Задачи. Задание 1
 Скачать 465.41 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 7 Больная Л., 55 лет, поступила в клинику для уточнения генеза артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость, ухудшение зрения, похудание. Повышение артериального давления было выявлено 15 лет назад во время профилактического осмотра, В течение последних 5 лет АД стабильно повышено до 200/110–220/120 мм рт. ст. Несколько раз были гипертонические кризы с повышением систолического АД более 300 мм рт. ст., проявлявшиеся сильными головными болями, сердцебиением, ознобом, чувством ползания «мурашек», одышкой, сопровождавшиеся чувством страха смерти, продолжительностью до 1,5 часа. Медикаментозная терапия была практически неэффективной. За последний год похудела на 5кг. В течение последних недель перед госпитализацией – резкое ухудшение, зрения. Росла и развивалась нормально. В возрасте 20 лет перенесла острый пиелонефрит. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение, подкожного, жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии. I топ не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс – 110 /мин. АД – 200/110 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Общий анализ крови и мочи без изменений. На ЭКГ – синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Укажите ожидаемые результаты исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (основные группы лекарственных средств, используемых для лечения данного заболевания). Выпишите 2 рецепта. 1. Синдром артериальной гипертензии. 2. Эссенциальная артериальная гипертензия. Почечные гипертензии. Эндокринные гипертензии. 3. 3. Гипертоническая болезнь, III стадия, медленно прогрессирующее течение, тяжелая степень тяжести? Феохромоцитома? 4. Повторные общие анализы мочи. Глюкоза крови. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Мочевина крови. Креатинин крови. Холестерин, триглицериды. K, Na плазмы. Общий белок и белковые фракции. Обзорная и экскреторная урография. ФГ органов грудной клетки. Осмотр глазного дна. Определение суточной экскреции катехоламинов с мочой. Гистаминовый тест. Пневмосупраренография. Сцинтиграфия надпочечников. 5. В общем анализе мочи умеренная протеинурия, может быть микрогематурия при III стадии гипертонической болезни. При гипертонической болезни нормогликемия, в случае феохромоцитомы может отмечаться гипергликемия. Анализ мочи по Нечипоренко – цилиндрурия, может отмечаться увеличение количества эритроцитов при III стадии ГБ. Анализ мочи по Зимницкому без изменений. Мочевина крови в пределах крови. Креатинин крови в пределах крови. Холестерин, триглицериды в пределах нормы. K, Na плазмы в пределах нормы. Общий белок и белковые фракции в пределах нормы. Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет. На ФГ органов грудной клетки – увеличение левого желудочка сердца. При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки. Увеличение суточной экскреции катехоламинов с мочой при феохромоцитоме. Положительный гистаминовый тест при феохромоцитоме. Усиленное накопление радиоизотопного препарата при феохромоцитоме. 6. Режим свободный. Диета № 7. Антиадренергические средства. Вазодилататоры. Диуретики. Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы. Антагонисты серотонина. При подтверждении феохромоцитомы показано оперативное лечение. ЗАДАНИЕ № 8 Больная Н., 21 год. Жалобы на приступы внезапного сильного сердцебиения, которое начинается с ощущения толчка в области сердца и воспринимается больной как «трепетание» в области сердца, сопровождается общей слабостью, тошнотой, шумом в ушах и головокружением. Приступы также внезапно прекращаются, после чего выделяется до 1,5–2 л светлой мочи. Больна около недели. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Месячные регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней, не обильные. Вредные привычки отрицает. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Яремные вены набухшие, ундулируют синхронно пульсу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный маятникообразный. ЧСС – 180 /мин, пульс на лучевой артерии малый, мягкий, ритмичный, трудно поддается счету. АД-80/20 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, Щитовидная железа не увеличена. ЭКГ в приемном отделении: ЧСС – 180 /мин. Зубцы «Р» положительные перед комплексом QRS, QRS не изменен. Выделите ведущие синдромы (синдром). Сформулируйте предварительный диагноз.Укажите заболевания, которые могут быть причиной описанного приступа.4.Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средства) и другие методы лечения. Выписать 2 рецепта. 1. Аритмический синдром. Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. 2. Нейроциркуляторная дистония. WPK-синдром. Миокардит. CLC синдром. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на «ревмопробы» ЭКГ после купирования приступа. ВЭМ проба. Консультация гинеколога. Консультация невропатолога. 5. Анализ крови общий без патологических изменений. Анализ мочи общий без патологических изменений. Нормальные показатели «ревмопроб». ВЭМ проба без патологических изменений. ЭКГ после купирования приступа – вполне вероятно наличие патологии проводящей системы, например, WPW синдрома. 6. Консультация гинеколога – здорова. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии. 7. Постельный режим. Проведение вагусных проб (проба Ашнера, проба Вальсальвы, массаж зоны каротидного синуса). Антиаритмические препараты из группы мембраностабилизирующих, существенно не снижающих АД (этацизин, этмозин). ЗАДАНИЕ № 9 Больной С., 51 год. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание, снижение, аппетита. Отмечает плохое самочувствие в течение 2 месяцев. Последние 2–3 недели состояние усугубилось появлением одышки при незначительной физической нагрузке. За последний месяц больной потерял в весе 7 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, положение тела активное, сознание ясное, кожные покровы бледные, имеют светлокофейный оттенок, акроцианоз, кожа влажная. На внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Над легкими перкуторно легочный звук, границы в пределах нормы, дыхание везикулярное. Отмечается пульсация сонных и подключичных артерий, прекардиальная область не из- менена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограниченный. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5см кнаружи от срединно- ключичной линии, верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины. I тон на верхушке сердца, второй тон на аорте раслаблены. На уровне 3–4 ребра у левого края грудины выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся во второе межреберье справа. Сердечный ритм неправильный, единичные экстрасистолы, ЧСС – 140, пульс – 140/мин, АД – 160/40 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, закругленный, умеренно болезненный, размеры по Курлову – 9.–11–14 см. Селезенка выступает на 2см из подреберья. Общий анализ крови: эр. – 2,8xl0 12 /л, Нв – 74 г/л, ЦП – 0,79, тромбоц. – 187,3х10 9 л, лейкоц – 10,8х10 9 , п. – 8, э. – 1, сегм. – 50, лимф. – 30, мон. –11. Общий анализ мочи – прозрачная, светло- желтая, уд. вес – 1,014, белок – 0,09 г/л, эритр. – 10–12 в поле зрения, лейк. – 6–8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. На ЭКГ – синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, признаки дистрофии миокарда. Выделите и раскройте основные клинические синдромы. Укажите предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать указанную патологию. Составьте план обследования с указанием основных параклинических исследований. Какие результаты вы ожидаете от данных лабораторного исследования Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных Групп лекарственных препаратов. Выпишите 2 рецепта. 1. Лихорадка. Интоксикация: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол. Васкулит: петехиальные высыпания, узелки Ослера. Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Гепатоспленомегалия. Синдром недостаточности аортального клапана: пляска каротид и подключичных артерий, бледность кожных покровов, высокое пульсовое давление, соответствующая аускультативная симптоматика. Воспалительные лабораторные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. Нефрит: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. 2. Бактериальный эндокардит, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения I. 3. Ревматизм. 4. Сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции. Титр стрептококковых антител. Посев крови на гемокультуру. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография грудной клетки, боковые проекции сердца с контрастированием пищевода. 5. Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Гипер-α-2-глобулинемия. Высокий С-реактивный белок. Посев на гемокультуру дал рост. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства. Антикоагулянты. Сердечные гликозиды. ЗАДАНИЕ № 10 Больной С., 46 лет. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что больной в течение 10 лет страдает ревматизмом, сочетанным митральным пороком с преобладанием недостаточности. Последняя атака 1,5 года назад. Отмечает плохое самочувствие в течение последних 2 месяцев. 2–3 недели назад состояние усугубилось появлением отеков на голенях к вечеру, одышки при незначительной физической нагрузке. За последний месяц больной потерял в весе 7 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, положение тела активное, акроцианоз, кожа сухая, шелушится, на внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Над легкими перкуторно легочный звук, границы в пределах нормы, дыхание везикулярное, в нижних отделах – ослабленное. Отмечается пульсация сонных и подключичных артерий, прекардиальная область не изменена, верхушечный толчок в 5 межреберии не разлитой. Границы относительной сердечной тупости: левая – 1 см кнаружи от срединно- ключичной линии, верхняя – край 3 ребра, правая – 0,5см от правого края грудины. I тон ослаблен. На верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в подмышечную область, на аорте – протодиастолический шум, проводящийся в точку Боткина. Сердечный ритм неправильный, единичная экстрасистолия, ЧСС – 120/мин, пульс – 120/мин., АД – 160/50 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, закругленный, умеренно болезненный, размеры по Курлову – 9–11–14 см, селезенка по Курлову 8х10 см. Голени отечны. Выделите и раскройте основные клинические синдромы. Укажите ваш предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать указанную патологию? Составьте план обследования с указанием основных параклинических исследований. Какие результаты вы ожидаете от данных лабораторного исследования? Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов. Выпишите 2 рецепта. 1. Интоксикация (лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол). Васкулит (петехиальные высыпания, узелки Ослера). Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, отеки голеней, гепатомегалия). Гепато-лиенальный синдром. Кардит (ноющие боли в области сердца постоянного характера без иррадиации, перебои в работе сердца, тахикардия). Синдром недостаточности аортального клапана (пляска каротид и подключичных артерий, высокое пульсовое давление, на аорте – протодиастолический шум). Синдром митрального порока – систолический шум на верхушке. 2. Подострый септический эндокардит. Комбинированный порок сердца – сочетанный митральный с преобладанием недостаточности, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения IIА–IIБ ст. 3. Ревматизм. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Сиаловые кислоты. Серомукоид. С-реактивный белок. Фибриноген. Общий белок и белковые фракции. Титр стрептококковых антител. Посев крови на гемокультуру. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография грудной клетки, косые проекции сердца с контрастированием пищевода. 5. Нормохромная анемия. Лейкоцитоз со значительным сдвигом влево. Лимфо- и моноцитоз. Значительное ускорение СОЭ. Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Гипер-α-2-глобулинемия. Высокий С-реактивный белок. Микрогематурия. Протеинурия. Посев на гемокультуру дал рост. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики широкого спектра действия. Нестероидные противовоспалительные средства. Антикоагулянты. Сердечные гликозиды. Диуретики. ЗАДАНИЕ № 11 Больной С., 56 лет. Жалобы на внезапные приступы потери сознания, которое начинаются с головокружения, «темных» кругов перед глазами. Co слов жены: потеря сознания длится около 20–30 се- кунд, сопровождается судорожными подергиваниями конечностей, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Приступ внезапно прекращается и больной не помнит, что с ним было. 9 месяцев назад перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. Приступы потери сознания появились 2 дня назад. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс – 42 /мин. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки не определяются. На ЭКГ, снятой в приемном отделении, – синусовая брадикардия, ЧСС – 40 /мин. Рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка. Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств), физиолечение и др. методы лечения. 1. Синкопальный синдром. 2. ИБС: синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Эпилепсия. 3. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Крови на трансаминазы. ЭКГ с медикаментозной пробой (атропин). ЭЭГ. Консультация психиатра. 5.Анализ крови без патологии. Анализ мочи без патологии. Нормальный уровень трансаминаз крови. ЭКГ после приема атропина – незначительное учащение ЧСС. ЭЭГ – без патологических изменений. 6. Консультация психиатра – психический статус без патологии. 7. Постельный режим. Диета – стол № 10. Симпатомиметики. Метаболиты. Имплантация искусственного водителя ритма. ЗАДАНИЕ № 12 Больной С., 47 лет, инженер. Жалобы на чувство стеснения в груди, давящие боли за грудиной, которые сопровождались чувством страха, во время выполнения физической нагрузки. В покое вышеупомянутые симптомы исчезли спустя 5–7 мин. Однако при возобновлении нагрузки они появились вновь. При расспросе по органам и системам удалось выяснить, что последние полгода отмечает кратковременные колющие боли под левой лопаткой, при резких наклонах и поворотах туловища. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс 76 /мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация паравертебральных точек безболезненная. Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим син- дромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. 1. Болевой синдром. 2. ИБС. Шейно-грудной остеохондроз. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. ИБС: впервые возникшая стенокардия. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на трансаминазы. ЭКГ в динамике. Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника. Консультация невропатолога. 5. Анализ крови общий – норма. Анализ мочи общий – норма. Уровень трансаминаз – норма. ЭКГ – во время приступа изменение ишемического типа (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST). Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника – без патологических изменений. 6. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии. 7. Диета № 10. Щадящие физические нагрузки. Нитраты. Антагонисты кальция. -блокаторы. Антикоагулянты. Метаболиты. |