Задачи. Задание 1
 Скачать 465.41 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 34 Больная Ф., 36 лет. Жалобы на затянувшийся приступ удушья, одышку с затруднением выдоха, мучительный кашель с выделением малого количества стекловидной мокроты, потливость, сердцебиение, слабость. Приступы удушья беспокоят около 3-х лет, возникают преимущественно дома, по ночам. Перед приступами наблюдается обильное выделение жидкого водянистого секрета из носовых ходов, першение в горле. Для облегчения состояния больная применяет «Астмопент» в ингаляциях. За последний год трижды лечилась стационарно. Наблюдался хороший эффект от применения интала. В межприступный период чувствует себя удовлетворительно, кашля и одышки нет. Последнее обострение связывает с проведением генеральной уборки в квартире; применение «Астмопена» для купирования приступа удушья не помогло. Из анамнеза жизни выяснено, что дважды наблюдался отек Квинке на прием таблетированных антибиотиков. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Лицо несколько одутловатое, бледное, потное, выражает чувство страха. Положение вынужденное – сидя на стуле с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса. Слышны дистанционные хрипы. ЧД – 46 /мин. Перкуторно – звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, масса сухих хрипов различного тембра. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 92 /мин. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,8х10 12 , Нв – 130 г/л, Ц/п – 0,9, лейк. – 6,4х10 9 , э. – 8, п. – 4, сегм. – 50, лимф. – 36, мон. – 2, СОЭ – 12 мм/час. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения (лечение плановое и купирование приступа). Выпишите 2 рецепта. 1. Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма. Эндогенная бронхиальная астма. 3. Экзогенная (атопическая) бронхиальная aстма, средней степени тяжести, стадия обострения. 4. Общий анализ мокроты. СРБ, серомукоид. Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Флюорография грудной клетки. Спирография при затухающем обострении. ЭКГ. Консультация ЛОР-врача. 5. В общем анализе мокроты: слизистый характер, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. Серомукоид, СРБ не повышены. Высокое содержание в сыворотке крови иммуноглобулина Е. На флюорограмме грудной клетки в момент приступа – симптомы острой эмфиземы. ЭКГ – синусовая тахикардия в момент приступа, возможны диффузные мышечные изменения. Спирография: в фазе затихающего обострения нерезко выраженное снижение скоростных показателей. В фазе ремиссии – норма. 6. Заключение ЛОР-врача: вазомоторный ринит. 7. Диета № 15. Режим палатный. Купирование приступа: симпатомиметики, бронхолитики. Плановая терапия: стабилизаторы тучных клеток, бронхолитики, антигистаминные препараты. В фазе ремиссии – элиминационная терапия. ЗАДАНИЕ № 35 Больной, 64 года, пенсионер. Жалобы на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, надсадный кашель с выделением малого количества слизистой мокроты, иногда с про- жилками крови. Выяснено, что в течение многих лет отмечался небольшой кашель с мокротой по утрам. Последние полгода он стал беспокоить и по ночам, приобрел надсадный характер, появилось кровохарканье. Одышка возникла за месяц до госпитализации. Курит около 40 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,4 °С, повышенного питания. В правой надключичной области пальпируется плотный; безболезненный лимфоузел диаметром около 2 см. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкутерно определяется тупость ниже III ребра в правой половине грудной клетки. Там же дыхательные шумы не выслушиваются. Слева легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Общий анализ крови: эр. – 4,1х10 12 , гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,94; лейк. – 6,0х10 9 , э. – 1, п. – 4, сегм. – 60, лимф. – 30, мон. – 5, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: справа III ребра определяется гомогенное затемнение с четкой верхней границей. Слева – повышение проз- рачности легочного фона и деформация легочного рисунка внижних отделах. Срединная тень смещена влево. Выделите ведущие синдромы. Укажете дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. 1. Синдром выпота в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром лимфоаденопатии. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Туберкулез легких, правосторонний туберкулезный выпотной плеврит. Рак правого легкого, правосторонний раковый плеврит. 3. Рак правого легкого, правосторонний выпотной раковый плеврит. Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких, перибронхитический пневмосклероз, ДН I степени. 4. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на БК. Анализ мокроты на атипические клетки. Реакция Манту. Бронхоскопия. Диагностическая плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости, в том числе на атипические клетки. Повторная рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции после эвакуации плевральной жидкости. При необходимости томография правого легкого. 5. Анализ мокроты – слизистый характер мокроты. БК (–), небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно обнаружение атипических клеток в мокроте. Реакция Манту отрицательна. Бронхоскопия – экзофитно растущий центральный рак или значительное сужение бронха муфтообрааной опухолью при эндобронхиальном росте. Плевральная пункция – геморрагический экссудат, возможно обнаружение атипических клеток. Повторная рентгенография грудной клетки – симптомы центрального или периферического рака легкого. Томография – подтверждение данных рентгенографии о наличии опухолевого процесса в правом легком. 6. Консультация онколога – в зависимости от стадии опухолевого процесса решение о возможности оперативного лечения. 7. Режим – палатный. Диета – № 15. Оперативное лечение на основании консультации онколога. Консервативное лечение при невозможности радикальной операции. Химиотерапия. Лучевая терапия. Симптоматические средства: бронхолитики, отхаркивающие. |