. Запах алкоголя изо рта. Телосложение нормостатическое. Кожные пок- ровы бледные, холодный липкий пот. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отложение жира равномерное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево от срединно- ключичной линии. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС – 150 /мин. Дефицита пульса нет. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Край заострен, безболезненный, плотный. Размеры по Курлову 14х12х10см. Селезенка не пальпируется. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам (синдрому). Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований. Укажите ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) физиотерапию и др. методы лечения. 1. Аритмический. Болевой. Гепатомегалии. Астенический. 2. Алкогольная кардиопатия. ИБС. Тиреотоксикоз. Хронический алкогольный гепатит. Жировой гепатоз. Портальный цирроз. 3. Алкогольная кардиомиопатия, пароксизмальная, наджелудочковая тахикардия, жировой гепатоз. 4. Общий анализ крови. ЭКГ.Т 3 .Т 4 .ТТГ.Билирубин.Осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).АсТ. АлТ. ЛДГ. Холестерин.Общий белок.Белковые фракции (альбумины, α-2, и γ-глобулины).УЗИ печени. Консультация психиатра. 5. Общий анализ крови – возможно незначительное ускорение СОЭ. Т 3 Т 4 ТТГ Общий белок Холестерин Билирубин Осадочные пробы АсТ АлТ норма норма или незначительное повышение ЛДГ α-2 и γ-глобулины – норма или незначительно повышены. УЗИ печени – структура гомогенная, увеличение печени. ЭКГ – наджелудочковая тахикардия. 6. Бытовое пьянство или алкоголизм. 7. Режим палатный. Стол № 5. Антиаритмические препараты.Витамины.Метаболиты. ЗАДАНИЕ № 21 Больной II., 56 лет. Жалобы на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, чувство «замирания сердца», удушье, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты, резкую слабость. Заболел внезапно, 4,5 часа назад, когда в состоянии покоя возникли боли, описанные выше, ощущение нехватки воздуха, вплоть до удушья, появился кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты. Доставлен в стационар. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Общее состояние крайне тяжелое. Бледность, холодный пот, незначительный акроцианоз. Перкуторно – в легких притупление в нижних отделах, дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы по всей поверхности, о нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, периодическое усиление I тона, ЧСС – 34 /мин. Пульс нитевидный. ЛД – 50/0 мм рт. ст. Выделите ведущие клинические синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд согласно ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Болевой. Аритмический. Недостаточности кровообращения. Отечный. Шока. 2. Инфаркт миокарда. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. 3. ИБC: острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, НIIА, отек легких, полная поперечная блокада. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. ЭКГ. АЛТ. АСТ. ЛДГ. КФК. Рентгенография органон грудной клетки. Эхокардиоскопия. Осмотр хирурга. 5.Общий анализ крови – лейкоцитоз (может быть сдвиг лейкоформулы влево). Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – симптомы инфаркта миокарда, полная поперечная блокада. АЛТ – повышение. ACT – повышение. ЛДГ – повышение. КФК – повышение. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка, больше в нижних отделах. Эхокардиоскопия: зоны акинезии и/или гипокинезии. 6. Консультация хирурга: имеет место варикозное расширение вен нижних конечностей. Данных за тромбофлебит нет. 7. Стол № 10. Режим – строгий постельный. Нейролептаналгезия. Временная электростимуляция. Тромболитическая терапия. Антикоагулянтная терапия. Нитраты. Мочегонные. Инфузионная терапия. Вазопрессоры. Гормоны. ЗАДАНИЕ № 22 Больной С., 56 лет. Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с. иррадиацией в эпигастральную область и межлопаточное пространство, резкую слабость. Считает себя больным в течение 20 часов, когда появилась описанная выше симптоматика. После введения анальгина (50% – 2,0 мл) и но- шпы (2,0 мл) состояние не улучшилось. Боль постепенно нарастала, появилась рвота, не приносящая облегчения. Доставлен в стационар. В анамнезе больной отмечает высокие цифры артериального давления, лечения по этому поводу практически не получал. Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы блед- ные, холодный пот. Температура тела - 37,8 °С. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. Топы сердца глухие. ЧСС – 118 /мин. Ритм правильный. АД – 75/50 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии. Наблюдалась олигурия. Диастолическое давление в легочной артерии снижено. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Болевой. Шока. Резорбционно-некротический. 2. Инфаркт миокарда. Острый панкреатит. Расслаивающая аневризма аорты. 3. ИБС: острый инфаркт миокарда, истинный кардиогенный шок. 4 .Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Амилаза, диастаза мочи и крови. УЗИ поджелудочной железы. Эхо кардиография. ЭКГ. Исследование ферментов АЛТ, ЛСТ, ЛДГ, КФК. Рентгенография органов грудной клетки. Консультация хирурга. 5. Общий анализ крови – лейкоцитоз (может быть сдвиг лейкоформулы влево). Общий анализ мочи без патологии. Амилаза и диатаза мочи и крови норма. УЗИ поджелудочной железы – норма. Исследование ферментов: ACT, АЛТ, КФК, ЛТГ – повышение. Рентгенография органов грудной клетки – норма. Эхокардиоскопия – зоны акинезии и/или гипокинезии. 6. Хирург – данных за острую хирургическую патологию нет. 7. Режим – строгий постельный. Диета – стол № 10. Тромболитическая терапия. Антикоагулянтная терапия. Нитраты. Вазопрессоры. Низкомолекулярные декстраны. Вспомогательное кровообращение, гормоны. ЗАДАНИЕ № 23 Больной Р., 49 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области сжимающего характера, иррадиирующие в межлопаточное пространство и левую руку, небольшую головную боль. Боли возникли 5 часов назад, когда при подъеме тяжести ощутил боль в прекардиальной области с иррадиацией в межлопаточное пространство, боли постепенно нарастали. Внутримышечное введение анальгина не купировало боли. Доставлен в клинику. Общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. I тон ослаблен. ЧСС – 96 /мин. Ритм правильный. АД – 160/95 мм. рт. ст. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства). Выпишите 2 рецепта. 1. Болевой. Гипертонический. 2. Инфаркт миокарда. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Грыжа пищеводного отдела диафрагмы. 3. ИБС. Острый инфаркт миокарда. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Ферменты: АЛТ, ACT, КФК, ЛДГ, ЭКГ. Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника. Эхокардиография. Консультация невропатолога. 5.Общий анализ крови: лейкоцитоз (может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Общий анализ мочи – без патологии. АЛТ, ACT, КФК, ЛДГ – повышение. ЭКГ: признаки инфаркта миокарда. Рентгеноскопия органов грудной клетки – без патологии. Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника: без патологии. Эхокардиография – зона гипокинезии и/или акинезии. 6. Консультация невропатолога: неврологически здоров. 7. Диета № 10. Режим – строгий постельный. Тромболитики. Антикоагулянты. Нитраты. ЗАДАНИЕ № 24 Больной С., 35 лет, инженер. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, больше, в положении лежа, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, боли ною- щего характера в области сердца, различной длительности, без иррадиации, иногда уменьшающиеся или купирующиеся при приеме нитроглицерина. Отмечает ноющие боли, тяжесть в правом подреберье, слабость. Считает себя больным около года, когда впервые появились перебои в работе сердца, сердцебиение. За медицинской помощью не обращался. Последние 6 месяцев беспокоит одышка при быстрой ходьбе, стали возникать боли ноющего характера в области сердца. Значительное ухудшение состояния около месяца, когда без видимых причин усилилась одышка, появились боли в области правого подреберья. Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные. Вредных привычек не имеет. Служил в армии, уволился в срок. Отец больного страдал заболеванием сердца, умер в возрасте 32 лет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Голени пастозны. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, подвижность грудной клетки ограничена. ЧДД – 20 /мин. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах обоих легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены: вправо на 1,5см от правой парастернальной линии, влево – до передней подмышечной линии по V межреберью. Верхушечный толчок ослаблен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке проводится в подмышечную область, также четко выслушивается систолический шум у мечевидного отростка грудины. ЧСС – 96 /мин, экстросистолия – 6–10 /мин. АД – 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету,медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства). Выпишите 2 рецепта. 1. Синдром недостаточности кровообращения. Аритмический синдром. Кардиомегалия. Кардиалгический синдром. Синдром клапанного поражения. 2. Дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Пороки. Миокардит. 3. Дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Желудочковая экстрасистолия. НIIА. 4. Общий анализ крови. СРБ, серомукоид. Общий холестерин. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. Эхокардиография. ФКГ. Общий анализ мочи. Кровь на RW. Глюкоза крови. Кал на яйца гельминтов. 5. Общий анализ крови – патологических изменений нет. СРБ, серомукоид – норма. Общий холестерин – норма. Рентгенография органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в нижних отделах обоих легких, умеренное расширение корней легких. Сердце значительно расширено в поперечнике, сердечная талия сглажена. ЭКГ: признаки гипертрофии обоих желудочков, гипокинезия задней стенки левого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки вовремя систолы. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, патологический III тон, систолический высокочастотный шум на верхушке и у мечевидного отростка грудины. 6. Режим палатный. Диета № 10. Сердечные гликозиды. Диуретики. Периферические вазодилататоры Препараты калия. Антиаритмические препараты. ЗАДАНИЕ № 25 Больная С., 58 лет, пенсионерка. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои и работе сердца, сухой кашель, преимущественно по ночам, быструю утомляемость. Одышка при физической нагрузке, сухой кашель беспокоит около 2 лет. За медицинской помощью не обращалась. Принимала таблетки теофедрина, после которых несколько улучшалось самочувствие. Последнее ухудшение состояния наступило две недели назад после перенесенного гриппа. Усилилась одышка. Кашель стал носить приступообразный характер, преимущественно по ночам, усиливался в положении лежа, иногда переходя в приступы удушья, которые уменьшались в положении сидя. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Голени пастозны. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, подвижность грудной клетки ограничена. ЧДД – 20 /мин. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижне-боковых отделах обоих легких влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см по 5 межреберью. Тоны сердца приглушены, отмечается меняющаяся звучность I тона, акцент II тона на легочной артерии, сердечная деятельность аритмичная. ЧСС – 98 /мин. Пульс неритмичный, различного наполнения, 82 /мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по имеющимся синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Опишите изменения ЭКГ. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного препарата). Выпишите 2 рецепта. 1.Синдром недостаточности кровообращения. Аритмический синдром. Синдром дыхательной недостаточности. Астматический синдром. 2. ИБС. Хронический бронхит. 3. ИБС: Мерцательная аритмия тахисистолическая форма, НIIА. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на RW. Глюкоза крови. Кал на яйца гельминтов. Воспалительные пробы (СРБ, серомукоид). ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Определение функции внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови – патологических изменений нет СРБ, серомукоид – норма. ЭКГ: отсутствие зубца Р во всех отведениях, наличие на протяжении сердечного цикла волн, различный интервал R-R, наличие неизмененных комплексов ORS.. Рентгенография органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, в нижних отделах обоих легких, умеренное расширение сердца за счет левого желудочка. Спирография: уменьшение ЖЕЛ, ФОЕ, и ОО существенно не изменяются. 6. Режим палатный. Диета № 10. Сердечные гликозиды. Диуретики, препараты калия, препараты улучшающие метаболизм миокарда. ЗАДАНИЕ № 26 Больной Т., 45 лет. Жалобы на одышку в покое, тяжесть в области правого подреберья, отеки ног, повышенную утомляемость. В детстве перенес полиартрит. В 18-летнем возрасте, впервые выявлен митральный порок сердца. С 25 лет беспокоит одышка при физической нагрузке. Состояние ухудшилось в 38-летнем возрасте, когда появилась мерцательная аритмия, увеличение печени, отеки голеней и стоп. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки ног. В легких жесткое дыхание в нижних отделах влажные, незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий 28 /мин. Сердце значительно расширено во все стороны. Пульсация в эпигастрии, а также по левому краю грудины в третьем-четвертом межреберье. На верхушке сердца определяется усиление I тона, во втором межреберье слева усиление II тона, тон открытия митрального клапана, протодиастолическкй и систолический шумы на верхушке. Слева от грудины у места прикрепления V ребра систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. Пульс 80 /мин, мерцательная аритмия. Дефицит пульса – 10 /мин, артериальное давление 105/80 мм рт. ст. Печень выступает на 8 см, край закругленный, слегка болезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные, инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов). Выпишите два рецепта. 1. Синдром тотальной недостаточности кровообращения. Синдром клапанных поражений. Синдром нарушенного ритма. 2. Ревматизм, н/фаза, миокардитический кардиосклероз, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, относительная недостаточность 3-х створчатого клапана, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, Н II Б ст. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на СРБ. Кровь на серомукоид. Титр противострептококковых антител. Общий белок и белковые фракции. Фибриноген. Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода. ЭКГ. Эхокардиография. ФКГ. 4. Общий анализ крови в норме. Общий анализ мочи в норме или умеренная альбуминурия, единичные лейкоциты, цилиндры в поле зрения. С-реактивный белок в норме. Серомукоид в норме. Титр противострептококковых антител повышен. Общий белок в норме, альбумины в норме или снижены, α-2-глобулины и γ-глобулины повышены. Фибриноген в норме или повышен. Рентгенологическое исследование легких и сердца – расширение корней, усиление легочного рисунка, сердце значительно увеличено за счет правого желудочка, левого и правого предсердий, умеренно выбухает дуга легочной артерии. ЭКГ – мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, признаки перегрузки правых и левых отделов сердца. ФКГ – увеличение амплитуды I тона на верхушке и II тона на легочной артерии. Щелчок открытия митрального клапана. Низкочастотный систолический шум на верхушке, связанный с I тоном и протодиастолический шум на верхушке, не связанный со II тоном. Высокочастотный убывающий систолический шум на трехстворчатом клапане. Эхокардиография – однонаправленное движение створок митрального клапана, турбулентные потоки крови в полости левого предсердия, признаки фиброза или кальциноза передней створки, умеренное расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, значительное расширение полостей правого желудочка и правого предсердия. 5. Режим палатный. Стол № 10 Сердечные гликозиды. Периферические вазодилататоры. Мочегонные. Препараты калия. Метаболиты. |